What is our method of functional diagnostics of the kidneys and what does it allow
- Authors: Zimnitsky S.S.
- Issue: Vol 18, No 1 (1922)
- Pages: 54-62
- Section: Articles
- Submitted: 05.09.2021
- Accepted: 05.09.2021
- Published: 20.09.2021
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/79613
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj79613
- ID: 79613
Cite item
Full Text
Abstract
After I proposed a simple clinical method for determining the functional ability of the kidneys, I was repeatedly asked the question - how to reconcile the data I obtained with the pathological and anatomical data, or how to build a bridge between them and, say, the classification of Vоlhard and Fаhr? !
Keywords
Full Text
После того, как мною был предложен простой клинический метод определения функциональной способности почек, мне неоднократно задавали вопрос,—как согласовать добытые мною данные с патолого-анатомическими, или как перекинуть мостик между ними и, положим, классификацией Vоlhаrd’a и Fаhr’а?!
На это я прежде всего укажу, что я не ограничиваюсь односторонним изучением состояния почек, меня мало интересует в клинике патолого-анатомический субстрат, так как я стремлюсь изучить больной орган не в состоянии покоя, а в его движении, в его живой работе, в его функциях. Совершенно прав Richter (Новейшие успехи диагностики болезней почек. Современная Клиника, говоря: „Высшей целью диагностики должна служить выработка метода для определения достаточной или недостаточной работы данного органа, для установления меры и величины его работы и с другой стороны—для проверки того, настолько функциональная работа органа отвечает потребностям организма. Не будем забывать, что анатомическое заболевание и функциональное расстройство суть понятия, отнюдь необязательно совпадающие друг с другом, что они не всегда идут параллельно, что функциональная диагностика не может идти по анатомической колее, а должна создавать себе новые пути, новые способы“.
В этих многознаменательных словах начертан ответ на искушающие вопросы тем кто не хочет или не может отрешиться от патолого-анатомических корреляций.
Теперь разберем, что же требуется от функционального метода, претендующего на право самостоятельности в деле решения вопроса о функциональном состоянии почек. Из области патологической физиологии почек известно, что воспалительные процессы (нефриты) вызывают рад нарушений в функциях органа. Что же надо изучить для суждения о состоянии функции почек?
1) Общую выделительную их способность.
2) Разводящую и концентрирующую способность почек (Ver- . dünnungs-und Konzentrationsfähigkeit)'.
3) Состояние выделительной работы их (раздражимость, норма, угнетение—Erregbarkeit, Uebererregbarkeit, Ueberepfindlichkeit, Torpor).
- Характер выделительной работы (васкулярная или канальцевая гипостенурии и т. д.).
- Степень приспособляемости в работе к обычным или исключительным запросам (Akkomodationsbreite).
Из этих заданий видно, что от методики требуется ответ на целый ряд запросов К решению их можно было-бы подойти путем отдельных опытов, но биологический исчерпывающий метод, могущий претендовать на жизненность, должен заключать в себе сразу ответы на все запросы Только одновременное разрешение этих вопросов имеет ценность для уяснения характера, свойств и качеств работы почек. Отдельные же опыты, давая ответы на отдельные запросы, будучи поставлены разновременно, не охватывают цельной т. е. общей, содружественной работы сосудистого и канальцевого аппарата почек н потому не дают точного представления о ходе общей работы. Поэтому они и неприемлемы. Кроме того сама болезнь не есть нечто иммобильное, почему и опыты (с водой, концентрацией, солью и др.), требующие для своего производства времени, не могут дать общего ответа на запросы, а только частные, и то для различных дней наблюдения. На основании же разновременно добытых данных трудно составить и обобщение, и характеристику функций органа. Поэтому мы пошли новой дорогой: мы решили изучать работу почек при обычной больничной или домашней обстановке, поставив больного в условия, как качественно, так и количественно однообразной диэты (еды и питья). Нам оставалось только расчленить 24-часовую работу на периоды (день и ночь), отличные по запросам на работу, и дальше разбить и эти периоды на более мелкие для изучения характера отделения мочи в ответ на различные раздражители (чай, обед и т. д.).
Мы изучали отделение мочи по часам:
днем—с 6 до 9 час. утра, 9—12, 12—3, 3—6 ч. веч.,
ночью-с 6 „ 9 „ вечера, 9—12, 12—3, 3—6 ч. утра.
Определялось количество мочи в каждой порции, уд. вес ее, %-ое и абсолютное хлоридовыделение, общий (ОД), дневной (ДД) и ночной (НД) диурез. Данные эти схематически заносятся в таблички.
Для простоты и наглядности я позволю привести ряд случаев, где на примерах можно убедиться в несложности нашей методики и оценить ее качества.
День Кот. мочи | Уд. вес | ДД | НД ОД | %-ое | абсол. | л. хлорид. |
6—9 260 к. с. 9—12 135 12—3 230 3—6 155 Ночь 6-9 600 9-12 430 12—3- 240 3-6 600 | 1.012 1.020 1.016 І.015 1.004 1.007 1.006 1.007 | 760 | 1870 2650 =132% | 1.32 1.52 0.84 0.92 0.32 0.52 0.4 0,6 | 8.97 8.602 |
|
|
|
|
|
| 17.572 |
|
Таблица эта указывает, что ОД у больного повышен,—он равняется 132% (ответ на 1-й вопрос).
Колебания уд. веса (1.004—1.020) указывают, что почки обладают хорошей разводящей и концентрирующей способность (ответ на 2-ой вопрос).
ОД равный 132%, свидетельствует о повышенной выделительной функции почек, следовательно, они находятся в состоянии раздражения, но превалирование ночной работы (НД—1870) над дневной (ДД—760) говорят, что почки не в состоянии справиться днем с запросами на работу и, утомляясь, переносят свою массовую работу на ночь, на время покоя. Т. о. в работе почек наряду с явлениями раздражения сказывается и утомляемость (ответ на 3-й вопрос).
Вглядываясь в работу почек, мы замечаем, что имеются колебания уд. веса и %-то выделения хлоридов, так что о фиксации их не может быть и речи; нет, далее, и намека на гипостенурию, —-нет изменений в характере выделения плотных веществ (ответ на 4-й вопрос); эти же качества выделения свидетельствуют, что приспособляемость (Akkomodationsbreite) почек не изменена (ответ на 5-ый вопрос).
Резюмируя все эти данные, мы видим, что пострадал лишь сосудистый аппарат почек, что канальцевая деятельность не нарушена, что самое нарушение функций невелико, поэтому, констатируя здесь nephritis vascularis, мы считаем случай этот легким и прогноз благоприятным.
- Возьмем другой случай нефрита.
День | Колич. мочи | Уд. вес | ДД | НД | ОД | %-ое | абсол. кол. хлорид |
6—9 | 480 | 1.007 | 1900 | 2160 | 4060 | 0.5 | 2.4 |
9-12 | 520 | 1.009 |
|
| =208% | 0.5 | 2.6 |
12-3 | 520 | 1.009 |
|
|
| 0.5 | 2.6 |
3-6 | 380 | 1.010 |
|
|
| 0.48 | 1.82 |
|
|
|
|
|
|
| 9.42 |
Ночь |
|
|
|
|
|
|
|
6-9 | 520 | 1.006 |
|
|
| 0.46 | 2.39 |
9-12 | 520 | 1.007 |
|
|
| 0.54 | 2.8 |
12-3 | 680 | 1.009 |
|
|
| 0.37 | 2.43 |
3-6 | 440 | 1.007 |
|
|
| 0.56 | 2.46 |
|
|
|
|
|
|
| 10,08 |
|
|
|
|
|
|
| 19,50 |
Здесь тоже мы видим повышенную выделительную функцию почек: ОД равен 208% (ответ на 1-ый вопрос).
Но у почек утеряна, как видно из таблички, способность к концентрации: уд. вес фиксирован (ответ на 2-ой вопрос).
Общая работа почек указывает на повышенную раздражимость, приближение же НД к ДД (дневная работа нормальной почки равняется 2/3—3/4 общей работы в сутки) свидетельствует о начале утомляемости почек (ответ на 3-й вопрос).
Касаясь характера выделения, надо отметить фиксацию уд. веса и %-го хлоридовыделения, при хорошем их суточном выделении, которое идет пут м диуреза: дело идет, значит, о васкулярной гипостенурии (ответ на 4-ый вопрос).
Вглядываясь в выделение мочи по периодам, мы видим монотонность и однообразие в выделении воды и хлоридов, при явлении фиксации уд. веса,-значит, почки в силу болезненного процесса потеряли свою приспособляемость, Akkomodationsbreite их ограничена.
Итак в данном случае нефрита дело идет о раздражимости сосудистого аппарата почек с явлениями сказывающегося утомления. Почки потеряли способность к концентрации, работают монотонно, хлоридовыделение в общем идет хорошо при явлении сосудистой гипостенурии: налицо тоже nephritis vascularis, но сильнее выраженный, чем в первом случае.
- Позволю себе привести еще один протокол из наблюдения над нефритиком.
День | Колич. мочи | Уд. вес | ДД | нд | од | %-ое и абсол. кол. хлорид. |
6-9 | 120 | 1.015 | 490 | 750 | 1240 | 0.24 |
9-12 | 150 | 1.013 |
|
| 62%, | 0,3. 1.225. |
12-3 | 135 | 1.015 |
|
|
| 0,24 |
3-6 | 85 | 1.016 |
|
|
| 0,22 |
4. Еще случай хронического дитеретинального нефрита.
6-9 6—12 12-3 3-6 | 180 190 180 200 | 1.015 1.013 1.014 1.014 | 0.24 0.2 0.26 0.2 | 1,6875 |
|
|
|
| 2.9125 |
Здесь мы видим пониженный до 62% ОД (ответ на 1-ый вопрос), потерю разводящей и концентрирующей способности почек, па что указывает резкая фиксация уд. веса и хлоридов (ответ па 2-ой вопрос). Работа почек явно угнетена (ответ на 3-ий вопрос). Имеется гнпостенурия канальцевого типа (ответ на 4-й вопрос). Почки потеряли приспособляемость и работают монотонно и однообразно (ответ на 5-ый вопрос). Т. о. здесь имеется глпгуло-тубу тарный нефрит,—страдает функция и сосудистого, и тальцсвото аппарата почек. По старой классификации случай этот должен трактоваться, на основании клинических данных, как хроническпй паренхиматозный нефрит.
5. Больной катарральной желтухой в стадии выздоровления.
День- Колич. мочи . | Уд. вес | ДД | НД ОД | %-ое | и абсол. кол. хлорид» |
6-9 420 9- 12 240 12-3 440 3-6 260 Ночь 6-9 165 9-12 320 12-3 440 3-6 430 | 1.013 1.016 1.015 1.012 1.016 1012 1.012 1.013 | 1360 | 1355 2715 118% | 0,96 1,2 0,68 1,2 1.2 1.4 1,2 0.86 | 13,736. 14,766 |
Здесь имеется | полиурия | (ОД-118%), т | 28.502. е. выделительная |
функция почек повышена (ответ на 1-ый вопрос). Почки потеряли разводящую и концентрирующую способность (ответ на 2-ой вопрос). ДД равен НД, т. е. наряду с раздражением идет и угнетение выделительной функции почек: почки до известной степени утомлены (ответ на 3-й вопрос). Отмечается васкулярная гипостенурия, при наличии хорошей работы канальцев (ответ на 4-ый вопрос). Работа почек начинает принимать монотонный характер; хотя еще заметна некоторая их приспособляемость, по размах этой приспособляемости уже значительно ограничен, что и сказалось в появлении отеков и других явлений, заставивших больного лечь в клинику (ответ на 5ый вопрос).
Т. о. дело здесь идет о явно выраженном сосудистом поражении почечного аппарата при сохраненной хорошей деятельности канальцев,—имеется на лицо хронический васкулярной нефрит.
Вы видите, как наш способ отвечает на требования, которые могут быть предъявлены к функциональной диагностике почек. Теперь мы посмотрим, что даст он при изучении функции почек при других патологических состояниях, кроме нефритов.
- Больной с сахарным мочеизнурением.
День | Колич. мочи | Уд. вес ДД | нд | од | %-ое | и абсол. кол. хлорид. |
6-9 | 85 | 1.035 1615 | 1530 | 3145 | 0,70 |
|
1-12 | 340 | 1,036 |
| 157,2% | 0,48 |
|
12—3 | 570 | 1,044 |
|
| 0.72 |
|
3-6 | 620 | 1.032 |
|
| 0,78 | 10,82 |
6-9 – 1-12 12—3 3-6 | 310 410 660 150 | 1,036 1,036 .1,035 1,033 | 0,62 0,70 0,70 1,40 | 13,00 |
|
|
|
| 23,82 |
Ясно, что общая работа почек здесь повышена: ОД равняется 157,2% (ответ на 1-ый вопрос). Концентрация мочи не оставляет желать лучшего, колебания уд. веса значительны: 1,033—1,044 (ответ на 2-ой вопрос). Почки работают напряженно и днем, и ночью, причем ОД очень немногим больше НД (ответ на 3 ин вопрос). О гипостенурии не может быть и речи. Приспособляемость почек сохранена (ответы па 4-й и 5-ый вопросы)
Т. о. мы видим, что здесь идет напряженная очистительная работа как со стороны сосудистого, так и со стороны канальцевого аппарата почек. Этим путем почки справляются с нуждами организма в деле самоочищения, почему у нашего больного пока нет реакции Dегhаrdt’a (см. нашу работу: Некоторые данные криоскопии мочи при сахарном мочеизнурении, Рус. Врач, № 40, 1906 г.).
Я ограничусь приведенными примерами, полагая, что они позволяют понять смысл нашей методики определения функциональной способности почек при различных состояниях организма. А так как по существу она проста, и толкования добытых данных тоже незатруднительны, то она может быть применена в каждом случае, давая ответы на основные задания в зависимости от обстоятельств.
Т. о. наш способ изучения отделительной функции почек позволяет получить наиболее полный, а главное—одновременный ответ на обычные запросы, необходимые для оценки состояния и способности почек в данный момент. Он указывает, какой из отделов почек,—сосудистый, или канальцевая, или оба вместе,—поражены функционально—и только.
Мы далеки от мысли разделяя нефриты клинически, с точки зрения нарушения функции, на сосудистые и канальцевые и признавая смешанные формы (nephritis vascularis, nephritis tubularis, nephritis vasculo-tubularis и tubulo-vascularis), трактовать их с патолого-анатомической точки зрения или даже пытаться проводить какую-либо аналогию между нашими воззрениями па суть дела и классификациями, хотя-бы, напр., Volhаrd’a и Fahr’а,—ведь это был-бы nonsen^, о чем, между прочем, упоминал и Schlayer, так как анатомическое заболевание и функциональное разстройство не суть понятия и факты, обязательно совпадающие друг с другом,, они не всегда идут рука об руку и параллельно, причем обычно функциональные расстройства не укладываются в анатомическую' колею, быть может, только благодаря несовершенству методики патолого-анатомического исследования. Потому и говорить о необходимости „перекинуть мостик“ между функционально-диагностическим методом и патолого-анатомическим субстратом пока нельзя. Сама история учения о нефритах, трактующая о согласовательной клинико-анатомической классификации, показала, что невозможно в мертвые рамки патологической анатомии вставить живые клинические картины: получался полный диссонанс.
Вот поэтому-то мы и не касаемся пока разбора того патологоанатомического материала, который нами собран и изучается. Но мы вперед должны оговориться, что наши клинический убеждения не поколеблются патолого-анатомическими изысканиями. Мы давно уже прониклись сознанием, что functio laesa и substratum morbi—две величины нетождественные и потому несравнимые. Забывание этого п повело к ошибочным клинико-анатомическим корреляциям в учении о нефритах, что сильно затормозило прогресс в этой области, доказательством чего служит вопль неудовлетворенной души клинициста на IV Съезде Российских Терапевтов: „Работать дальше при прежних условиях, при всем убожестве почечной диагностики, лечить больного, не зная, в каком именно положении у него та или другая из важнейших функций почек, не зная, на что еще способна в данном случае почка,—для современного врача становится уже невыносимым“ (Яновский, Труды Съезда, 1913, стр. 171).
В заключение для того, чтобы подчеркнуть, как далеки мы от мысли, характеризуя согласно получаемым данным нашей функциональной диагностики различные формы заболеваний почек, определять с патолого-анатомической точки зрения их особенности, мы, придерживавшиеся прежде классификации Schlayer’a, говорившие о васкулярной и тубулярных нефритах и о комбинациях их, чтобы не вводить, в смущение читателя и слушателя, трактуем теперь просто нефропатиях васкулярного, тубулярного типа и смешанных, так как желаем вообще избежать патолого-анатомических названий, с которыми в уме врача, выросшего и воспитанного в духе патологических корреляций, связываются особые анатомические представления (нефриты, нефрозы, склерозы и т. п.). Тогда, полагаю, каждому будет понятно, почему хронический паренхиматозный нефрит, который нередко, по классификации Vоlhаrda и Fahr’а, является нефрозом, формой не воспалительной, а чисто дегенеративной, мы назовем хронической васкулярной нефропатией: для пас с точки зрения функциональной диагностики неважно, имеется-ли перерождение или воспаление, но важно, чья функция,—сосудов или канальцев,—в данном случае пострадала. Мы далеки от мысли проводить какие-либо анатомические параллели; цель нашей диагностики—определить характер функциональных изменений,—и только; поэтому, чтобы в умах читателя и слушателя не зарождалось никаких сопоставительных клинико-анатомических сравнений, отныне мы будем говорить не о васкулярных, тубулярных нефритах, а о таковых же нефропатиях,—тогда исчезнут и всякие возражения со стороны тех, которые привыкли к точным анатомическим определениям. Повторяю лишь еще раз, что с точки функциональной диагностики изучается характер и объём функциональных расстройств органа, а не определяется характер анатомических изменений, что надо прочно усвоить и не забывать во избежание превратных толкований.
About the authors
S. S. Zimnitsky
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation