Современные аспекты онкогинекологии

Полный текст

Многие вопросы ранней диагностики влечения злокачественных новообразований не решены и до сих пор являются весьма актуальными. В СССР, как и во всем мире, увеличивается число больных со злокачественными новообразованиями различной локализации. Вместе с тем отмечено снижение заболеваемости раком шейки матки на 3,7%, которое, по данным статистического отчета Минздрава СССР за 1989 г., связано в последние годы с изменением численности населения и его возрастной структуры [12].

Изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями матки и яичников по ТССР и г. Казани указывает на некоторую стабильность этих показателей, особенно по г. Казани (см. табл.). Так, в 1985 г. абсолютное число заболевших раком шейки матки составляло 108 больных, в 1989 г.— раком тела матки — соответственно 89 и 62, раком яичников—81 и 78. По республике наблюдаются более значительные их колебания: их число в 2—3 раза выше, чем в г. Казани, что соответствует численности населения. Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки на 100 тыс. населения в Татарской республике ниже (8,7), чем в РСФСР (10,0). Однако если сравнить показатели заболеваемости в г. Казани и по ТССР, то в городе они выше. Так, заболеваемость раком шейки матки в расчете на 100 тыс. населения по г. Казани составляет 9,3, по республике—8,7, раком тела матки — соответственно 5,7 и 4,3, раком яичника—7,1 и 4,1. Трудно с чем-либо это связать, но, по-видимому, большое значение имеют экологические и социальные факторы.

Судьба больных, страдающих злокачественными опухолями, в значительной степени зависит от квалификации врачей поликлиник. К сожалению, своевременное обращение больных не всегда приводит к установлению раннего диагноза. Причина поздней диагностики заключается в недооценке обнаруженных симптомов, а также в игнорировании соответствующих диагностических методов. Кроме того, во многих женских консультациях и гинекологических отделениях больниц нет современной диагностической аппаратуры, цитологической и гистологической служб. В связи с этим выявляемость в начальных стадиях рака шейки составляет 70%, рака матки—50%, рака яичника—30%.

 

Заболеваемость злокачественными новообразованиями гентиалий по годам

Заболевания	1985 г.		1986 г.		1987 г.		1988 г.		1989 г.
	абс.	на 100 тыс.	абс.	на 100 тыс.	абс.	на 100 тыс.	абс.	на 100 тыс.	абс.	на 100 тыс.
Рак шейки матки	$\frac{108}{280}$	$\frac{9,9}{7,8}$	$\frac{95}{223}$	$\frac{8,8}{6,2}$	$\frac{101}{287}$	$\frac{9,3}{8,0}$	$\frac{9,1}{271}$	$\frac{8,4}{7,5}$	$\frac{102}{315}$	$\frac{9,3}{8,7}$
Рак тела матки	$\frac{69}{162}$	$\frac{6,4}{4,5}$	$\frac{68}{131}$	$\frac{6,3}{3,6}$	$\frac{103}{197}$	$\frac{9,5}{5,5}$	$\frac{87}{210}$	$\frac{8,0}{5,8}$	$\frac{62}{158}$	$\frac{5,7}{4,3}$
Рак яичника	$\frac{81}{239}$	$\frac{8,0}{6,6}$	$\frac{47}{200}$	$\frac{4,3}{5,7}$	$\frac{71}{188}$	$\frac{6,5}{5,2}$	$\frac{82}{170}$	$\frac{7,6}{4,7}$	$\frac{78}{148}$	$\frac{7,1}{4,1}$

Примечание. В числителе — показатели пр Казани, в знаменателе—по TCCP.

 

Внедрение диагностической аппаратуры (кольпоскопов) и углубленное морфологическое исследование, позволившее изучить глубину инвазии рака в микронах, дали возможность при раке шейки матки выявить начальные, так называемые преклинические стадии рака (нечеткость, стертость базальной мембраны, инвазия до 3 мм). Благодаря более детализированной классификации этого заболевания стали возможными сберегательные операции при начальных стадиях рака шейки матки (стадия ТIа), в частности ампутация шейки матки или простая экстирпация матки с придатками либо без них (у молодых женщин). В таких случаях в последующем лучевую терапию не проводят, что сохраняет менструальную и гормональную функции яичников. При инвазии более 3 мм производят расширенную экстирпацию матки по Вертгейму; при инвазии не более 5 мм и отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах к лучевой терапии в послеоперационном периоде не прибегают.

Таким образом, благодаря внедрению новых диагностических методов увеличилось число больных, выявленных в начальных стадиях заболевания, хирургическая активность повысилась более чем в 2 раза, была получена возможность перейти к сберегательным операциям с хорошими отдаленными исходами в 94,7% случаев [10].

Результаты лечения больных раком тела матки оказались несколько хуже, что, безусловно, связано с более сложной диагностикой и частыми сопутствующими заболеваниями — ожирением (65%), гипертонией (60%), диабетом (25%). Как известно, с целью улучшения результатов лечения больных раком тела матки Я. В. Бохман [1] в свое время предложил расширить объем оперативного вмешательства. Однако в ходе исследований, проведенных нами у 150 больных раком тела матки, было установлено, что при высокодифференцированных. формах рака это не повышает эффективности отдаленных результатов лечения. Объем хирургического вмешательства расширяют в запущенных случаях заболевания и при низкодифференцированных формах рака, так как у каждой второй-третьей больной при этом отмечаются метастазы в придатках и в регионарных лимфоузлах. Послеоперационная лучевая терапия показана при глубокой инвазии рака в миометрий.

Отдаленные результаты лечения рака тела матки при высокодифференцированных формах оказались эффективными в 82,6% случаев, а при низкодифференцированных— всего лишь в 45,7% [11]. С целью улучшения результатов лечения рака эндометрия рекомендуется в предоперационном периоде назначать 10—15 г 17-оксипрогестерона (по 500 мг ежедневно), что способствует дифференциации опухоли. После операции дозу препарата следует увеличить до 60—70 г, что повышает результаты лечения на 10%. Однако у 36% больных эффекта от оксипрогестерона капроната не наблюдается [3]. Успех лечения больных раком тела матки, по-видимому, зависит не столько от расширения объема хирургического вмешательства и гормонотерапии, сколько от ранней диагностики.

С целью своевременной диагностики рака тела матки в женских консультациях и гинекологических отделениях больниц необходимо шире внедрить аспирационные и эндоскопические методы исследования (цитологию, гистероскопию) для более ранней диагностики рака эндометрия в группах повышенного риска.

Среди злокачественных новообразований женских половых органов рак яичников занимает второе место и имеет тенденцию к увеличению, причем смертность от него выше, чем от вместе взятых рака шейки и рака эндометрия [13]. В 70—80% случаев он выявляется в поздних стадиях. От первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза проходит около 6 месяцев, и у 80% больных обнаруживаются метастазы в различных органах. Из-за отсутствия онкологической настороженности немало больных поступают в онкологический диспансер в запущенном состоянии после того, как они длительное время находились под наблюдением терапевтов, гастроэнтерологов и даже гинекологов. Ранняя диагностика рака яичника является, скорее, удачей, чем результатом закономерного обследования.

Показания для включения женщин в группу повышенного риска развития рака яичника четко не определены. Между тем в литературе имеются указания, что у значительного числа таких больных в анамнезе выявляется яиковая недостаточность; которая выражается в позднем менархе, аменорее, бесплодии, раннем климаксе и менопаузе [8, 9]. Если рак шейки или тела матки характерны для определенного возраста, то опухоли яичника встречаются в любом периоде жизни—от грудного до глубокой старости.

Морфологическая классификация опухолей яичника предусматривает несколько десятков наименований. Одни и те же опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными, что представляет определенные трудности для морфолога. Часто во время операции хирург визуально не может отличить пролиферирующую опухоль от пограничной формы или от ранних стадий рака яичника. Особенно противоречивы оценки степени злокачественности гранулезоклеточных опухолей яичника. Известно, что заболевание независимо от наличия или отсутствия признаков малигнизации в дальнейшем имеет злокачественное течение [4]. В настоящее время в литературе имеются указания, что граулезоклеточные опухоли более злокачественные, чем это было принято считать ранее [2, 6].

Щадящий характер хирургического вмешательства не всегда является обоснованным. Если женщинам старшего возраста проводят более радикальное вмешательство, то применительно к молодым женщинам и детям бывает очень сложно определить объем операции. Перед хирургом стоит дилемма— что делать? В этом вопросе ему должна помочь операционная экспрессс-диагностика. Но, к сожалению, нередко беспомощна из-за многообразия гистологических форм, наличия в одной опухоли элементов различных морфологических структур, степени злокачественности. Особенно большие трудности при гистологической диагностике вызывают герминогенные опухоли более чем одного гистологического типа (сочетание тератомы с эмбриональным раком, дисгерминомой). Эти компоненты в тератоме могут присутствовать на ограниченном участке и именно они чаще всего дают метастазы [5]. В таких случаях хирург должен ориентироваться на внешние признаки злокачественности — нарушение целостности капсулы, опухоли, средние опухоли с соседними органами наличие асцита, метастазы.

Яичник — это парный орган. При операции удаляют опухоль, но причина ее возникновения остается. И то, что способствовало возникновению опухоли в одном яичнике, в дальнейшем может спровоцировать развитие опухоли в другом. Очень интересные данные представлены М. В. Митрохиной и Л. Е. Юрковой [7]. Они показали, что если опухоль яичника была удалена в возрасте до 40 лет, то в дальнейшем в оставшемся яичнике рак возникал в 30,4% случаев, в возрасте от 45 до 49 лет — в 50%, в 60 лет и старше — в 100%. Поэтому некоторые авторы обоснованно считают, что при потенциально опасных опухолях у больных в возрасте от 40 до 45 лет целесообразно производить радикальную операцию [6, 14].

Таким образом, выживаемость больных раком яичников в начальных стадиях заболевания в значительной степени определяется квалификацией врачей поликлиник, во время операции — правильной оценкой характера и стадии распространения опухолевого процесса, что оказывает влияние на адекватность хирургического вмешательства. Диагностические ошибки и недостаточная радикальность хирургического вмешательства приводят к тому, что 50% больных раком яичника умирают в течение первого года.

Для решения поставленных вопросов необходимо постоянное повышение квалификации врачей, оснащение медицинских учреждений диагностической ультразвуковой и эндоскопической аппаратурой, совершенствование методов операционной диагностики.

Об авторах

М. И. Слепов

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский городской онкологический диспансер

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, Казань

З. В. Мавлютова

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский городской онкологический диспансер

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, Казань

И. П. Мороз

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский городской онкологический диспансер

Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, Казань

М. М. Минуллин

Казанский институт усовершенствования врачей имени В. И. Ленина; Казанский городской онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра акушерства и гинекологии № 2

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы