Новое в классификации и лечении генитального инфантилизма

Аннотация

В целях уточнения патогенеза, классификации и выбора рациональной терапии генитального инфантилизма проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 407 больных в возрасте 18—35 лет. Установлены 5 патогенетических форм генитального инфантилизма. Ближайшие и отдаленные результаты лечения показали, что эффективность только гормональной терапии генитального инфантилизма ниже, чем сочетанного применения гормональных и негормональных средств.

Полный текст

Целью настоящей работы являлось уточнение механизмов патогенеза и классификации, а также разработка критериев дифференциальной диагностики и терапии генитального инфантилизма.

Проведено обследование и лечение 407 больных генитальным инфантилизмом æ возрасте 18 — 35 лет. В комплекс исследований входили радиоиммунологическое измерение концентрации пролактина, фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови; определение уровней ФСГ, ЛГ и эстрогенов по фракциям, прегнандиола, 17-КС, 17-ОКС и дегидроэпиандростерона (ДЭА) в моче, тесты функциональной диагностики и клинические вегетативные тесты, антропометрия, зондирование полости матки, рентгенография черепа и турецкого седла, ЭЭГ, определение полового хроматина, кариотипирование, фенотипическая оценка и реопельвеография.

Согласно полученным результатам нами выделены следующие патогенетические формы генитального инфантилизма: 1) гипоталамо-гипофизарная форма с гиперпролактинемией на фоне нормальной или сниженной базальной секреции ФСГ, ЛГ и низкой эстрогенной активности яичников; 2) гипоталамо-гипофизарная форма с низким содержанием пролактина, ФСГ, ЛГ и эстрадиола; 3) гипоталамо-гипофизарная форма с нормальным содержанием пролактина, средним базальным уровнем ФСГ и ЛГ при относительно высокой секреции эстрадиола; 4) яичниковая форма с нормальным уровнем пролактина, высоким содержанием ФСГ, ЛГ и резким угнетением функции яичников; 5) маточная форма с нормальным содержанием пролактина, ФСГ, ЛГ эстрадиола и прогестерона. Частота центральных форм заболевания составила 45,9%,. яичниковой — 44,5% и маточной — 9,6%.

В плане диагностики и лечения особого внимания заслуживает гипоталамю-гипофизарный инфантилизм, обусловленный гиперпролактинемией. При этой форме заболевания средний уровень пролактина (2025,0+210,0 мкМЕ/мл) превышает норму в 4,6 раза и выше, при всех остальных формах — соответственно в 8,3 — 3,5 раза установлено, что в условиях гиперпролактинемии между пролактином и ФСГ с ЛГ существуют антагонистические отношения, что подтверждается низким содержанием ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке на фоне высокого уровня пролактина. По-видимому, гипофункция яичников при гиперпролактинемии носит вторичный характер (1), хотя не исключается прямое тормозящее влияние пролактина на яичниковую ткань (2, 4). Следует подчеркнуть, что при гиперпролактинемии нарушен и принцип обратной связи, на что указывает отсутствие повышенной секреции гонадотропинов при низком содержании эстрадиола в крови.

В целом у подавляющего большинства (74%) больных при центральных формах генитального инфантилизма уровень ФСГ, ЛГ и эстрогенов оказался низким. У больных с сохраненным менструальным ритмом, но с недостаточностью второй или обеих фаз цикла количество гонадотропинов и эстрогенов было пониженным, физиологические пики выражены недостаточно. У части больных (10,6%) при тонической секреции гонадотропинов наблюдался относительно высокий, но колеблющийся уровень эстрогенов.                                                                                                      ’

Гистологическая картина эндометрия была неоднотипной — от атрофических и гипопластических—-состояний до железистой железисто-кистозной гиперплазии и неполноценной фазы секреции.

Эндокринологический статус характеризовался гиперсекрецией ФСГ (74,4±17,4 -мМЕ/мл) и ЛГ (57,1±11,6 мМЕ/мл), что превышало норму в 10,6 и 4,0 раза. Уровень пролактина был близок к нормальному (408,1±33,9 мкМЕ/мл). Содержание эстрадиола составило в среднем 88,5±5,9 мг/мл, что обычно наблюдалось в ранней фолликулиновой фазе нормального цикла.

При маточной форме генитального инфантилизма динамика секреции гонадотропных и половых гормонов от нормы существенно не отличалась. Менструальный цикл был сохранен. Содержание полового хроматина колебалось от 15 до 32%, кариотип 46, XX. Антропометрические показатели соответствовали женскому тину телосложнения. Однако все больные данной группы страдают недоразвитием матки, которое обусловливает первичное бесплодие или недонашивание беременности. По нашему мнению, в основе недоразвития матки и нарушения репродукции у этих женщин лежит анатомо-функциональная неполноценность самой матки, в частности ее рецепторного аппарата.

Больных лечили с учетом патогенетической формы и степени выраженности генитального инфантилизма, гормонального статуса и характера нарушений менструальной и детородной функций. Применяли методы негормональной, гормональной и сочетанной терапии на фоне общеукрепляющего и тонизирующего воздействия.

Лечение центральной гипоталамо-гипофизарной формы (без гиперпролактинемии) проводили гормональными методами — префизоном в сочетании с хориогонадотропином (ХГ), клостилбегитом отдельно или в сочетании с эстрогенами или ХГ. Эстроген- гестагенные препараты и циклическая гормональная терапия способствовали нормализации менструальной функции у 40,1% женщин, детородной—у 13,8%. Методы сочетанной терапии включали внутриматочпые средства — спираль Липпса (ВМС) с электростимуляцией шейки матки и введением эстрогенов; ВМС и продольную диатермию головного мозга, ионогальванизацию по Щербаку и гормонотерапию (клостилбегит, ХГ); ВМС, клостилбегит и ХГ; ВМС и эндоназальный электрофорез с витамином В. В результате лечения указанными методами менструальный цикл нормализовался у 67,6% женщин, беременность после удаления ВМС наступила у 35,3%. При лечении яичниковой формы назначали гормональные препараты (на 1 этапе — эстрогены, на II — циклическую терапию половыми стероидами), которые оказались малоэффективными. Нормализация менструальной функции наступила лишь у 2,7% больных, ановуляторные циклы появились у 2,4%. Применение ВМС отдельно или в сочетании с циклическим введением половых гормонов, ВМС в сочетании с электрофорезом меди, а также электростимуляция шейки матки на фоне введения малых доз эстрогенов привели к нормализации менструальной функции у 67,5% женщин и к наступлению беременности после удаления ВМС — у 36,1%.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения среди общего числа больных обнаружил восстановление менструальной функции у 76,9% женщин, наступление беременности — у 40,9%.

Лечение маточной формы целесообразно проводить негормональными методами показаны ВМС со сроком ношения 3 мес, бальнеогрязелечение и гинекологический массаж в сочетании с витаминотерапией, гальванизация области молочных желез и др. Нормализация менструальной функции наблюдалась у 31,7% женщин, наступление беременности — у 45,6%. Наибольший эффект при лечении маточной формы заболевания оказывает применение спирали Липпса.

Таким образом, в патогенезе генитального инфантилизма гормональные нарушения являются наиболее частым, но не единственным фактором.

Многозвеньевой характер поражения репродуктивной системы при данной патологии на фоне неполноценности защитно-приспособительных механизмов требует комплексной и в то же время дифференцированной терапии, воздействующей не только на пораженное звено, но также и на периферические органы-мишени и регулирующие центры. Непременным условием успешного лечения является применение гормональных препаратов в минимальных действенных дозах, а также физических процедур в параметрах, не допускающих энергетической перегрузки организма. Наиболее эффективны сочетанные методы терапии.