The effectiveness of regular medical check-up for ovarian cancer patients

Dmitry N. Maystrenko; Майстренко Дмитрий Николаевич; Alexey G. Manikhas; Манихас Алексей Георгиевич; Alla E. Chernobrovkina; Чернобровкина Алла Евгеньевна; Boris L. Tsivyan; Цивьян Борис Львович; Dmitry V. Gladyshev; Гладышев Дмитрий Владимирович

doi:10.17816/KMJ2022-269

Результативность диспансерного наблюдения при раке яичника

Авторы: Майстренко Д.Н.¹, Манихас А.Г.¹, Чернобровкина А.Е.¹, Цивьян Б.Л.², Гладышев Д.В.²
Учреждения:
1. Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова
2. Городская больница №40 Курортного района
Выпуск: Том 103, № 2 (2022)
Страницы: 269-277
Раздел: Социальная гигиена и организация здравоохранения
Статья получена: 28.10.2021
Статья одобрена: 31.03.2022
Статья опубликована: 12.04.2022
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/83821
DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2022-269
ID: 83821

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. При широкой распространённости онкогинекологических заболеваний особую значимость приобретают меры по их раннему выявлению и своевременному лечению, в том числе планомерное выполнение всех необходимых лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения.

Цель. Оценка результативности диспансерного наблюдения пациенток с раком яичника.

Материал и методы исследования. Сбор сведений произведён путём выкопировки данных из первичной медицинской документации пациенток с раком яичника, состоящих на диспансерном наблюдении в 2020 г. во всех четырёх центрах амбулаторной онкологической помощи в Санкт-Петербурге (392 единицы наблюдения, сплошное исследование). Средний возраст пациенток составил 59,7±3,8 года. Данные статистически обработаны, произведён расчёт экстенсивных коэффициентов и средних величин со средним квадратическим отклонением (δ). Исходные данные имели нормальное распределение. Результативность диспансерного наблюдения, то есть достижение полноты его проведения, оценена путём сопоставления фактических объёмов предоставленной пациенткам в рамках диспансерного наблюдения медицинской помощи с объёмами медицинской помощи, установленными Стандартом медицинской помощи взрослым при раке яичника, раке маточной трубы и первичном раке брюшины, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.04.2021 №336н, а также с помощью оценки соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи срокам, установленным программой государственных гарантий.

Результаты. Выявлено несоблюдение сроков начала диспансерного наблюдения от момента установления диагноза, а также ограничение выполнения требований отраслевого стандарта по частоте и кратности лечебно-диагностических процедур: установленное стандартом троекратное посещение врача-онколога выполнено только в 45,5% случаев, определение уровня антигена аденогенных раков СА125 в крови — в 68,8%, ультразвуковое исследование органов брюшной полости — в 36,6%, малого таза — в 82,2%, магнитно-резонансная томография малого таза — в 2,8% случаев.

Вывод. Оценка соблюдения полноты диспансерного наблюдения пациенток с раком яичника показала несоответствие объёмов его проведения отраслевому стандарту и иным нормативным документам в сфере здравоохранения, что свидетельствует об отсутствии результативности его проведения и неудовлетворительном качестве оказания медицинской помощи пациенткам этой группы.

Ключевые слова

диспансерное наблюдение, профилактика злокачественных новообразований, рак яичника, качество и доступность медицинской помощи

Полный текст

Актуальность

Необходимость совершенствования оказания медицинской помощи при онкологической патологии на современном этапе развития здравоохранения в Российской Федерации не вызывает сомнений ни у специалистов в этой области, ни у организаторов здравоохранения [1, 2]. Это обусловлено широкой распространённостью заболеваний этой группы, а также тяжёлыми медико-социальными потерями, наступающими в случаях неблагоприятного их течения [3, 4]. В этой связи особую значимость приобретают медико-организационные меры по раннему выявлению онкологических заболеваний, а также предупреждению развития их осложнений в случаях установленного диагноза [5].

Необходимость принятия неотложных мер по профилактике онкологических заболеваний нашла отражение в «Прогнозе долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 года», разработанном Министерством экономического развития Российской Федерации [6], а также в Указе Президента Российской Федерации от 07.05.2018 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», в свете которого реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», входящий в национальный проект «Здравоохранение» [7].

С учётом изложенных обстоятельств, в настоящее время активно развиваются формы и методики профилактической работы с онкологическими пациентами, совершенствуются технологии онкологического скрининга, комплексной оценки состояния их здоровья, а также подходы к их активному выявлению путём широкого информирования населения, в том числе с участием страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, о реализации права на прохождение профилактических осмотров [8–10].

Отдельного внимания заслуживает организация профилактической медицинской помощи пациенткам со злокачественными новообразованиями органов женской половой сферы, поскольку утрата здоровья в случае развития этих заболеваний создаёт не только риск невосполнимых человеческих потерь, но и, в случае сохранения жизни пациентки, угрозу её репродуктивным функциям [4]. На всех этапах оказания медицинской помощи пациенткам этой группы чрезвычайно важно соблюдение принципов её профилактической направленности, недопущения развития осложнений и неблагоприятных исходов. С этой точки зрения третичная профилактика злокачественных новообразований гинекологической сферы в рамках диспансерного наблюдения пациенток требует планомерного выполнения всех показанных лечебно-диагностических мероприятий, недопущения несвоевременного оказания медицинской помощи или её неквалифицированного проведения, что могло бы повлечь за собой ухудшение или развитие более тяжёлого состояния [11].

Установленный в рамках действующего законодательства контроль полноты диспансерного наблюдения за пациентами со злокачественными новообразованиями, в том числе женской половой сферы, предполагает в основном выборочные проверки, проводимые в рамках ведомственного, внутреннего и вневедомственного контроля качества оказанной пациенткам медицинской помощи [12, 13]. Вместе с тем, всё активнее в практику здравоохранения вводятся формы мониторингового контроля качества и доступности медицинской помощи, которые, будучи сопряжёнными с активными формами информирования пациентов о необходимости выполнения лечебно-диагностических процедур, позволяют получать результативные итоги охвата профильных пациентов профилактическими мероприятиями [14, 15], анализировать картину качества оказанной медицинской помощи в динамике.

Оценке результативности доступности и качества диспансерного наблюдения пациенток со злокачественным новообразованием яичника с точки зрения полноты и своевременности оказания соответствующей медицинской помощи посвящена настоящая статья.

Цель

Цель исследования — оценка результативности диспансерного наблюдения за пациентками с раком яичника.

Материал и методы исследования

Для оценки результативности диспансерного наблюдения пациенток с раком яичника на разработанную форму сбора данных проведена выкопировка сведений из первичной медицинской документации (форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»). Сбор данных проведён в 2020 г. во всех четырёх центрах амбулаторной онкологической помощи, работающих на момент проведения исследования в Санкт-Петербурге, в которых под диспансерным наблюдением всего состояли 1420 пациенток со злокачественными новообразованиями органов женской половой сферы, в том числе 392 находились под наблюдением по поводу рака яичника. Пациентка, страдающая раком яичника и получавшая медицинскую помощь в рамках диспансерного наблюдения, была принята за единицу наблюдения.

Средний возраст пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу рака яичника, составил 59,7±3,8 года. Бо́льшая часть женщин социально активны: на момент проведения исследования работали 53,3%, остальные не работали, в том числе по причине достижения пенсионного возраста (14,5%), инвалидности (22,2%) и по иным причинам (10,0%).

Полученные данные были статистически обработаны, в том числе произведён расчёт экстенсивных коэффициентов и средних величин со средним квадратическим отклонением (δ). Для описания доверительного интервала использована достоверность 68,3% (М±1δ). Исходные данные имели нормальное распределение.

Важнейший показатель результативности предоставленной пациентам медицинской помощи — обеспечение её качества. В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [16] качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При этом доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, соблюдением стандартов медицинской помощи, а также соблюдением при оказании медицинской помощи гарантированных объёмов её предоставления, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

С учётом изложенных обстоятельств результативность диспансерного наблюдения пациенток с раком яичника в рамках настоящего исследования оценена путём сопоставления фактических объёмов предоставленной пациенткам в рамках диспансерного наблюдения медицинской помощи с объёмами медицинской помощи, установленными Стандартом медицинской помощи взрослым при раке яичника, раке маточной трубы и первичном раке брюшины (диспансерное наблюдение), утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.04.2021 №336н [17], а также путём оценки соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи срокам, установленным программой государственных гарантий [18].

Результаты

Пациентки с раком яичника составили 27,6% среди всех пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении в центрах амбулаторной онкологической помощи в Санкт-Петербурге в 2020 г. по поводу злокачественных новообразований органов женской половой сферы. Проведение лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения онкологических заболеваний требует многофакторного подхода и обусловлено, в том числе, диагностированной стадией развития патологического процесса, давностью заболевания. Установлено, что бо́льшая часть пациенток со злокачественными новообразованиями яичника, состоящих на диспансерном наблюдении у врача-онколога, — это пациентки с III стадией развития заболевания (42,2%). Вместе с тем, 57,8% пациенток поставлены на учёт на ранних стадиях заболевания, в том числе 24,1% — женщины с I стадией развития онкологического процесса, 33,7% — женщины с установленной II стадией заболевания. Средняя длительность диспансерного наблюдения пациенток составила 4,7±0,7 года.

Анамнестические данные пациенток позволили установить, что в 82,5% случаев подозрение на заболевание возникло при профилактических осмотрах, при минимальных жалобах женщин на состояние своего здоровья. Первично пациентки, у которых в дальнейшем был подтверждён рак яичника, в большинстве случаев (63,3%) были направлены на консультацию к врачу-онкологу врачом акушером-гинекологом женской консультации. Остальные 36,7% обратились либо самостоятельно, либо по направлению врача-терапевта (врача общей практики), что указывает на нерегулярное посещение пациентками врача акушера-гинеколога, в том числе в рамках прохождения диспансеризации и иных профилактических осмотров, что создаёт условия для запоздалой диагностики злокачественных новообразований у женщин.

Выявление онкологического заболевания — основание для незамедлительной постановки пациентки под диспансерное наблюдение, в том числе в целях определения показаний и сроков для оказания специализированной медицинской помощи соответствующего профиля. Нормативными требованиями, установленными Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 г., утверждённой Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 №1610 [18], начало диспансерного наблюдения с момента установления онкологического диагноза не должно превышать 3 рабочих дней. Полученные данные позволили установить, что в соответствии с указанными нормативами в сроки, не превышающие 3 рабочих дней, диспансерное наблюдение было начато только в 18,2% случаев. В целом же у 68,5% пациенток диспансерное наблюдение было начато в сроки, не превышающие 1 мес, а у 31,5% женщин сроки начала диспансерного наблюдения составили более 1 мес.

Оценка соответствия фактических объёмов лечебно-диагностических мероприятий, проведённых пациенткам с раком яичника в рамках диспансерного наблюдения, их объёму, установленному для пациенток этой группы Стандартом медицинской помощи взрослым при раке яичника, раке маточной трубы и первичном раке брюшины (диспансерное наблюдение), утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.04.2021 №336н (далее — Стандарт) [17], показала следующее.

В соответствии со Стандартом все пациентки с раком яичника в течение года должны трижды посетить врача-онколога в рамках диспансерного наблюдения, однако фактически только 45,5% пациенток посетили врача с указанной частотой.

Среди важнейших обязательных исследований, проводимых в целях контроля предотвращения осложнений злокачественного новообразования яичника (третичная профилактика), должно быть определение уровня антигена аденогенных раков СА125 в крови, которое в соответствии со Стандартом также контролируют не менее 3 раз в год у каждой пациентки. В полном объёме в этой части требования Стандарта выполняются у 68,8% женщин, состоящих на диспансерном наблюдении с раком яичника.

Также требованиями Стандарта определено, что 3 раза в год при диспансерном наблюдении всем пациенткам проводят комплекс лучевых диагностических исследований, позволяющих визуализировать начальные формы неблагоприятного развития патологического процесса. Это ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, по показаниям, пациенткам может быть проведена магнитно-резонансная томография органов малого таза и брюшной полости. Стандартом установлено, что этими исследованиями должны быть охвачены не менее 6% пациенток, которые должны быть в течение года обследованы этим методом троекратно. Также предусмотрено, что не менее чем 10% пациенток 3 раза в течение года должна быть выполнена компьютерная томография органов малого таза.

Фактически в полном соответствии со Стандартом 3 раза в течение года проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости только у 36,7% пациенток, ультразвуковое исследование органов малого таза — у 82,4% пациенток. Несмотря на установленные требования, магнитно-резонансная томография органов малого таза была выполнена только 11 пациенткам, включённым в наше исследование, то есть всего с установленной частотой и кратностью такое исследование выполняли только в 2,8% случаев (44,4% всех случаев, в которых оно должно быть проведено в соответствии со Стандартом). Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с должной частотой и кратностью выполнена только в 2,6% случаев нашего наблюдения (всего 10 пациенток, что соответствует 42,2% всех подлежащих этому исследованию в соответствии со Стандартом). Компьютерная томография органов малого таза проведена только в 3,6% случаев (14 пациенток, что соответствует 36,6% числа подлежащих этому исследованию в соответствии с требованиями Стандарта) (табл. 1).

Таблица 1. Соответствие объёмов медицинской помощи при раке яичника, установленных стандартом диспансерного наблюдения при злокачественных новообразованиях органов женской половой сферы, и их фактического выполнения

Лечебно-диагностическое мероприятие	Стандарт (охват диспансерных больных/кратность ежегодно)	Фактический охват диспансерных больных (доля/количество)
Приём врача-онколога	100%/3 раза	45,5%/178
Уровень антигена аденогенных раков CA125 в крови	100%/3 раза	68,8%/270
УЗИ органов брюшной полости	100%/3 раза	36,7%/144
УЗИ органов малого таза	100%/3 раза	82,4%/323
МРТ органов малого таза	6%/3 раза	2,8%/11
МРТ органов брюшной полости	6%/3 раза	2,6%/10
КТ органов малого таза	10%/3 раза	3,6%/14

Примечание: УЗИ — ультразвуковое исследование; МРТ — магнитно-резонансная томография; КТ — компьютерная томография.

Проведённое исследование показало, что, помимо диагностических процедур, предусмотренных Стандартом, пациенткам, состоящим на диспансерном наблюдении по поводу злокачественного новообразования яичника, в соответствии с показаниями выполняют и иные уточняющие исследования. Сбор анамнестических данных, физикальное обследование, контроль основных клинических и биохимических параметров крови и мочи, исследование коагулограммы выполняли во всех изученных случаях диспансерного наблюдения. Рентгеновское обследование органов грудной клетки проводили в 52,1% случаев, позитронно-эмиссионную томографию — в 6,3% случаев, прочие методы лучевой диагностики использовали в 24,4% случаев.

В целях контроля канцерогенных рисков пациенткам практически в каждом третьем случае диспансерного наблюдения (31,5%) проводят обследование на носительство вируса папилломы человека, с частотой 36,8 на 100 пациенток выполняют диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки.

Проведение диагностических исследований в указанных значительных объёмах свидетельствует о целесообразности получения лечащим врачом их результатов в целях своевременной корректировки дальнейшего лечения пациенток, в том числе оценки показаний к их направлению на последующие этапы лечения. В дальнейшем с учётом экспертных данных о необходимой частоте и кратности проведения этих исследований они могут быть включены в Стандарт оказания медицинской помощи пациенткам этой группы.

Исследование позволило установить, что в случае выявленного в рамках диспансерного наблюдения неблагоприятного течения заболевания пациенток в установленном порядке направляют для оказания специализированной медицинской помощи, в основном в условиях стационара и дневного стационара (химиотерапия). Такое лечение в течение года получают 42,7% пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении. С учётом того, что только 45,5% пациенток с раком яичника регулярно посещают врача-онколога с профилактической целью в рамках диспансерного наблюдения (см. табл. 1), полученные данные о значительной доле направленных на получение специализированной медицинской помощи, а следовательно, нуждающихся в ней, подтверждают необходимость активного привлечения всех пациенток к прохождению диспансерного наблюдения в целях недопущения несвоевременного их направления на последующие этапы оказания медицинской помощи, позднего начала специфической терапии и оперативных вмешательств.

Обсуждение

Анализ организации диспансерного наблюдения за пациентками с раком яичника, проводимого для своевременного контроля развития патологического процесса и предупреждения неблагоприятных осложнений (третичная профилактика), позволил выделить его существенные дефекты.

Вопреки наличию медицинских показаний и требований действующего порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях [19, 20], только 73,5% всех пациенток, подлежащих наблюдению врача-онколога, были взяты на диспансерный учёт. В остальных случаях сведения о диспансерном динамическом наблюдении за такими пациентками отсутствовали, что является неблагоприятным фактором в отношении своевременного контроля состояния их здоровья.

Негативной оценки заслуживают и выявленные случаи несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение пациенток с уже установленным диагнозом, поскольку это не соответствует нормам действующего законодательства в сфере здравоохранения [17, 19]. Преобладание среди диспансерной группы пациенток с ранними (I–II) стадиями заболевания (57,8%), а также длительность их динамического наблюдения в целом свидетельствует о соблюдении врачами первичного звена здравоохранения принципов онкологической насторожённости, нацеленных на своевременное выявление злокачественных новообразований. Однако то, что более трети (36,7%) женщин обратились к врачу-онкологу самостоятельно, свидетельствует о необходимости продолжения работы, направленной на профилактические основы противораковой борьбы.

Медицинская помощь, предоставляемая в рамках диспансерного наблюдения, должна соответствовать предъявляемым к ней требованиям качества и доступности. Проведённое исследование показало несоблюдение в полном объёме Стандарта оказания медицинской помощи при диспансерном наблюдении за пациентками с раком яичника в большинстве случаев (см. табл. 1), а также несоответствие в отдельных случаях сроков его проведения.

Выполненная с позиции законодательства в сфере здравоохранения оценка достижения результата проведения профилактических осмотров в рамках диспансерного наблюдения показала, что должный уровень качества оказания медицинской помощи, оказываемой пациенткам исследованной группы, не достигается: не соблюдаются сроки её предоставления в части постановки их на диспансерное наблюдение, а также не выполняются в полном объёме медицинские услуги, установленные Стандартом оказания медицинской помощи при этом заболевании.

Выявленные дефекты диспансерного наблюдения за пациентками с раком яичника требуют дальнейшего углублённого изучения, в том числе оценки влияния выявленных недостатков на отдалённые последствия, достижение целей профилактической работы с онкологическими пациентками, своевременность предотвращения развития осложнений, увеличение стадии заболевания.

Следует отметить, что в условиях реализации в Санкт-Петербурге мероприятий по борьбе с распространением COVID-19, в рамках которых диспансерное наблюдение за пациентами, в том числе онкологического профиля, не приостанавливалось [21], фактический охват диспансерным наблюдением всех групп снизился. По данным ведомственной отчётности в сфере обязательного медицинского страхования при проведении информационного сопровождения граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи «Сведения о проведении диспансерного наблюдения взрослого населения» [8], в Санкт-Петербурге среди пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, в 2019 г. соответствующую медицинскую помощь получили 54,1%, а в 2020 г. охват диспансерным осмотром составил уже только 36,6%. Снижение охвата диспансерным наблюдением пациентов всех групп, в том числе с онкологическими заболеваниями, является дополнительным индикатором проблем в организации диспансерного наблюдения и требует особого контроля в период противоэпидемических мероприятий.

Выводы

В 36,7% случаев при постановке на диспансерное наблюдение пациентки с раком яичника самостоятельно обращаются к врачу-онкологу, а не направляются профильными специалистами, что свидетельствует о несвоевременном прохождении ими профилактических мероприятий (диспансеризации, профилактического осмотра), в том числе осмотра у врача акушера-гинеколога, что создаёт условия установления диагноза на поздних стадиях развития.
Законодательно установленные сроки постановки на диспансерное наблюдение пациенток с раком яичника соблюдаются только в 18,2% случаев, что следует считать негативным показателем соблюдения принципов качества оказания этой медицинской помощи.
Выявлены несоблюдения требований отраслевого Стандарта оказания медицинской помощи [17] пациенткам с раком яичника: несоблюдение кратности и частоты посещений врача-онколога (выполняется только в 45,5% случаев), выполнения маркёрных исследований антигенов в крови (выполняется только в 68,8%), комплекса лучевых диагностических исследований (ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводят только в 36,6%, малого таза — в 82,2%, магнитно-резонансную томографию малого таза — в 2,8%, брюшной полости — только в 2,6%).
Выявленное несоответствие фактических объёмов медицинской помощи, предоставленной пациенткам с раком яичника, частоты и кратности проведения медицинских услуг нормам, установленным для пациенток этой группы Стандартом [17], а также несоблюдение сроков их предоставления законодательству в сфере здравоохранения в целом свидетельствует об отсутствии результативности диспансерного наблюдения. Это должно стать основой для проведения мероприятий по совершенствованию контроля качества оказываемой этим пациенткам медицинской помощи.

Участие авторов. Д.Н.М. — концепция исследования, редактирование; А.Г.М. — анализ полученных данных; А.Е.Ч. — концепция исследования, сбор и обработка материалов, написание текста; Б.Л.Ц. — анализ полученных данных, написание текста; Д.В.Г. — написание текста, обзор литературы.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах