To the question of electrophysiological remodeling role in the genesis of ventricular ectopy in patients with postinfarction cardiosclerosis

Cover Page

Abstract


Aim. To study the character and intensity of relationship between left ventricular dilatation, severity of electrophysiological myocardium remodeling and ectopic ventricular activity in patients with postinfarction cardiosclerosis.

Methods. 46 patients with postinfarction cardiosclerosis were examined (males, average age 57.9 years). All patients underwent echocardiography with detection of end diastolic volume of left ventricle and its ejection fraction, Holter monitoring with determining signal-averaged electrocardiogram and severity of ventricular ectopic activity with calculation of ventricular ectopic activity index. Based on the ejection fraction the patients were divided into two groups. Group 1 included 17 patients with ejection fraction ≥45%, and group 2 - 29 patients with ejection fraction <45%.

Results. Left ventricle ejection fraction in patients from group 2 was lower, and parameters of signal-averaged electrocardiogram were worse than in patients from group 1. Ventricular ectopic activity index in patients from group 2 was 5 times higher than the average index in group 1. According to correlation analysis in the combined group, signal-averaged electrocardiogram parameters more tightly correlated with end diastolic volume than with ventricular ectopic activity index. The latter more tightly correlated with end diastolic volume (r=0.67, p <0.001), than with signal-averaged electrocardiogram parameters. After calculating partial correlation coefficient and excluding the effect of end diastolic volume, correlation coefficients of ventricular ectopic activity index and signal-averaged electrocardiogram parameters became insignificant. The received data put in question the view that electrophysiological remodeling is an independent cause of severity increase of ventricular arrhythmias. More probable is that electrophysiological remodeling and ventricular ectopic activity are related pathogenetically, and correlation between them is determined by the fact that both depend on left ventricle end diastolic volume.

Conclusion. Relation between electrophysiological myocardium remodeling and ectopic ventricular activity in patients with postinfarction cardiosclerosis may depend on severity of left ventricular dilatation.


В последние годы идёт активный поиск предикторов фатальных желудочковых нарушений ритма у пациентов с постинфаркт­ным кардиосклерозом (ПИКС). Особое внимание уделяют нарушению электрофизиологических свойств миокарда [1], в частности показателям сигнал-усреднённой электрокардиограммы, изменение которых ассоциируется с увеличением частоты и тяжести желудочковых аритмий [2, 3].

В ряде работ высказано мнение, что электрофизиологическое ­ремоделирование — не только предиктор, но и одна из причин появления желудочковой эктопической активности [4–6]. Однако известно, что электрофизиологическое ремоделирование миокарда тесно связано с его структурным ремоделированием, в частности с развитием дилатации левого желудочка [3].

Возникает вопрос, не становится ли дилатация левого желудочка у больных ПИКС причиной как электрофизиологического ремоделирования миокарда, так и возрастания эктопической желудочковой активности? Иначе говоря, не является ли взаимосвязь между электрофизиологическим ремоделированием и эктопической желудочковой активностью не причинно-следственной, а опосредованной?

Цель работы — изучить характер и силу взаимосвязей между дилатацией левого желудочка, выраженностью электрофизиологического ремоделирования миокарда и эктопической желудочковой активностью у больных ПИКС.

В исследование включены 46 больных ПИКС (мужчины, средний возраст 57,9 года), подписавших информированное согласие на участие в нём. Диагноз ПИКС верифицировали на основании медицинской документации, подтверждающей факт перенесённого инфаркта миокарда, и выявления при эхокардиографическом исследовании нарушений локальной сократимости не менее чем в двух сегментах левого желудочка.

Критериями включения больных в настоящее исследования были верифицированный диагноз ПИКС, мужской пол, наличие результатов холтеровского мониторирования. Критерии исключения из исследования:

  • хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III стадии и/или IV функционального класса;
  • острая декомпенсация ХСН;
  • постоянная или персистирующая фиб­рилляция предсердий;
  • приём антиаритмических препаратов;
  • более одного перенесённого инфаркта миокарда у больных ПИКС;
  • тяжёлая сопутствующая патология (сахарный диабет, острые нарушения коронарного или церебрального кровообращения, почечная или печёночная недостаточность, острое или хроническое лёгочное сердце).

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Показатель

Группа больных

р

Первая (n=17)

Вторая (n=29)

Возраст, годы

56,4 (53,3–59,5)

58,9 (56,1–61,7)

ХСН I стадии, n (%)

15 (88,2)

11 (37,9)

<0,002

ХСН IIА стадии, n (%)

2 (11,8)

8 (27,6)

ХСН IIБ стадии, n (%)

0 (0)

10 (34,5)

<0,005

ХСН I ФК, n (%)

15 (88,2)

3 (10,3)

<0,001

ХСН II ФК, n (%)

2 (11,8)

16 (55,2)

ХСН III ФК, n (%)

0 (0,0)

10 (34,5)

<0,005

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс.

 

В табл. 2 представлены данные о медикаментозном лечении включённых в исследование пациентов.

 

Таблица 2. Лечение на момент обследования

Группа препаратов

Группа больных

р

Первая (n=17)

Вторая (n=29)

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, n (%)

17 (100)

29 (100)

β-Адреноблокаторы, n (%)

17 (100)

27 (93,1)

Диуретики, n (%)

2 (11,8)

18 (62,1)

<0,002

Спиронолактон, n (%)

2 (11,8)

18 (62,0)

<0,002

Гликозиды, n (%)

0 (0)

2 (6,9)

Ацетилсалициловая кислота, n (%)

17 (100)

21 (72,4)

<0,02

Статины, n (%)

17 (100)

16 (55,2)

<0,001

 

Всем больным проведена эхокардиография на аппарате VIVID S70 (GE, США) и холтеровское мониторирование (аппарат Кардиотехника-04-АД-3, Россия). При эхокардиографии по модифицированной формуле Симпсона определяли конечный диастолический объём (КДО) левого желудочка и его фракцию выброса (ФВ).

При холтеровском мониторировании определяли показатели сигнал-усреднённой электрокардиограммы: продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения, длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ и среднеквадратичную амплитуду сигнала последних 40 мс комплекса QRS [7].

Кроме того, по данным холтеровского мониторирования определяли частоту, тип и тяжесть желудочковых аритмий. Тяжесть желудочковой эктопической активности оценивали в баллах. Одиночной желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) с частотой менее 30 в час присваивался 1 балл, одиночной ЖЭС с частотой более 30 в час и парной ЖЭС менее 30 в час — 2 балла, парной ЖЭС с частотой более 30 в час — 3 балла, групповой ЖЭС — 4 балла, желудочковой тахикардии — 5 баллов. Сумму набранных баллов обозначали как индекс желудочковой эктопической активности.

В зависимости от величины ФВ больные ПИКС были разделены на две группы. В первую группу вошли 17 пациентов с ФВ ≥45%, то есть с сохранённой систолической функцией левого желудочка. Во вторую группу были включены 29 пациентов с ФВ <45%, то есть с нарушенной систолической функцией левого желудочка. Возраст больных в выделенных группах достоверно не различался и составил соответственно 56,4 и 58,9 года.

Для всех учитываемых признаков рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и его 95% доверительный интервал. Статистическую значимость межгрупповых различий определяли по t-критерию Стьюдента для независимых переменных. Взаимосвязь между признаками оценивали с помощью корреляционного анализа.

Как и следовало ожидать, ФВ левого желудочка у больных второй группы в среднем была на 21,3% (16,3–26,3%) меньше, а КДО на 104,9 мл (79,9–29,9 мл) больше, чем у больных первой группы (р <0,01%; табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты обследования пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

Показатель

Группа больных

р

Первая (n=17)

Вторая (n=29)

ФВ, %

55,9 (51,6–60,2)

34,6 (31,5–37,7)

<0,01

КДО, мл

104,0 (93,3–114,7)

208,9 (190,1–227,7)

<0,001

TotQRSF, мс

101,4 (95,4–107,4)

121,1 (110,8–131,4)

<0,005

RMS40, мкВ

82,6 (61,7–103,5)

58,0 (39,3–76,7)

<0,05

LAS40, мс

38,8 (32,9–44,7)

58,8 (44,5–73,1)

<0,05

ИЖЭА, баллы

0,9 (0,4–1,4)

4,5 (3,1–5,9)

<0,001

Одиночная ЖЭС ≤30 в час

11 (64,7)

16 (57,1)

>0,05

Одиночная ЖЭС >30 в час

1 (5,9)

10 (35,7)

<0,05

Парная ЖЭС

1 (5,9)

16 (57,1)

<0,001

Групповая ЖЭС

0 (0)

9 (32,1)

<0,01

Желудочковая тахикардия

0 (0)

4 (14,3)

>0,05

Примечание: данные представлены в виде М (95% доверительный интервал) или n (%); ФВ — фракция выброса; КДО — конечный диастолический объём; TotQRSF — продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения; RMS40 — среднеквадратичная амплитуда сигнала последних 40 мс комплекса QRS; LAS40 — длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ; ИЖЭА — индекс желудочковой эктопической активности; ЖЭС — желудочковая экстрасистолия.

 

Различия в структурном ремоделировании левого желудочка ассоциировались с рядом существенных различий в показателях электрофизиологического ремоделирования миокарда. Так, средние значения продолжительности фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения и длительности терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ у больных второй группы были соответственно на 19,7 мс (6,3–33,1 мс) и 20,0 мс (1,4–38,6 мс) больше, а средняя величина среднеквадратичной амплитуды сигнала последних 40 мс комплекса QRS на 24,6 мс (2,8–52,0 мс) меньше, чем у больных первой группы.

Индекс желудочковой эктопической активности у больных второй группы в 5 раз превышал средний показатель первой группы, указывая на резкое увеличение эктопической желудочковой активности при развитии дилатации левого желудочка. При этом редкая одиночная ЖЭС одинаково часто встречалась у больных в выделенных группах, в то время как частая одиночная, парная и групповая ЖЭС у больных второй группы встречались достоверно чаще, чем у пациентов первой группы. Чаще у больных второй группы развивались и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, хотя эти различия и не достигали уровня статистической значимости.

Таким образом, дилатация левого желудочка у больных ПИКС ассоциируется с изменением показателей, отражающих электрофизиологическое ремоделирование миокарда, и повышением эктопической желудочковой активности, связанной с появлением частой одиночной, парной и групповой ЖЭС, а также пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии. Об этом же свидетельствуют и результаты корреляционного анализа, проведённого на всём контингенте обследованных (табл. 4).

 

Таблица 4. Коэффициенты корреляции показателей электрофизиологического ремоделирования миокарда с конечным диастолическим объёмом (КДО) левого желудочка и индексом эктопической желудочковой активности (ИЖЭА)

Показатель

КДО

ИЖЭА

TotQRSF

0,71c

0,47c

RMS40

–0,50c

–0,36a

LAS40

0,54c

0,44b

Примечание: ap <0,01; bp <0,002; cp <0,001; TotQRSF — продолжительность фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения; RMS40 — среднеквадратичная амплитуда сигнала последних 40 мс комплекса QRS; LAS40 — длительность терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ.

 

Представленные в табл. 4 данные свидетельствуют о том, что показатели электрофизиологического ремоделирования более тесно коррелируют с КДО, нежели с индексом желудочковой эктопической активности. Отметим также, что индекс желудочковой эктопической активности теснее коррелирует с КДО (r=0,67, p <0,001), чем с показателями сигнал-­усреднённой электрокардиограммы. Такое соотношение коэффициентов корреляции позволяет предположить, что показатели электрофизиологического ремоделирования и желудочковая эктопическая активность патогенетически не связаны между собой, а появление корреляционных связей между ними обусловлено тем, что и те, и другие показатели зависят от КДО левого желудочка.

В пользу этого свидетельствуют и результаты расчёта коэффициентов частной корреляции, отражающих силу связи между переменными при исключении влияния третьего фактора. При исключении влияния КДО коэффициенты корреляции индекса желудочковой эктопической активности с продолжительностью фильтрованного желудочкового комплекса после усреднения, среднеквадратичной амплитудой сигнала последних 40 мс комплекса QRS и длительностью терминальной части комплекса QRS с амплитудой ниже 40 мкВ становятся равны соответственно 0,03, –0,15 и 0,22 (все p >0,05).

Полученные данные ставят под сомнение представление о том, что электрофизиологическое ремоделирование — независимая причина нарастания тяжести желудочковых нарушений сердечного ритма [4–6]. Более вероятно, что показатели электрофизиологического ремоделирования и желудочковая эктопическая активность патогенетически не связаны между собой, а появление корреляционных связей между ними обусловлено тем, что и те, и другие зависят от КДО левого желудочка. В пользу высказанного предположения говорят и результаты проведённого недавно исследования, показавшего отсутствие прогностического значения патологических значений показателей сигнал-усреднённой электрокардиографии при 10-летнем наблюдении за больными, перенёсшими острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST [8].

Вывод

Проведённое исследование показало, что связь между электрофизиологическим ремоделированием миокарда и эктопической желудочковой активностью у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом может быть опосредована зависимостью показателей электрофизиологического ремоделирования и эктопической активности от выраженности дилатации левого желудочка.

 

Исследование проведено за счёт бюджетных средств ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

E S Mazur

Author for correspondence.
orlov_tver@mail.ru
Tver State Medical University Tver, Russia

V V Mazur

orlov_tver@mail.ru
Tver State Medical University Tver, Russia

H A Jaber

orlov_tver@mail.ru
Tver State Medical University Tver, Russia

Yu A Orlov

orlov_tver@mail.ru
Tver State Medical University Tver, Russia

  • Bokeriya L.A., Bokeriya O.L., Le T.G. Electrophysiological myocardium remodeling in heart failure and different heart diseases. Annaly aritmologii. 2010; (4): 41–48. (In Russ.)
  • Mazur E.S., Mazur V.V., Dzhaber Kh.A., Orlov Yu.A. Structural and electrophysiological remodeling interrelation in postinfarction cardiosclerosis and dilated cardiomyopathy. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2016; 97 (2): 173–177. (In Russ.)
  • Alasti M., Haghjoo M., Alizadeh A. et al. Signal-averaged electrocardiography in patients with advanced heart failure: A better indicator of left ventricular enlargement compared with conventional electrocardiography. J. Teh. Univ. Heart Ctr. 2011; 6 (2): 68–71. PMID: 23074608.
  • Latfullin I.A., Kim Z.F., Teptin G.M. Late ventricular potentials. Vestnik aritmologii. 2009; 53: 44–55. (In Russ.)
  • Steinbigler P., Haberl R., Bruggemann T. et al. Postinfarction risk assessment for sudden cardiac death using late potential analysis of the digital Holter electrocardiogram. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002; 13 (12): 1227–1232. doi: 10.1046/j.1540-8167.2002.01227.x.
  • Kenji Y., Wataru S. Noninvasive risk stratification of lethal ventricular arrhythmias and sudden cardiac death after myocardial infarction. J. Arrhythmia. 2014; 30 (4): 230–234. doi: 10.1016/j.joa.2014.02.013.
  • Santangeli P., Infusino F., Sgueglia G.A. et al. Ventricular late potentials: a critical overview and current applications. J. Electrocardiol. 2008; 41: 318–324. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.03.001.
  • Shturman A., Vardi S., Bickel A. et al. Ventricular late potentials immediately post ST-elevation myocardial infarction, and very long-term mortality. Isr. Med. Assoc. J. 2017; 19 (4): 246–250. PMID: 28480680.

Views

Abstract - 54

PDF (Russian) - 57

PlumX


© 2018 Mazur E.S., Mazur V.V., Jaber H.A., Orlov Y.A.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70434 от 20 июля 2017 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)