Инородные тела общего желчного протока

Аннотация

После эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, эндоскопического назобилиарного дренирования и удаления из него наружных дренажей в послеоперационном периоде в общем желчном протоке иногда остаются обломки катетеров. Оставленные инородные тела способствуют развитию холангита, панкреатита, механической желтухи и образованию конкрементов.

Полный текст

Приводим два наблюдения.

Б., 58 лет, поступила в хирургическое отделение 30.09.1989 г. с жалобами на постоянные боли в правом подреберье, ознобы и желтуху в течение 5 дней. Месяц назад ей выполнили в другом лечебном учреждении назобилиарное дренирование по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. После купирования болевой реакции и желтухи больная от операции отказалась и выписалась.

При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожа и видимые слизистые желтушны. Частота пульса — 88 уд. в мин, АД — 160/90 мм Hg. При пальпации живот болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи—Образцова положительные, Щеткина—Блюмберга отрицательный.

Анализ мочи: отн. пл. — 1,015, л. — 5—10 в поле зрения.

Анализ крови: л. — 11,0 • 10 ⁹/л, п. — 24%, с. — 60%, лимф. — 13%. Уровень общего билирубина —56, прямого — 32, непрямого — 24 мкмоль/л, амилазы крови — 1,33 мг/(с • л), мочевины — 7,8 ммоль/л, глюкозы — 3,5 ммоль/л.

Диагноз: острый холецистит, осложненный механической желтухой. Больная согласилась на операцию лишь после ухудшения состояния, усиления болевой реакции, желтухи и неэффективности консервативной терапии.

4.10.1989 произведена верхняя срединная лапаротомия. Желчный пузырь флегмонозно изменен, содержит гнойную желчь и множество конкрементов (от 7 до 9 мм). На интраоперационной холангиограмме контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку, диаметр гепатикохоледоха — 14 мм, в нем 3 конкремента по 8 мм, две трубки длиной 8,3—8,7 см и диаметром 2 мм (рис. 1). Произведены холецистэктомия и холедохотомия с удалением камней, инородных тел и холедохостомия по Вишневскому. Больную выписали в удовлетворительном состоянии.

Рис. 1. Два обломка катетера, обнаруженные на интраоперационной холангиограмме.

Считаем, что у нее неосторожное выполнение назобилиарного дренирования осложнилось двукратным отрывом катетера, части которого были обнаружены лишь во время операции.

3., 65 лет, поступила в хирургическое отделение 26. 10. 1996 г. с жалобами на боли в правом подреберье, желтуху, рвоту, ознобы и повышение температуры до 38°С. Больна в течение 2 недель. В 1981 г. в другой клинике ей были произведены холецистэктомия и холедохостомия по Пиковскому—Холстеду по поводу острого калькулезного холецистита. С 1988 г. периодически отмечает приступы болей в правом подреберье, ознобы и желтуху.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы желтушные, стул ахоличный. Частота пульса — 92 уд. в 1 мин, АД — 165/90 мм Hg. Живот мягкий и болезненный в правом подреберье, где имеется послеоперационный рубец.

Анализ крови: л. — 7,0 • 10⁹/л, п. — 30%, с. — 49%, лимф. — 20%. Содержание общего билирубина — 73, прямого — 54, непрямого — 19 мкмоль/л, амилазы крови — 3,0 мг/(с • л), мочевины — 5,6 ммоль/л, глюкозы — 4,5 ммоль/л.

Анализ мочи: отн. пл. — 1,018, л. — в большом количестве, эр. — 18—20 в поле зрения.

Ультразвуковое исследование: печень не увеличена, желчный пузырь отсутствует. Диаметр холедоха — 19 мм, в его просвете виден конкремент (29 х 14 мм).

Диагноз: холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

29.10.1996 г. произведена лапаротомия. После разделения спаек и сращений выделен общий желчный проток. На пункционной холангиограмме диаметр холедоха равен 20 мм, в супрадуоденальном отделе видна тень конкремента, контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохотомии выделилась гнойная желчь, удалены два камня (1,5 х 1,0 см) и часть катетера длиной 9 см и диаметром 3 мм, проксимальный конец которого был фиксирован в культе пузырного протока. Как выяснилось, при первой операции во время извлечения дренажа из холедоха произошел обрыв вследствие прочной фиксации его в культе пузырного протока лигатурой из нерассасывающегося материала. На конце катетера находился третий камень размером 3,0 х 1,2 см (рис. 2).

Рис. 2. Обломок катетера, на конце которого фиксирован камень, обнаруженный во время холедохотомии.

Произведены холедохотомия с удалением камней, инородного тела и наружное дренирование холедоха по Вишневскому. Послеоперационный период протекал без осложнений.