Перевязка нижней полой вены выше места впадения почечных вен

Аннотация

Перевязка нижней полой вены ниже места впадения почечных вен достаточно хорошо разработана как экспериментально, так и клинически. Экспериментальными исследованиями (6, 9, 8, 5, 4, 2 и др.) установлено, что перевязку и иссечение ниж­ней полой вены в этой области животные переносят хорошо, и многочисленные анастомозы полностью обеспечивают коллатеральное кровообращение.

Полный текст

Однако вопрос о перевязке нижней полой вены выше места впадения почечных вен еще не разрешен.

В клинической практике поводом для такого хирургического вмешательства мо­гут быть опухоли и травмы.

Мы поставили себе задачу изучить возможность перевязки нижней полой вены выше места впадения почечных вен.

Данные экспериментальных исследований по этому вопросу противоречивы. В клинической же практике утвердилось мнение, что такое вмешательство является смертельным для человека (7, 1 и др.). В литературе нам удалось найти только один случай такой операции у человека. Л. Е. Фитзсимонс и Ф. К- Гарвей остановили кровотечение из поврежденной нижней полой вены при нефрэктомии по поводу пра­востороннего гидропионефроза наложением двух лигатур выше и ниже почечных вен. Больная выздоровела, но в течение 17 дней после операции наблюдалась олигурия с признаками нефроза.

Всего нами поставлено 29 опытов на собаках разного веса, пола и возраста. Операция проводилась под промедол-эфирным наркозом в условиях асептики. Брюшная полость вскрывалась по правой параректальной линии. Нижняя полая вена осторожно выделялась из окружающих тканей на небольшом протяжении и пере­вязывалась толстой шелковой лигатурой или пересекалась между двумя лигатурами на разных уровнях. В дальнейшем выжившие животные находились под наблюдением в сроки от 10 дней и до 2 лет. Развившиеся окольные пути исследованы рентгено­анатомическим методом. В качестве рентгеноконтрастного вещества применялись 70% кардиотраст и масса Шора.

Проведены следующие серии опытов:

Рис. 1. Пять серий опытов. Обозначения: I — нижняя полая вена, II — надпочечная вена, III — почечная вена, IV — внутренняя семенная вена, V — поясничные вены.

В первой серии опытов перевязка нижней полой вены производилась тотчас выше места впадения почечных или надпочечных вен. Из 12 оперированных собак погибли 6 на 1—2 сутки после операции. У погибших собак на вскрытии обнаружены выра­женные застойные явления в задних конечностях, в органах малого таза и, особенно сильно, в почках.

6 собак выжили и находились под наблюдением от 10 дней до 2 лет. В первые 2 суток после операции состояние животных было тяжелым, наблюдались олигурия и — иногда — рвота. В это время в моче у собак появляется большое количество белка (от 9 до 33 ла%) и эритроцитов (кровавая моча). Остаточный азот крови повышается до 100—150 л*а%, но уже на 3—4 день снижается до нормы. К 6—7 дням после операции собаки выглядят вполне здоровыми. Альбуминурия постепенно умень­шается, однако полностью не исчезает, и ее следы обнаруживаются длительное время (до 1,5 лет). Смертельных исходов на поздних сроках мы, в противоположность высказываниям А. А. Ольшанецкого и В. М. Спасского, не наблюдали. Состояние собак все время оставалось хорошим; они прибывали в весе, а оперированные щенки росли и развивались.

Коллатеральное кровообращение у этих собак развилось главным образом через:

• анастомозы поверхностной надчревной, нижней надчревной, верхней над­чревной, грудно-надчревной и межреберных вен (эпигастрально-маммарный путь);
• анастомозы глубокой окружающей подвздошную кость вены с диафрагмально­брюшной и межреберными венами;
• анастомозы внутрипозвоночных вен с пресакральным венозным сплетением, поясничными венами, непарной, полунепарной и межреберными венами;
• анастомозы поясничных вен с непарной и полунепарной венами;
• анастомозы надпочечной вены (диафрагмально-брюшной) с межреберными и диафрагмальными венами;
• анастомозы внутренней семенной вены с околопочечными и диафрагмальными венами;
• развивающиеся короткие пути, которые соединяют непосредственно части нижней полой вены, расположенные выше и ниже от лигатуры;
• развивающиеся портокавальные анастомозы в области малого таза (геморрои дальные сплетения), брыжеечной вены с внутренней семенной, а также почечной вены с брыжеечной.

Все эти перечисленные анастомозы были развиты не одинаково, я чем длитель­нее был срок наблюдения, тем сильнее были развиты глубокие анастомозы. В опыте со сроком наблюдения 1 год и 7 месяцев очень сильно был развит короткий путь, достигший до 5 мм в диаметре. На ранних сроках наблюдения этот путь еще не обнаруживается. Так же сильно развиваются связи поясничных вен с внутри позвоночными венами и непарной веной.

Во второй серии опытов четырем собакам была резецирована нижняя полая вена от места бифуркации до надпочечных или печеночных вен. При этом, естественно, были перевязаны вены, впадающие в нижнюю полую вену в данном участке, а именно: поясничные, правая внутренняя семенная, обе почечные и надпочечные.

В третьей серии опытов (4 собаки) на нижнюю полую вену были наложены одномоментно две лигатуры тотчас выше и ниже места впадения почечных вен. Все 8 животных второй и третьей серий погибли на вторые — третьи сутки после операции. На вскрытии обнаружены такие же застойные изменения, как в опытах первой серии.

В четвертой серии опытов лигатуры на нижнюю полую вену были наложены выше надпочечных и ниже почечных вен. Из 7 подопытных погибли 3 на первые — шестые сутки после операции.

У погибших собак при жизни была олигурия, и в моче обнаруживалось большое количество белка (до 30 мг%) и эритроцитов. Остаточный азот крови на 3-й день повышался до 224 мг%.

Выжившие 4 собаки уже на 3—4 дни после операции внешне выглядели вполне здоровыми, хотя альбуминурия в виде следов держалась также довольно долго (2—5 месяцев). Остаточный азот крови на вторые сутки повышался до 100—150 лг% и на третьи сутки снижался до нормы.

В 5-й серии опытов 2 собакам одномоментно были наложены лигатуры на ниж­нюю полую вену выше надпочечных вен и у места ее бифуркации. Обе собаки выжили. Операцию они, по сравнению с другими животными, перенесли легче. Остаточный азот крови повышался до 80 мг% и на 3-й день снижался до нормы. Колла­теральное кровообращение из почечных вен совершалось как через анастомозы над­почечных с диафрагмальными и межреберными венами, так и ретроградно — через анастомозы поясничных вен с внутрипозвоночными, непарной, полунепарной и вну­тренних семенных вен — с капсулярными межреберными и диафрагмальными.