Analysis of the causes of postfilling pain in the treatment of uncomplicated caries

Full Text

Вопрос изучения качества стоматологической помощи, в том числе вмешательств по поводу неосложнённого кариеса, освещён в настоящее время достаточно широко. Несмотря на высокий уровень материально-технического обеспечения стоматологического приёма, качество оказываемых услуг по поводу неосложнённого кариеса требует дальнейшего совершенствования. Одним из актуальных моментов остаётся решение проблем, связанных с некачественным краевым прилеганием реставрации и возникновением постпломбировочных болей (ППБ), при этом распространённость неосложнённого кариеса на сегодня составляет по разным данным от 78,64 до 97,6% [1–3].

При обсуждении вопроса возникновения ППБ необходимо сказать, что при ­соблюдении алгоритма лечения неосложнённого кариеса зуб, подвергшийся терапевтическому вмешательству, не должен беспокоить пациента после прекращения действия местного анестетика. Однако врачи-стоматологи нередко сталкиваются с жалобами со стороны пациентов по поводу возникших болей. Данный симптом может купироваться самостоятельно через определённое время или снят путём повторного терапевтического вмешательства [4].

Существует множество причин возникновения ППБ при лечении неосложнённого кариеса, частота возникновения которых намного выше в условиях муниципального приёма [5–7].

Причина возникновения ППБ может возникнуть на этапе постановки ­диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. Так, глубокий кариес и хронические формы пульпита схожи по своей симптоматике. Если диагноз поставлен неверно и постоянная пломба наложена при хроническом пульпите, то болевой симптом не разрешится без проведения эндодонтического лечения. Цена данной ошибки высока и может стоить пациенту потери зуба.

Другая причина возникновения ППБ — термическая травма сосудисто-нервного пучка зуба. Данная проблема осо­бенно актуальна на бюджетном приёме, когда воздушно-водяное охлаждение при препарировании не используют, либо оно функционирует не в полном объёме, не отвечающем современным требованиям препарирования зуба при кариесе. Перегрев твёрдых тканей ведёт к ожогу и некрозу пульпы, что и вызывает сильную боль под постоянной реставрацией [8].

Анализ доступной литературы показывает, что данных о связи возникновения болевого симптома и типа постоянного пломбировочного материала крайне мало.

Пересушивание дентина после кондиционирования и промывания пломбируемой полости приводит к резкому перераспределению дентинной жидкости в связи с её быстрым перемещением в дентинных трубочках, что вызывает надрывы и разрывы отростков одонтобластов, изменяет давление в дентинных канальцах и стимулирует клетки поверхностного слоя пульпы к избыточной секреции жидкости, что в будущем вызывает ППБ в реставрируемом зубе. ­Пересушенный дентин, даже при идеальной реставрационной работе, повторно приводит пациента к врачу-стоматологу. Однако, как показывают клинические наблюдения, гиперчувствительность дентина носит временный характер, болевые ощущения постепенно проходят [9].

Увеличение времени кондиционирования полости может также стать причиной гиперчувствительности дентина после реставрации. Кислота разрушает пробки смазанного слоя и способствует раскрытию дентинных канальцев, увеличивая проницаемость дентина для адгезива и композита. Последние проникают глубоко в дентинные трубочки, и неполимеризованный композит или адгезив оказывает на пульпу раздражающее воздействие [9].

Современные светоотверждаемые композиты обладают таким отрицательным свойством, как полимеризационный стресс, или усадка пломбировочного материала, из-за чего зуб беспокоит пациента через некоторое время после пломбирования. Чем больший слой материала был внесён, тем сильнее выражен стресс, основной механизм которого заключается в образовании микропор между твёрдыми тканями зуба и пломбировочным материалом, к тому же прочностные характеристики такой реставрации далеки от ожидаемых. Таким образом, несоблюдение технологии работы со светоотверждаемыми композитными материалами становится очередной причиной боли, продолжающейся 1–2 нед либо не проходящей вовсе [10].

Нередко гиперчувствительность после лечения зуба связана с разгерметизацией пломбы вместе со стеклоиономерной прокладкой химического отверждения, когда реставрацию осуществляют фотополимерным композитным материалом в одно посещение: связь между пломбой и прокладкой значительно сильнее, чем между прокладкой и дентином, что приводит к отрыву прокладки от дна кариозной полости [11].

При обсуждении данной темы необходимо упомянуть о некоторых свойствах стеклоиономерных цементов. Использование материалов данной группы в качестве изолирующей прокладки имеет ряд положительных сторон: за счёт хелатного соединения карбоксильных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твёрдых тканей зуба обеспечивается химическая адгезия к стенкам отпрепарированной полости. Это свойство реализовано и в отношении других цементов, композитов. Кроме того, на заключительной стадии отверждения происходит небольшое увеличение объёма материала, что обеспечивает более плотное краевое прилегание [12].

Стеклоиономерным цементам не нужны кислотное протравливание и абсолютная сухость поверхности, так как материал обладает гидрофильными свойствами. ­Кариес-статический и бактериостатический эффекты данного материала основаны на выделении фтора во время и после застывания цемента и образовании на границе между материалом пломбы и тканями зуба слоя фторапатитов. Данные материалы обладают высокой биосовместимостью и не раздражают пульпу зуба. Благодаря адгезии к дентину и способности фторировать ткани зуба стеклоиономеры оказывают кариес-профилактическое воздействие после пломбирования, ­поэтому риск возникновения вторичного кариеса под такой прокладкой при соблюдении техники препарирования и пломбирования, невелик [12].

Цель работы — проанализировать частоту возникновения ППБ при лечении неосложнённого кариеса в условиях применения пломбировочных материалов, утверждённых программой обязательного медицинского страхования.

Задачи исследования.
– Провести анализ частоты развития ППБ при лечении неосложнённого кариеса в зависимости от выбора пломбировочного материала.
– Исследовать в динамике симптом ППБ у пациентов, леченых по поводу неосложнённого кариеса с использованием различных пломбировочных материалов.
– Составить рекомендации по использованию стеклоиономерного цемента в качестве изолирующей прокладки при лечении неосложнённого кариеса для предупреждения развития ППБ и профилактики вторичного кариеса.

Исследование проведено на базе стоматологической поликлиники Дальневосточного государственного медицинского университета «Уни-Стом» (г. Хабаровск), в котором приняли участие 3359 пациентов. Им в 2017 г. оказывали стоматологическую помощь по поводу неосложнённой формы кариеса в рамках программы обязательного медицинского страхования. Из всех обследуемых у 200 были выявлены осложнения лечения, среди которых у 159 отмечен симптом ППБ, что составило 4,7%. Все пациенты с выявленным симптомом ППБ были разделены на четыре группы, которым проведено лечение по поводу неосложнённого кариеса различными пломбировочными материалами.

– В первую группу вошли 45 пациентов с постоянными пломбами «Charisma» и изолирующей прокладкой из цинк-фосфатного цемента «Унифас».
– Вторую группу составили 42 пациента, при лечении которых использован светоотверждаемый композитный фторсодержащий микрогибридный материал на основе микростекла «Charisma» без постановки изолирующей прокладки.
– Третья группа состояла из 38 пациентов, у которых в качестве изолирующей прокладки использовали светоотверждаемый подкладочный компомерный, однокомпонентный, рентгеноконтрастный компомерный материал «Изолайн».
– В четвёртую группу вошли 34 пациента, лечение которых проводили в два посещения. В первое посещение под адекватной анестезией и с использованием воздушно-водяного охлаждения производили препарирование кариозной полости, приготовление стеклоиономерного цемента «Цемион» и пломбирование полости одним цементом. Во второе посещение излишки пломбы снимали алмазным бором, осуществляли кондиционирование поверхности стеклоиономерным цементом и постановку постоянной пломбы «Charisma».

В каждой группе путём анкетирования выявляли наличие ППБ и динамику их развития до полного купирования: через 1 сут, 1 нед, 2 нед и более.

Полученные данные вносили в программу Microsoft Еxcel и обрабатывали вариационно-статистическим методом (Лакин Г.Ф., 1980). Вычисляли среднее арифметическое (М) и ошибку среднего арифметического (m). Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различие значений считали статистически значимым при уровне вероятности более 95% (p <0,05).

В первой группе статистически выявлена средняя продолжительность симптома ППБ, равная 13 сут (М±0,8). Во второй группе отмечено достоверное снижение (t=9,4; p <0,001) сроков купирования ППБ до 4 сут (M±0,6). Купирование ППБ в третьей группе (t=11,6; p <0,001) наступало на сроке 2,5 сут (M±0,4). Наилучшие показатели зарегистрированы в четвёртой группе, где ППБ купировалась на сроке 1,5 сут (M±1,2), показатели достоверны (t=8,3; p <0,001).

Продолжительный синдром ППБ в первой группе обусловлен воздействием свободной ортофосфорной кислоты, используемой при замешивании цинк-фосфатного цемента. Изолирующая прокладка из данного материала не имеет прочного сцепления со стенками отпрепарированной полости. В связи с этим возможна микроэкскурсия пломбы, что также вызывает ППБ и становится фактором возникновения рецидива кариеса.

При работе с адгезивной системой «Gluma Comfort Bond» у пациентов второй группы используют технику тотального травления, при которой полностью растворяются смазанный слой и дентинные пробки в дентинных канальцах, вызывая раздражение рецепторов отростков одонтобластов. Подобное раздражающее воздействие на отростки одонтобластов оказывают и сами компоненты адгезивной системы. Кроме того, не следует забывать о полимеризационном стрессе при выполнении реставрации без изолирующей прокладки. Вышеперечисленные факторы являются непосредственными причинами возникновения ППБ.

Материал «Изолайн», применявшийся при лечении пациентов третьей группы, обладает прочностью композитных материалов, но при этом не требует адгезивной подготовки отпрепарированной полости. От стеклоиономерных цементов данный материал получил «батарейный эффект», выделяя ионы фтора и тем самым обладая бактериостатическим эффектом. Однако наряду с вышеизложенными свойствами материал не обладает химической адгезией к твёрдым тканям зуба (в отличие от стеклоиономерных цементов) и не обеспечивает столь прочного и герметичного адаптивного слоя между отпрепарированной полостью и композитной реставрацией.

«Цемион» обладает всеми положительными свойствами стеклоиономерных цементов: химической адгезией к твёрдым тканям зуба, «батарейным эффектом», достаточной прочностью для использования в качестве изолирующей прокладки, не требует кондиционирования и адгезивной подготовки полости. При этом происходит герметичное закрытие дентинных канальцев отростков одонтобластов. Данная методика, применявшаяся при лечении пациентов четвёртой группы, более трудозатратна, требует лечения неосложнённого кариеса в два посещения. Однако данная техника обеспечивает герметичное закрытие отпрепарированной полости, почти в 100% случаев — отсутствие развития ППБ и противокариозное воздействие за счёт длительного выделения ионов фтора, что неоднократно подтверждено результатами исследований.

Выводы

1. Существует зависимость развития постпломбировочной боли от выбранного пломбировочного материала при лечении неосложнённого кариеса.

2. Анализ развития постпломбировочных болей показал, что при использовании цинкфосфатного цемента «Унифас» в качестве изолирующей прокладки происходит полное купирование постпломбировочной боли в среднем на 14-е сутки, светоотверждаемого композита «Charisma» — на 4-е сутки, «Изолайн» — на 2–3-и, «Цемион» — на 1–2-е сутки.

3. Учитывая полученные клинические результаты, положительные качества и невысокую стоимость стеклоиономерного цемента «Цемион», рекомендуем использование данного материала при лечении неосложнённого кариеса в условиях муниципального приёма.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A V Yurkevich

Far Eastern State Medical University

Author for correspondence.
Email: dokdent@mail.ru
Khabarovsk, Russia

M B Suvyrina

Far Eastern State Medical University

Email: dokdent@mail.ru
Khabarovsk, Russia

A V Chaban

Far Eastern State Medical University

Email: dokdent@mail.ru
Khabarovsk, Russia

T E Kruglov

Far Eastern State Medical University

Email: dokdent@mail.ru
Khabarovsk, Russia

References

Supplementary files