Изменения липидного обмена и микроциркуляции при хронических диффузных гломерулонефритах

Аннотация

В работах последних лет показана частота развития атеросклероза и его осложнений при хроническом диффузном гломерулонефрите [2, 7]. Это заболевание нередко сопровождается нарушением липидного обмена. Было показано, что для всех форм хронического гломерулонефрита (ХГН) характерны гиперхолестеринемия, гипер-в-липопротеидемия, а также повышение содержания общих липидов, гипертриглицеридемия [5, 6]. Общеизвестно влияние гиперлипемии на развитие атеросклероза и его осложнений, главным образом тромбозов, что в немалой степени зависит также и от микроциркуляторных нарушений.

Полный текст

Система микроциркуляции охватывает множество взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, среди которых большую роль играет состояние свертывания крови и сосудистой проницаемости [4, 8].

Микроциркуляторные нарушения в сосудах бульбарной конъюнктивы у больных ХГН установлены Р. Ш. Атнагуловой (1976) и Н. Б. Шульпиной с соавт. (1979). Однако работ по изучению многих параметров системы микроциркуляции, в том числе сосудистой проницаемости и типов нарушения транскапиллярного обмена при ХГН, в литературе мы не нашли. Это и побудило нас к данному исследованию.

Под наблюдением было 68 больных хроническим диффузным гломерулонефритом (23 женщины и 45 мужчин). По возрастному составу больные распределялись следующим образом: в молодом возрасте было 45 человек, в среднем—17, в пожилом— 6. Из них у 42 установлена гипертензивная форма ХГН, у 2 —нефротическая, у 7 —-смешанная, у 17 — латентная. У 37 больных функция почек была сохранена, у 12 — диагностирована недостаточность I стадии, у 12 — II и у 7 — III стадии [10].

Всех больных ХГН мы разделили на 4 группы: в 1-ю вошли 19 больных с гипертензивной формой нефрита, во 2-ю — 8 пациентов со смешанной и нефротической формой, в 3-ю — 10 человек с латентной формой ХГН (у всех больных указанных групп была достаточная функция почек). В 4-ю группу включен 31 больной с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Помимо этого, всех больных ХГН мы разделили еще на 2 группы. Группу А составили больные ХГН без клинических проявлений атеросклероза (49 чел.) и группу Б — с клинически выявленным атеросклерозом (19 чел.). Частота атеросклероза при ХГН нарастала с возрастом.

Из показателей липидного обмена изучали содержание холестерина, фосфатидил-холина, ß-липопротеидов, общих липидов.

Состояние микроциркуляции исследовали методом биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы. При этом производили количественно-качественную оценку периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений микроциркуляторной системы путем подсчета КИ — общего конъюнктивального индекса [3].

Из показателей гемокоагуляции определяли толерантность плазмы к гепарину, тромботест, тромбопластическую активность, содержание фибриногена, гепарина и фибринолиз.

Сосудистую проницаемость изучали по методу В. П. Казначеева и А. А. Дзизинского (1975).

1-ю контрольную группу составили 20 здоровых лиц молодого возраста и 2-ю — 20 больных среднего возраста, страдающих атеросклерозом (без признаков нефрита) с преимущественным поражением коронарных артерий.

Анализ результатов исследований показал, что в 1-й группе больных ХГН выявлены следующие сдвиги в липидном обмене: гиперлипидемия — 6,310 ±0,611 г/л (Р<0,05), гиперхолестеринемия — 5,916 ± 0,234 ммоль/л (Р<0,05), гипер-3-липопротеидемия — 4,995 ± 0,825 г/л (Р<0,05), гиперфосфатидилхолинемия—3,184± ±0,211 г/л (Р<0,01). Последняя обнаружена у 2/3 больных, а повышение уровня других указанных компонентов липидного обмена установлено у половины обследованных. Эти показатели существенно не отличались от таковых во 2-й контрольной группе (Р>0,05).

Во 2-й группе больных ХГН обнаружены более выраженные изменения липидного обмена: повышенное содержание общих липидов — 6,501 ± 0,250 г/л (Р<0,001), гиперхолестеринемия — 6,553 ± 0,232 ммоль/л (Р<0,001), гипер-3-липопротеидемия — 5,992 ± 0,022 г/л Р< 0,001), гиперфосфатидилхолинемия — 3,025 ± ± 0,661 г/л (Р<0,01). Сравнение результатов исследований в 1-й и 2-й группах установило одинаковую направленность и большую выраженность изменений отдельных показателей у больных 2-й группы. Особенно это касается содержания холестерина, которое было повышено у 4/5 больных, то есть чаще, чем у лиц в 1-й группе (P<0,05).

У пациентов 3-й группы сдвиги в липидном обмене были наименьшими: содержание общих липидов составило 4,408 ±0,317 г/л (P>0,05), холестерина — 5,242 ± 0,443 ммоль/л (P>0,05), 3-липопротеидов— 4,600 ± 0,299 г/л (P>0,05), фосфатидилхолина — 2,482 ±0,101 г/л (P>0,05).

У больных 4-й группы сдвиги в липидном обмене характеризовались значительным нарастанием содержания общих липидов — 6,585 ± 0,490 г/л (P<0,001), холестерина— 6,192±0,069 ммоль/л (P< 0,001), 3-липопротеидов—6,002±0,069 г/л (Р<0,001) и фосфатидилхолина — 2,808 ± 0,024 г/л (P<0,001). Гиперхолестеринемия, гипер-3-липопротеидемия и гиперлипидемия наблюдались у ²/з больных, то есть чаще, чем в 1-й группе обследованных, и примерно с такой же частотой, как и во 2-й группе. При сравнении полученных величин в 4-й и 2-й группах с таковыми во 2-й контрольной группе существенных различий не обнаружено. Сопоставление компонентов липидного обмена в группах А и Б показало отсутствие существенного различия всех показателей (P> 0,5), за исключением общих липидов, содержание которых было несколько выше у больных с клинически выявленным атеросклерозом (P<0,05).

Во всех группах обследованных установлены следующие изменения микроциркуляторной системы: мутность капилляроскопического фона, уменьшение количества функционирующих капилляров, извитость артериол, расширение венул, замедление и прерывистость кровотока. Эти изменения были более выраженными у больных 2-й и, особенно, 4-й группы.

У пациентов 2-й группы наблюдались очень мутный капилляроскопический фон, обеднение капиллярной сети, «плешивость», запустевание и облитерация капилляров, уменьшение их количества. Имели место неравномерность и прерывистость кровотока, агрегация форменных элементов крови и тромбы в венулах, капиллярах, реже сладж-феномен в артериолах. Встречались аневризматические расширения артериол и венул, геморрагии от диапедеза единичных форменных элементов крови до более выраженных пятнистых, неправильной формы кровоизлияний. Таким образом, у больных 2-й группы внутрисосудистые и периваскулярные компоненты нарушения микроциркуляторной системы были выражены в большей степени. КИ значительно повышен и составлял 12,6 ± 0,5 (P<0,001).

У больных 1-й группы констатированы более характерные сосудистые изменения: артериолы спазмированы, уменьшена величина артериоло-венулярных соотношений из-за преимущественного сужения артериол и расширения венул, сосуды местами штопорообразно извиты, иногда выявлялось аневризматическое расширение венул. Что касается периваскулярных и внутрисосудистых изменений, то они были менее выражены, чем у больных 2-й группы. КИ— 10,1 ± 0,9 (P<0,01).

При латентной форме ХГН изменения были незначительными, лишь в единичных случаях отмечались запустевание и облитерация капилляров; агрегация форменных элементов в основном в венулах и редко в капиллярах. КИ — 6,1 ± 0,3 (P<0,05).

У всех больных ХПН (4-я группа) изменения в системе микроциркуляции были более заметны, чем у обследованных 1-й, 2-й и, особенно, 3-й групп. Установлены очень мутный капилляроскопический фон с наличием множества геморрагий, резкая извитость сосудов, деформация, неравномерность сужения их просвета. Количество функционирующих капилляров значительно уменьшено, определялись обрывки капилляров и их тени. У большинства больных установлен сладж-феномен. У пациентов 4-й группы сдвиги были наибольшими. КИ составил 13,8 ± 0,4 P< 0,001), что

говорит о более выраженном нарушении микроциркуляции. По мере прогрессирования ХПН расстройства в микроциркуляторном русле нарастали. Сравнивая степень нарушения микроциркуляции у больных групп А и Б, мы выявили несколько более выраженные сдвиги у больных ХГН с атеросклерозом. КИ у пациентов группы А составил 12,9 ± 1,5, группы Б — 18,7 ± 4,5 (P<0,05).

При изучении сосудистой проницаемости у половины больных ХГН установлен I тип нарушения транскапиллярного обмена, проявляющийся в повышении проницаемости как для жидкости (16,8 ± 4,4 мл, P<0,05), так и для белка (26,5 ± 3,7%, P>0,05). У отдельных больных этой группы имело место латентное нарушение проницаемости, выявленное лишь после гидростатической пробы. У остальных обнаружен III тип нарушения транскапиллярного обмена, характеризующийся дисфункцией проницаемости: в одно и то же время проницаемость капилляров для одних веществ была повышена, для других снижена. Так, у больных этой группы наблюдались повышение проницаемости для жидкости (8,5 ± 0,7 мл, P< 0,05) и понижение ее для белка (8,5 ± 1,7%, P<0,05).

Изменения в системе гемокоагуляции у больных ХГН выражались в повышении степени тромботеста — 5,46 ±0,36 (P<0,05), толерантности плазмы к гепарину — 6,01 ± 1,73 мин (P<0,01) и гиперфибриногенемии — 4,84 ± 0,45 г/л (P<0,01). Наряду с этим были констатированы депрессия фибринолиза — 6,5 ± ±0,15 ч (P<0,05) и гипогепаринемия — 4,38 ±0,5 (P<0,05). Сопоставление показателей гемокоагуляции у больных групп А и Б не позволило выявить различий (P>0,5). Что касается фибринолиза, то у пациентов группы Б депрессия фибринолиза была выражена несколько больше (P<0,05).

Для установления взаимосвязи между степенью нарушения микроциркуляции и сдвигами липидного обмена был вычислен коэффициент корреляции. Установлено, что КИ находится в прямой зависимости от выраженности гиперхолестеринемии (P<0,01), гиперлипемии P< 0,05) и гипер-З-липопротеидемии (P> 0,05). Обнаружена также прямая корреляционная зависимость содержания фибриногена от выраженности гиперхолестеринемии (Р<0,01).

Таким образом, у больных ХГН наблюдаются нарушения микроциркуляции, транскапиллярного и липидного обмена, способствующие атерогенезу.