Bone metabolism assessment in diabetes mellitus type 1

Cover Page

Abstract


Aim. To evaluate the effect of changes occuring in the organism in diabetes mellitus type 1 on the state of bone mineral density and its metabolism parameters; to determine the changes in serum markers of bone remodeling and bone mineral density in this disease.

Methods. Bone mineral density (by dual-energy X-ray absorptiometry) and serum markers of bone remodeling (total alkaline phosphatase activity, level of aminoterminal propeptide of type 1 procollagen and C-terminal telopeptide) were examined in 98 patients with diabetes mellitus type 1 and in the control group consisting of 82 subjects.

Results. The average concentration of C-terminal telopeptide in the blood serum of patients with type 1 diabetes (0.525±0.03 ng/ml) was significantly higher in comparison to the control group (0.424±0.02 ng/ml; p <0.01). Proximal femoral T-score in type 1 diabetes was significantly lower than the average value in the control group: -1.44±0.15 and -0.49±0.17 (p <0.001). In the femoral neck it was -1.68±0.14 and -0.64±0.18 (p <0.001), in LI-IV zone -2.04±0.16 and -0.73±0.19, respectively (p <0.001). Moderate negative significant correlation was found between T-score (LI-IV) and level of C-terminal telopeptide (r=-0.431, p=0.000).

Conclusion. In patients with diabetes mellitus osteopenia is a relatively frequent complication, but bone loss increases with duration and decompensation of the disease; evaluation of bone mineral density and C-terminal telopeptide level (bone resorption marker) promotes detection of bone metabolism abnormalities at any stage of the disease, especially in the long-term course of type 1 diabetes.


Диабетическая остеопатия при сахарном диабете проявляется как одно из хронических осложнений заболевания, распространённость которого составляет более 30%. Метаболические сдвиги в организме, вызванные сахарным диабетом, значительно влияют на микроархитектонику кости [1, 2].
При сахарном диабете 1-го типа (СД1) недостаток секреции инсулина предположительно является основополагающим фактором развития изменений минеральной плотности кости (МПК), в итоге ­костная ткань не достигает пиковой массы [3, 4]. Относительный риск перелома бедренной кости у пациентов с СД1 увеличивается в 6 раз в сравнении с общей популяцией [5]. Качество жизни после перелома шейки бед­ренной кости значительно снижается, смертность повышается с 18 до 32%, а при переломах тел позвонков летальность достигает 15% [6].

Изучение патогенетических механизмов ремоделирования костной массы на фоне возрастных и характерных для сахарного диабета факторов риска остеопороза важно с точки зрения моделирования алгоритма выявления групп риска и своевременного проведения профилактических мероприятий у пациентов с сахарным диабетом.

Цели исследования:
1) оценить влияние изменений, протекающих в организме при СД1, на состояние МПК и показатели её метаболизма;
2) определить направленность изменения содержания сывороточных маркёров костного ремоделирования и МПК при данном заболевании.

В одномоментное исследование были включены 98 пациентов (57 женщин и 41 мужчина) в возрасте 40–68 лет (средний возраст 55,89±0,7 года) с СД1 в анамнезе. Длительность СД1 составила 16,6±0,6 года, у 20 пациентов длительность СД1 была до 10 лет, у 51 — от 10 до 20 лет, у 27 — более 20 лет. Среднее значение доли гликозилированного гемоглобина (HbA1c) 7,4±0,2%. Контрольную группу составили 82 человека (48 женщин и 34 мужчины, средний возраст 55,97±0,9 года).

Основные критерии исключения: заболевания эндокринной системы, печени и почек недиабетической природы, диабетическая нефропатия 4–5-й стадии в анамнезе.

Состояние костной ткани определяли путём измерения МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре (DXA HOLOGIC, модель Discovery QDR 4500А, USA) в поясничном отделе позвоночника (LI–IV), шейке ­бедренной кости и проксимальном отделе бедренной кости.

Диагностику остеопороза осуществляли согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (1994) по Т-критерию, то есть в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых женщин. Величину SD до >–1 расценивали как норму, от –1 до –2,5 SD — как остеопению, <–2,5 SD — как остеопороз [7].

Однократно определяли концентрацию глюкозы и липидный профиль крови. Параметры фосфорно-кальциевого обмена оценивали по концентрации ионизированного кальция (iCa) по способу комплекса крезол­фталеина и неорганического фосфора (P) методом уменьшения фосфоромолибдата в сыворотке крови с помощью биохимического анализатора COBAS INTEGRA 400/700/800 (Швейцария).

Уровень паратиреоидного гормона (РТН — от англ. ParaThyroid Hormone), кальцитонина (СТ — от англ. CalciTonin) и витамина D3 в крови определяли ферментосвязывающим абсорбентным методом (иммуноферментным анализом) с использованием тест-набора фирмы Cis bio international. Определяли концентрацию калия (K), магния (Mg), мочевины (диацетилмонооксимовым методом), билирубина, креатинина (с помощью модифицированной кинетической реакции Яффы) и высчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле, полученной в исследовании MDRD (от англ. Modification of Diet in Renal Disease Study).

О состоянии формирования костной ткани судили по активности общей щелочной фосфатазы (ALP — от англ. ALkaline Phosphatase) и содержанию аминотерминального пропептида проколлагена I типа (PINP — от англ. Procollagen type-I N-terminal Propeptide) в сыворотке крови. Об уровне резорбции костной ткани судили по содержанию С-терминального телопептида (b-CTх — от англ. beta-terminal Cross-linked Telopeptide). Исследование костных маркёров проводили на автоматическом электро-хемилюминесцентном анализаторе COBAS e41 (Швейцария) с использованием реагентов Roсhe Diagnostics (Германия).

Анализ полученных данных проводили с использованием методов вариационно-математической статистики программы BioStat Pro 6.2.2.0 с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований.

Как показали данные проведённого исследования, среди обследованных пациентов с СД1 отмечено достоверное снижение содержания iCa сыворотки крови — статистически значимо ниже контрольных значений (р <0,05). С увеличением длительности заболевания отмечено достоверное снижение (р <0,001) концентрации iCa: так, при длительности СД1 менее 10 лет его уровень в среднем составляет 1,14±0,03 ммоль/л, более 10 лет — 1,08±0,01 ммоль/л, максимальное понижение концентрации iCa зарегистрировано при длительности заболевания более 20 лет.

В сыворотке крови пациентов с СД1 среднее значение неорганического фосфора (Р) статистически значимо отличалось от показателей контроля (р <0,05). У женщин изменение уровня Р происходило почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Эстрогены снижают экспрессию почками натрийфосфатных котранспортёров [8], и это объясняет то факт, что у женщин в предклимактерическом периоде наблюдают снижение уровня фосфата сыворотки крови, в то время как постменопаузальное увеличение содержания фосфата связано со снижением синтеза эстрогенов [9].

Выявлены статистически достоверные (р <0,001) изменения содержания Р в зависимости от уровня HbA1c и глюкозы в крови, о чём свидетельствует прямая корреляция согласно критерию Спирмена (r=0,335, р=0,008). Предположительно связь между P и глюкозой опосредована инсулином [10] —
в результате его способности стимулировать как поглощение P мышцами, так и фосфорилирование многих соединений, что создаёт конкурентное связывание этих соединений с P. При сахарном диабете недостаточность инсулина и связанная с этим гипергликемия напрямую вызывают изменения содержания Р в крови, также частично это можно объяснить ухудшением функций почек [11].

У обследованных пациентов с СД1 отмечено снижение уровня магния (Mg) сыворотки крови в пределах референсных значений, слабо достоверное по сравнению с контрольной группой (р <0,05). С увеличением длительности заболевания выявлено достоверное снижение концентрации Mg (р <0,05). В группе больных СД1 у женщин изменение содержания Mg встречалось в 2 раза чаще, чем у мужчин. При компенсированной гликемии у пациентов показатели Mg были в пределах середины нормальных значений, при субкомпенсированном СД1 — снижение до 1,5±0,13 мг/дл.

Среднее значение содержания калия (K) в сыворотке крови пациентов с СД1 статистически значимо отличалось от контрольных данных (р <0,05). У женщин изменение уровня K наблюдалось незначительно чаще, чем у мужчин. С увеличением уровня гликемии у пациентов с СД1 ­происходило повышение концентрации K (r=0,689, р <0,001).

Действительно, метаболический ацидоз, возникающий при гипергликемии, приводит к перераспределению калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное с последующей экскрецией его почками. Дефицит калия приводит к ингибированию функции остеобластов и стимулированию активности остеокластов, а также к ухудшению костной минерализации. Гипомагниемия может вызвать гипокалиемию, возможно, вследствие того, что низкая концентрация внутриклеточного магния активирует в почках АТФ-зависимые калиевые каналы внутреннего выпрямления, для выведения большего количества K+ [12].

Полученные биохимические данные показывают, что значение креатинина крови, отражающего функции почек, у больных СД1 в среднем по группе отличались от этого параметра в группе контроля (р <0,005), но в обеих группах укладывались в референсный диапазон (0,6–1,3 мг/дл).
Отметим, что в группе с СД1 показатели креатинина крови в среднем превышали на 9,3% уровни креатинина группы контроля.

Способность почек экскретировать креатинин, отражаемая СКФ у больных СД1, статистически значимо отличалась от этого параметра в группе контроля (р <0,005). Однако выявленные различия не отражают наличия патологии с учётом того факта, что все показатели креатинина крови оставались в референсных пределах.

С увеличением длительности сахарного диабета у пациентов наблюдалось статистически значимое снижение СКФ (r=–0,652, р <0,001). Определена положительная связь с высоким уровнем достоверности между уровнем гликемии и СКФ (r=0,301, р=0,003) и отрицательная статистически значимая связь между уровнем холестерина и СКФ (r=–0,306, р=0,02).

С увеличением длительности заболевания отмечено достоверное снижение концентрации альбумина (р <0,05). Так, при длительности СД1 до 10 лет его уровень в среднем составил 4,4±0,2 г/дл, от 10 до 20 лет — 4,3±0,09 г/дл, максимальное снижение концентрации зарегистрировано при длительности СД1 более 20 лет — 4,04±0,1 г/дл. Выявлена положительная статистически значимая связь уровня альбумина со СКФ (r=0,264, р=0,04). Также, у пациентов с СД1 выявлена достоверная ­отрицательная связь концентрации альбумина с возрастом и длительностью СД1 (r=–0,261, р=0,04 и r=–0,343, р=0,009 соответственно).

Средний показатель концентрации РТН у больных СД1 статистически значимо выше, чем в группе контроля (р <0,05). При проведении корреляционного анализа между длительностью СД1 и значением РТН выявлена положительная связь (r=0,363, р=0,007). У больных с длительностью заболевания до 10 лет уровень РТН составил 37,34±4,8 пг/дл, от 11 до 20 лет — 51,55±3,1 пг/дл, при продолжительности заболевания более 20 лет отмечен подъём концентрации РТН до 56,89±1,9 пг/дл. Также была установлена положительная связь, с достаточной статистической достоверностью (r=0,277, р=0,04) между уровнем РТН и гликемией у больных СД1.

Очевидно, что абсолютный дефицит секреции инсулина приводит к гиперсекреции РТН, связанной со снижением уровня Са в сыворотке крови, вызывает вторичный гиперпаратиреоз и способствует декальцинации костей, что согласуется с данными ряда других исследований [13, 14].

Как показали данные проведённого исследования, среди обследованных пациентов с СД1 отмечено снижение содержания витамина D3 сыворотки крови ниже референсных значений (в среднем по группе 24,09±1,4 нг/мл), что достоверно отличалось от контрольных значений (30,41±1,7 нг/мл,
р <0,005). С увеличением длительности ­заболевания отмечено достоверное снижение концентрации витамина D3, выявлена обратная корреляция (r=–0,387, р=0,002). Со снижением уровня витамина D3 происходит достоверное снижение концентрации iСа и Mg, о чём свидетельствует прямая корреляция (r=0,507, р <0,001) с уровнем iСа (r=0,516, р=0,002) и концентрацией Mg.

Уровень СТ у больных СД1 был статистически значимо выше значений контрольной группы (р <0,001). В группе больных СД1 у женщин содержание СТ было на 12,3% выше, чем у мужчин. С увеличением длительности заболевания зарегистрировано статистически значимое повышение концентрации СТ (r=0,638, р <0,001). Обнаружена чёткая взаимосвязь между степенью компенсации СД1 и уровнем СТ.

Среди обследованных пациентов с СД1 отмечен более низкий, однако достоверно не отличающийся уровень маркёра формирования кости ALP (118,3±4,1 МЕ/л) по сравнению с группой контроля (123,5±4,9 МЕ/л, р >0,05). У мужчин ALP был выше, чем у женщин. С возрастом зафиксирован рост показателя ALP. Также отмечено повышение активности ALP у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом. При длительности СД1 до 10 лет его уровень в среднем составил 110,8±7,2 МЕ/л, более 10 лет — 120,2±4,8 МЕ/л.

Зафиксирована значительная положительная корреляция между ALP и длительностью СД1 (r=0,200, p=0,04). В группе пациентов с СД1 была обнаружена ­отрицательная корреляция между ALP и уровнем альбумина в сыворотке крови (r=–0,335, p=0,01). Также наблюдалась положительная корреляция между ALP и активностью аланинаминотрансферазы (r=0,353, p=0,001).

Проведённый анализ свидетельствует о том, что при СД1 происходит снижение концентрации PINP (40,58±1,7 нг/мл), достоверное по сравнению с аналогичным показателем группы контроля (47,09±2,1 нг/мл, р <0,05), которое, однако, оставалось в пределах нормальных значений (референсные значения 15–75 нг/мл для женщин и 15–80 нг/мл для мужчин).

Была установлена положительная корреляция с достаточной статистической достоверностью (r=0,200, р=0,04) между двумя костными маркёрами у больных СД1: PINP и ALP. Также выявлена значительная положительная корреляция между уровнем PINP и СКФ (r=0,204, p=0,04) и положительная корреляция с уровнем витамина D3 (r=0,292, p=0,02).

Обнаружена значимая отрицательная статистически значимая корреляция между уровнем HbA1c в сыворотке крови и ­маркёром формирования кости PINP (r=–0,252, p=0,03). Кроме того, наблюдалась отрицательная корреляция PINP с длительностью СД1 (r=–0,210, p=0,03), а также с PTH (r=–0,328, p=0,01) и СТ (r=–0,291, p=0,04). Анализ в других группах не выявил достоверно значимых корреляционных связей.

Проведённый анализ с изучением значений биохимических показателей и костных маркёров со средними значениями в группах СД1 и контроля представлен в табл. 1.

 

Таблица 1. Средние значения биохимических показателей и маркёров метаболизма кости
у больных сахарным диабетом 1-го типа и в группе контроля

Показатель

Сахарный диабет 1-го типа, n=98

Группа контроля, n=82

р

Ионизированный Ca, ммоль/л

1,09±0,01

1,13±0,01

<0,05

Р, мг/дл

5,4±0,1

5,1±0,1

<0,05

Mg, мг/дл

1,5±0,06

1,8±0,6

<0,05

K, ммоль/л

4,7±0,1

4,3±0,1

<0,05

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2

87,9±1,9

95,2±1,7

<0,005

Альбумин, г/дл

4,2±0,07

4,5±0,06

<0,05

Паратиреоидный гормон, пг/дл

51,16±1,9

45,09±2,3

<0,05

Витамин D3, нг/мл

24,09±1,4

30,41±1,7

<0,005

Кальцитонин, пг/мл

12,07±1,2

5,5±0,6

<0,001

Общая щелочная фосфатаза, МЕ/л

117,4±4.1

123,5±4.9

>0,05

Аминотерминальный пропептид проколлагена I типа, нг/мл

38,54±1,6

46,85±2,1

<0,05

С-терминальный телопептид, нг/мл

0,525±0,03

0,424±0,02

<0,01

 

Средний показатель концентрации b-CTх в сыворотке крови у обследованных пациентов с СД1 (0,525±0,03 нг/мл) был достоверно выше по сравнению с группой контроля (0,424±0,02 нг/мл, р <0,01), но не выходил за границы нормативных значений.

Значимая положительная корреляция обнаружена между содержанием b-CTх и длительностью СД1 (r=0,273, p=0,007), индексом массы тела у пациентов с СД1 (r=0,219, p=0,03), уровнем PTH (r=0,278, p=0,04), общего билирубина (r=0,282, p=0,03), мочевины (r=0,244, p=0,04), ALP (r=0,213, p=0,03) и отрицательная корреляция со СКФ (r=–0,207, p=0,04) и содержанием альбумина (r=–0,330, p=0,01). Не обнаружено корреляции между костными маркёрами и другими метаболическими факторами (p >0,05). Корреляции между метаболическими факторами и костными маркёрами у больных СД1 и контрольной группы приведены в табл. 2.

 

Таблица 2. Корреляции между метаболическими факторами и костными маркёрами у больных
сахарным диабетом 1-го типа (СД1)

Показатель при СД1

ALP, МЕ/л

PINP, нг/мл

b-CTх, нг/мл

Возраст, годы

0,117 (р=0,2)

–0,190 (р=0,06)

0,216 (р=0,03)*

Индекс массы тела, кг/м2

0,231 (р=0,02)*

0,086 (р=0,3)

0,219 (р=0,03)*

Длительность СД1, годы

0,200 (р=0,04)*

–0,210 (р=0,03)*

0,273 (р=0,007)*

HbA1c, %

–0,055 (р=0,6)

–0,252 (р=0,03)*

–0,002 (р=0,9)

Паратиреоидный гормон, пг/дл

0,212 (р=0,1)

–0,328 (р=0,01)*

0,278 (р=0,04)*

Кальцитонин, пг/мл

0,218 (р=0,1)

–0,291 (р=0,04)*

0,182 (р=0,2)

Витамин D3, нг/мл

–0,007 (р=0,9)

0,292 (р=0,02)*

–0,077 (р=0,5)

Билирубин, МЕ/л

0,068 (р=0,6)

0,241 (р=0,06)

0,282 (р=0,03)*

Альбумин, г/дл

–0,335 (р=0,01)*

–0,043 (р=0,7)

–0,330 (р=0,01)*

Мочевина, мг/дл

0,086 (р=0,4)

0,239 (р=0,04)*

0,244 (р=0,04)*

Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 м2

–0,023 (р=0,8)

0,204 (р=0,04)*

–0,207 (р=0,04)*

Аланинаминотрансфераза, МЕ/л

0,353 (р=0,001)*

0,152 (р=0,1)

0,163 (р=0,1)

Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л

0,337 (р=0,001)*

0,005 (р=0,9)

0,118 (р=0,2)

ALP, МЕ/л

0,200 (р=0,04)*

0,213 (р=0,03)*

PINP, нг/мл

0,200 (р=0,04)*

0,118 (р=0,2)

b-CTх, нг/мл

0,213 (р=0,03)*

0,118 (р=0,2)

Примечание:*наличие достоверной корреляции; ALP — общая щелочная фосфатаза; PINP — аминотерминальный пропептид проколлагена I типа; b-CTх — С-терминальный телопептид.

 

В контрольной группе выявлена статистически значимая положительная связь уровня ALP с креатинином, активностью аланинаминотрансферазы и инсулином: r=0,327, р=0,003; r=0,268, р=0,01 и r=0,370, р=0,04 соответственно.

В контрольной группе зарегистрирована значительная корреляция между PINP и b-CTх (r=0,436, р=0,000), а также PINP и ALP (r=0,434, р=0,000). У представителей контрольной группы обнаружена положительная статистически значимая связь b-CTх с возрастом (r=0,232, р=0,03).

Что касается b-CTх, выявлена значительная отрицательная корреляция между ним и функциональным фактором почек СКФ (r=–0,310, р=0,005) и HbA1с (r=–0,401, р=0,03).

В группе контроля определена достоверная отрицательная связь между ним и iCa и уровнем Р (r=–0,303, р=0,03 и r=–0,338, р=0,03 соответственно). Также выявлена положительная статистически значимая связь b-CTх с CТ (r=0,350, р=0,02) и отрицательная связь b-CTх с витамином D3 (r=–0,265, р=0,05).

Один из основных компонентов прочности костной ткани и обоснованный предиктор остеопоротических переломов — снижение МПК, установленное при помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии [7]. Средние значения Т-критерия, характеризующего МПК у пациентов с СД1, по сравнению с контрольной группой в области позвоночника и проксимального отдела бедра указаны в табл. 3.

 

Таблица 3. Показатели минеральной плотности кости осевого и аппендикулярного скелета у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и представителей группы контроля

Параметры

СД1, n=98

Контроль, n=82

р

Т-критерий (LI–IV)

–2,04±0,16

–0,73±0,19

<0,001

Т-критерий (проксимальный отдел бедренной кости)

–1,44±0,15

–0,49±0,17

<0,001

Т-критерий (шейка бедренной кости)

–1,68±0,14

–0,64±0,18

<0,001

 

При анализе полученных результатов были определены следующие изменения Т-критерия в области позвоночника (LI–IV), проксимальном отделе и шейке ­бедренной кости. Наиболее высока вероятность ­развития остеопоротических переломов по результатам изменений Т-критерия у пациентов с СД1 в области LI–IV (65%, в контрольной группе 26%, р <0,001) и шейки бедренной кости (41%, в контрольной группе 22%). В то же время выявлен меньший риск развития перелома по результатам снижения МПК в области проксимального отдела бедренной кости (36%, в контрольной группе 20%).

Корреляционный анализ между длительностью СД1 и наличием изменений Т-критерия позвоночника показал существование отрицательной, статистически значимой корреляционной зависимости (r=–0,239, р=0,03). Подобные результаты получены и при проведении корреляционного анализа между длительностью СД1 и снижением Т-критерия МПК в области проксимального отдела и шейки бедренной кости (r=–0,477, р=0,000 и r=–0,367, р=0,007).

Также выявлена отрицательная корреляционная зависимость средней силы с высокой достоверностью между T-критерием (LI–IV) и уровнем b-CTx (r=–0,431, р=0,000) и положительная корреляционная связь средней силы между Т-критерием в шейке и проксимальном отделе бедренной кости со СКФ (r=0,462, р=0,001 и r=0,537, р=0,000 соответственно).

Выводы

1 У пациентов с сахарным диабетом потеря костной массы увеличивается с длительностью и декомпенсацией заболевания, однако гипергликемия играет более заметную роль.

2. Маркёр костной резорбции С-терминальный телопептид обладает высокой информативностью в диагностике диабетической остеопатии и может служить предиктором переломов независимо от минеральной плотности кости. Также может быть полезным определение ­содержания электролитов, изменение концентрации которых может быть связано с изменением костного метаболизма у больных сахарным диабетом.

3. Оценка минеральной плотности костной ткани и других факторов риска как часть диагностической процедуры может помочь в разработке алгоритмов своевременного выявления и лечения данной категории пациентов.

 

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

S S Safarova

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: sainsafarova@gmail.com
Baku, Azerbaijan

  • Johnston S., Conner C., Aagren M. et al. Association between hypoglycaemic events and fall-related fractures in medicare-covered patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2012; 14 (7): 634–643. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01583.x.
  • Compston J. Osteoporosis: social and economic impact. Radiol. Clin. N. Am. 2010; 48 (3): 477–482. doi: 10.1016/j.rcl.2010.02.010.
  • Coe L.M., Irwin R., Lippner D., McCabe L.R. The bone marrow microenvironment contributes to type I diabetes in duced osteoblast death. J. Cell Physiol. 2011; 226: 477–483. doi: 10.1002/jcp.22357.
  • Starup-Linde J., Vestergaard P. Biochemical bone turnover markers in diabetes mellitus — a systematic review. Bone. 2016; 82: 69–78. doi: 10.1016/j.bone.2015.02.019.
  • Ghodsi M., larijani B., Keshtkar A. et al. Mechanisms involved in altered bone metabolism in diabetes: a narrative review. J. Diabetes Metab. Disord. 2016; 15: 52. doi: 10.1186/s40200-016-0275-1.
  • Khvisyuk A.N., Sykal A.A., Babalyan A.V. et al. Assessment of fracture risk in patients with diabetes. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie. 2015; 2: 35–41. (In Russ.)
  • Lewiecki E.M., Gordon C.M., Baim S. et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43 (6): 1115–1121. doi: 10.1016/j.bone.2008.08.106.
  • Lederer E. Regulation of serum phosphat. J. Physiol. 2014; 592 (Pt. 18): 3985–3995. doi: 10.1113/jphysiol.2014.273979.
  • Zhang D., Maalouf N.M., Adams-Huet B. et al. Effects of sex and postmenopausal estrogen use on serum phosphorus levels: a cross-sectional study of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003–2006. Am. J. Kidney Dis. 2014; 63: 198–205. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.07.012.
  • Nowicki M., Fliser D., Fode P., Ritz E. Changes in plasma phosphate levels influence insulin sensitivity under euglycemic conditions. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996; 81:156–159. doi: 10.1210/jcem.81.1.8550745.
  • Khattab M., Abi-Rashed C., Ghattas H. et al. Phosphorus ingestion improves oral glucose tolerance of healthy male subjects: a crossover experiment. Nutrition J. 2015; 14: 112. doi: 10.1186/s12937-015-0101-5.
  • Liamis G., Liberopoulos E., Barkas F., Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World J. Clin. Cases. 2014; 2 (10): 488–496. doi: 10.12998/wjcc.v2.i10.488.
  • Teegarden D., Donkin S. Vitamin D: emerging new roles in insulin sensitivity. Nutrition Res. Rev. 2009; 22 (1): 82–92. doi: 10.1017/S0954422409389301.
  • Ivarsson K.M., Clyne N., Almquist M., Akaberi S. Hyperparathyroidism and new onset diabetes after renal transplantation. Transplant. Proc. 2014; 46: 145–150. doi: 10.1016/j.transproceed.2013.07.076.

Views

Abstract - 136

PDF (Russian) - 125

PlumX


© 2018 Safarova S.S.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70434 от 20 июля 2017 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)