Международный симпозиум “Современные взгляды на гипертоническую болезнь”

Аннотация

Директор центра профилактической медицины М3 РФ проф. Р.Г. Оганов (Москва) коснулся эпидемиологических аспектов гипертонической болезни. Среди мужчин и женщин выявлена высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ), причем она растет с возрастом, достигая к 50 годам 20—25%. Длительные проспективные наблюдения показали, что АГ зависит от возраста, массы тела и употребления алкоголя.

Полный текст

Директор центра профилактической медицины М3 РФ проф. Р.Г. Оганов (Москва) коснулся эпидемиологических аспектов гипертонической болезни. Среди мужчин и женщин выявлена высокая распространенность артериальной гипертензии (АГ), причем она растет с возрастом, достигая к 50 годам 20—25%. Длительные проспективные наблюдения показали, что АГ зависит от возраста, массы тела и употребления

алкоголя. Большую долю среди больных АГ составляют лица с мягкой ее формой (диастолическое давление — менее 105 мм Hg). Далеко не все больные АГ достаточно осведомлены о наличии у них заболевания — этим объясняются низкий охват лечением и низкий процент эффективно леченных. В то же время известно, что АГ на 6,1 года сокращает жизнь мужчин в возрасте 40 лет при наличии у них дополнительного фактора риска (курение, дислипидемия, алкоголь). Использование обычных методов обследования (анамнез, клинический осмотр, анализы мочи, радиоизотопная ренография, осмотры окулиста и невропатолога) позволяет выявить симптоматическую, в основном почечную, АГ примерно у /0% гипертоников. Эти цифры слишком малы, чтобы при массовых обследованиях рекомендовать дифференциацию АГ.

I Национальная программа по контролю АГ должна включать:

—обучение медиков методам длительного медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ;

—обучение больных АГ методам измерения АД;

—обучение населения методам первичной профилактики АГ;

—обеспечение гипотензивными лекарствами и аппаратами для измерения АД;

—оценка эффективности программы по данным медицинской документации и выборочных эпидемиологических обследований.

Совершенно по-новому представил ренин- ангиотензивную систему проф. П.В. Лиюв (Маастрихтский акад. мед. центр, Нидерланды). Он Чиметил, что гипертоников нельзя строго делить на больных с высоким или низким содержанием ренина. Например, у детей от родителей с высоким содержанием ренина имеют место низкие его показатели. С целью уточнения положения, действительно ли гипертоникам нужно употреблять меньше соли, автор провел обследование трех групп людей с ГБ. Больным ограничили употребление поваренной соли до 3 г/сут и измеряли у них АД на 7-й день исследования. Оказалось, что кумулятивная потеря соли (Na) была одинаковой во всех группах, но уровни ренина существенно различались: ответ был норморениновым, выявлены больные с извращенным рениновым ответом (теряли больше Na, чем больные 1-й группы) и больные, у которых организм адекватно реагировал на малое поступление NaCl и его потерю. Поведение ренина к 3-му дню низкосолевой диеты может предопределять содержание NaCl к АД к 7-му дню исследования, когда именно к этому сроку ангиотензин-2 (А-2) подавляет дальнейшее выделение ренина. Так возникла гипотеза: рефлекторное подавление ренина А-2, видимо, не имеет отношения к содержанию ренина в плазме. Полагают, что уровень ренина, циркулирующего в плазме, не зависит от уровня А-2. Результаты другого исследования показали, что ангиотензин-1 и А-2 одинаково воздействуют на АД, хотя и предположено, что весь А-1 превращается в А-2. Более того, А-2 способен реактивироваться в А-1, производить А-3 и обусловливать повышение (появление) А-1 не только в плазме, но и в тканях, что, возможно, и отвечает состоянию АГ.

Поражение органов-мишеней при АГ было рассмотренопроф. Ю.Б. Белоусовым (Москва). Среди органов-мишеней, страдающих при АГ в первую очередь, находятся головной мозг, сердце и почки, а также углеводный и липидный метаболизм. Очевидно, что степень повышения АД прямо коррелирует с частотой развития инсультов. Относительный риск возникновения инсульта при диастолическом давлении (ДАД) 85 мм Hg равен 0,7, а при ДАД 105 мм Hg — в 10 раз выше (8,0). Кажется совершенно неожиданным, что частота нарушения мозгового кровообращения гораздо выше у больных с мягкой и умеренной АГ, чем с тяжелой. Полагают, что поражения мозга при АГ можно избежать при двух условиях: адекватном круглосуточном контроле за уровнем АД и предупреждении развития или регрессии уже имеющейся атеросклеротической бляшки или диффузного утолщения стенки сонных артерий. Применение бета-адреноблокаторов, диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ приводит к снижению числа инсультов от 35 до 56%, причем у больных АГ пожилого и старческого возраста, получавших длительное время гипотензивные средства, — на 34±6%, а у лиц молодого возраста — на 43±6%.

В последние годы большое значение в поражении органов мишеней придается суточной вариабельности АД у больных с АГ. Повышение ночного АД является независимым фактором органного поражения. Предутреннее повышение АД, особенно с 6 часов утра до полудня, сочетается с увеличением кардиоваскулярной и цереброваскулярной смертности. Вариабельность АД относят к факторам риска кардиоваскулярных заболеваний. В настоящее время считают, что лишь длительно действующие гипотензивные средства, нормализующие уровень АД более 24 часов, способны ограничить неблагоприятное воздействие вариабельности АД на органы-мишени. Гипотензивные средства должны обладать органопротекторными свойствами и не вызывать нарушение психической и нервной деятельности, благоприятно влиять на метаболический профиль больного, уменьшать риск сердечно-сосудистых поражений, улучшать качество жизни и иметь хорошее соотношение “стоимость/эффективность”.

Проф. В.С. Моисеев (Москва) привлек внимание к таким метаболическим аспектам гипертонической болезни, как гиперинсулинемия, снижение толерантности к глюкозе, сопровождаемое в ряде случаев проявлениями сахарного диабета II типа, расстройство метаболизма липидов в виде повышения содержания в крови ЛНП, понижения содержания ЛВП. Все эти нарушения характерны для так называемого синдрома X — комплекса метаболических расстройств углеводов и жиров, коррекция которых может благоприятно повлиять на течение гипертонии и, возможно, атеросклероза. Развитию гипертонии и указанных сдвигов в большой степени способствует малоподвижный образ жизни с последующим ожирением. Изменение режима, снижение массы тела увеличивают чувствительность тканей к инсулину со снижением уровня холестерина и триглицеридов.

Тема “Почки и АГ” была представлена в докладе проф. Н.А. Мухина (Москва). Наиболее важными представляются следующие этиологические факторы тубуло-интерстициальных повреждений почек, ведущих к развитию АГ: аналгетическая нефропатия, нефропатия воздействия тяжелых металлов (свинец, кадмий, уратная нефропатия, гиперкальциемическая нефропатия, радиационный нефрит, балканская эндемическая нефропатия. АГ, возникающая вследствие интерстициальных поражений почек, приобретает характер системной. В этой ситуации, в дополнение к этиотропному лечению, патогенетическая терапия приобретает особое значение.

Среди возможных способов влияния на гемодинамический механизм прогрессирования нефросклероза в последнее время большое внимание уделяется использованию АПФ — единственным препаратам, расслабляющим эфферентные почечные артериолы. АПФ стимулируют синтез простагландинов интерстициальными клетками, блокируя их фибробластоподобное перерождение и препятствуя таким образом развитию интерстициального склероза. Среди препаратов данной группы выгодно выделяется энап (эналаприл) как наиболее доступный из представителей второго поколения АПФ. Он обладает свойствами, положительно отличающими его от предшественников: отсутствием риска мембранозной нефропатии, нежелательной динамики уровня АД в течение суток, особенно в утренние часы, на которые приходится большая часть острых осложнений АГ, а также удобной схемой для пациента (прием один раз в сутки). С учетом того, что частые спутники АГ — ИБС и сердечная недостаточность — также являются показаниями для применения энапа, трудно переоценить его значение для контроля АГ как у конкретного пациента, так и в масштабе популяции.

Принципы фармакотерапии АГ изложил проф. Г.Г. Арабидзе. Он подчеркнул, что врачу трудно убедить больного в течение многих лет принимать гипотензивные препараты, если он сам в этом твердо не уверен. Существуют различные классификации АГ, в основу которых положены как степень органных поражений, так и уровень повышения АД. Нормальным принято считать АД меньше 140/90 мм Hg, повышенным больше 140/90 мм Hg, хотя эти показатели в какой-то мере произвольны. Современная медицина располагает большим арсеналом гипотензивных средств различного механизма действия. Препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы и диуретики. Лечение нужно начинать одним препаратом в минимально рекомендуемых дозах. По данным докладчика, регулярная гипотензивная терапия проводится лишь у 32% больных. Применение препаратов пролонгированного действия, возможно, значительно увеличит число лечащихся больных. Последнее особенно важно: распространенность АГ в России и США колеблется от 25 до 3%, а инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Западной Европы. Мировой опыт борьбы с АГ путем реализации национальных программ подтверждает возможность значительного снижения смертности от ее осложнений — ИБС и инсульта.

Проф. И. Дриновец (Люблянский университет, Словения) привел данные об ингибиторах АПФ для терапии АГ. Если каптоприл необходимо принимать 3—4 раза в день, то энап — один раз утром, при этом кривая АД сохраняет нормальный циркадный ритм АД здорового человека. Ингибиторы АПФ предпочтительно назначать больным АГ с гипертрофией, дисфункцией или недостаточностью левого желудочка, при наличии диабета с микроальбуминурией, после инфаркта миокарда — дилатация левого желудочка замедляется.

Результатами долгосрочного мультицентрового исследования препарата энапа в России поделились профессора Л.И. Ольбинская (Москва), Ю.П. Никитин (Новосибирск), Р.С. Карпов (Томск), В.А. Алмазов (Санкт-Петербург). Показаниями к его примененнию являются эссенциальная гипертензия, вторичная АГ при заболеваниях почек, застойная сердечная недостаточность. Выпускается энап в таблетках по 5, 10 и 20 мг, а также в ампулах по 1 мл. В лечении АГ ингибиторы АПФ приобретают все большее значение благодаря своей эффективности и хорошей переносимости.