Влияние носительства полиморфных аллелей гена VKORC1 на клинико-лабораторные показатели у пациентов с острым коронарным синдромом

Полный текст

Актуальность

Роль витамина K (ВK) в механизмах активации свёртывающей системы крови известна давно. ВK участвует в синтезе протромбина, факторов свёртывания крови VII, IX, X, антикоагуляционных протеинов С, S и Z, остеокальцина в костной ткани [1].

В организм человека ВK поступает преимущественно в неактивной форме, инертной для процессов гиперкоагуляции. Перевод ВK в активную форму осуществляется ферментом эпоксидредуктазой. После приобретения функциональной активности ВK начинается посттрансляционное карбоксилирование ВK-зависимых белков. Незрелость или дефицит фермента эпоксидредуктазы могу приводить к тотальному снижению активности всех ВK-зависимых факторов свёртывания крови. Дефекты активности эпоксидредуктазы могут иметь наследственные причины. Субъединица 1 комплекса эпоксидредуктазы ВK кодируется геном VKORC1 [2].

Генетические полиморфизмы гена VKORC1, участвующего в превращении ВK, могут влиять не только на риск тромбозов и кровотечений, но и на формирование индивидуального ответа на пероральные антикоагулянты [3, 4].

Некоторые полиморфизмы гена VKORC1 уменьшают количество функционального фермента VKORC1, необходимого для активации ВK-зависимых свёртывающих белков. Наиболее распространённый полиморфизм гена VKORC1, известный как VKORC1A, представляет собой изменение одного нуклеотида в промоторной области VKORC1, приводящее к изменению сайта связывания фактора транскрипции. В частности, нуклеотид гуанин заменён аденином (1639G>A, rs9923231), что приводит к снижению синтеза белка VKORC1, необходимого для преобразования ВK в функционально зрелую форму, способную активировать белки свёртывания [5, 6]. Носители этого полиморфизма реагируют на более низкие дозы варфарина и подвергаются более высокому риску побочных эффектов, связанных с чрезмерной гипокоагуляцией [5–9]. Выявлены этнические особенности в частоте носительства полиморфизма 1639G>A, rs9923231 гена VKORC1 [10–12].

Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) в качестве базисной терапии, поддерживающей реологические свойства крови, в большинстве своём получают двойную антиагрегантную терапию, включающую ингибиторы тиенопиридинов или тикагрелор и ацетилсалициловую кислоту. По показаниям, после проведения чрескожного коронарного вмешательства, с учётом лабораторных изменений активности свёртывающей системы крови и наличия сопутствующих заболеваний, пациентам могут быть назначены антикоагулянты, в том числе и пероральные формы. В связи с чем возможность генотипирования пациентов с ОКС по генам, обеспечивающим анти­агрегантный и антикоагуляционный ответ в 1-е сутки после поступления в стационар, для получения ургентной терапии представляется важным диагностическим исследованием.

В то же время, встречаются отдельные публикации, свидетельствующие о роли носительства полиморфных генотипов VKORC1 на развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в исследовании Wang и соавт. было обнаружено, что наличие аллеля С локуса +2255 увеличивает риск сосудистых заболеваний почти вдвое: 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,58 до 2,41, р <0,001 для инсульта; ДИ от 1,24 до 2,38, p <0,01 для ишемической болезни сердца и ДИ от 1,04 до 3,48, p <0,05 для аневризмы аорты [13].

Авторы предположили, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у носителей генотипов не ТТ гена VKORC1, вероятно, связан с низким уровнем недокарбоксилированного остеокальцина, индуцированного отсутствием ВK. В этих условиях снижается депонирование кальция в костной ткани, что увеличивает риск кальцификации сосудов и способствует прогрессированию атеросклероза [14].

Подобные результаты, видимо, послужили основанием для проведения в 2009 г. исследования, касающегося изучения ассоциативной связи носительства однонуклеотидного полиморфизма VKORC1 (rs2359612) с клиническими исходами у пациентов, перенёсших имплантацию стента с лекарственным покрытием [15].

Проспективно была выделена геномная дезоксирибонуклеиновая кислота у 764 пациентов, перенёсших чрескожное коронарное вмешательство с сентября 2003 г. по декабрь 2006 г. Первичная конечная точка включала атеротромботические события, такие как сердечная смерть, инфаркт миокарда и негеморрагический инсульт. Средняя продолжительность наблюдения составила 631±251 день. Оказалось, что генотип ТТ определялся у 83,8% пациентов, генотип без ТТ — у 16,2% больных. Группа без ТТ показала больше составных событий, чем группа с генотипом ТТ (7,3% против 3,0%, p=0,032). В регрессионном анализе Кокса не TT генотип гена VKORC был значимым предиктором атеротромботических событий (ДИ 1,14–5,78) [15].

Интересна, на наш взгляд, работа А.О. Рубаненко и соавт., где носительство генотипов VKORC1 у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий рассмотрена с позиции возможности усиления тромбообразования [16]. Гиперкоагуляция в данном случае объясняется способностью ВK-зависимых факторов свёртывания крови, например проконвертина, активировать тромбин с последующим усилением физиологической роли активируемого тромбином ингибитора фибринолиза. Было показано, что у пациентов с генотипом СС гена VKORC1, ассоциированного с более высокой концентрацией фермента внутри клетки, следует ожидать увеличения концентрации активируемого тромбином ингибитора фибринолиза более 210% в 1,4 раза чаще, чем у пациентов с генотипами ТТ и СТ [16]. Роль активируемого тромбином ингибитора фибринолиза у пациентов с ОКС с позиции маркёра образования тромбов и ингибирования воспаления также рассматривалась в литературе [17].

Таким образом, изучение носительства полиморфных генотипов гена VKORC1 у пациентов с ОКС имеет свою диагностическую значимость, является обоснованным и актуальным.

Цель

Цель исследования — изучить влияние носительства полиморфных генотипов гена VKORC1 на клинико-лабораторные показатели пациентов с ОКС.

Материал и методы исследования

Научное исследование выполнено в рамках реализации государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка алгоритмов персонализированного назначения антиагрегантов у пациентов с острым коронарным синдромом» (2021–2023).

В работе с больными соблюдены этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2000), есть заключение локального этического комитета ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ Минздрава России» (протокол №2 от 14.04.2021). В пилотном обсервационном одномоментном исследовании приняли участие 77 пациентов с ОКС, которым потребовалось чрескожное коронарное вмешательство в условиях Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахани и сосудистого центра Городской клинической больницы №3 им. С.М. Кирова (г. Астрахань) в период с октября 2020 г. по май 2021 г.

Клинические группы сравнения были стратифицированы по носительству аллелей гена VKORC1. Первая группа из 34 ­человек — ­пациенты с ОКС, носители NM-генотипа (GG) гена VKORC1. Вторая группа из 31 человека — носители генотипа GA гена VKORC1. Третья группа была представлена пациентами с ОКС, носителями генотипа АА гена VKORC1 (12 ­человек).

Результаты генотипирования биологического материала (венозной крови) сопоставляли с клинико-лабораторными показателями у пациентов с ОКС при поступлении. Средний возраст больных составил 64,13±14,45 года. Женщин было 35 (45,4%), мужчин — 42 (54,6%). Пациенты находились на двойной дезагрегантной терапии: ацетилсалициловая кислота + производное тиенопиридинов или ацетилсалициловая кислота + тикагрелор.

Определение полиморфных последовательностей гена VKORC1 (по идентификатору snp rs9923231) проводили на ПЦР-анализаторе1 Bio-Rad CFX96 в научно-исследовательском центре ФГБОУ ВО «Астраханского ГМУ Минздрава России» г. Астрахани. Детекцию генотипов VKORC1 у пациентов с ОКС осуществляли с помощью диагностического набора «ГенТест CYP2C9, VKORC1, CYP4F2» производства ООО «Новые молекулярные технологии» (ООО «НОМОТЕК», г. Москва).

Статистическая обработка результатов выполнена методами параметрической и непараметрической статистики. Определение соответствия частот генотипов в случайной выборке по частотам полиморфизмов в популяциях равновесию Харди–Вайнберга проводили методом χ2. Для определения средних величин, стандартных отклонений и достоверности групповых различий для совокупностей, подчиняющихся нормальному распределению, использовали критерий Стьюдента (Т). Достоверными считали различия при р <0,05. Для сравнения частоты признаков в группах сравнения применяли программы статистической обработки Statistiсa Trial 13 и IBM SPSS Statistics 26.0 (США). Переменные факторы были проанализированы с помощью скорректированного 95% ДИ.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных в общей выборке составил 64,13±14,45 года (95% ДИ 35,23–93,03). Среди обследованных пациентов женщин было 35 (45,4%; 95% ДИ 0,34–0,56), мужчин — 42 (54,6%; ДИ 0,43–0,65). Практически у всех больных зарегистрирован избыточный индекс массы тела. Средний его показатель составил 29,0±5,0 кг/м² в общей группе наблюдения (95% ДИ 19–39).

Частоты генотипов гена VKORC1 проверяли на соответствие уравнению Харди–Вайнберга: χ2=0,5757; р=0,4580. Дикий генотип GG гена VKORC1 определён у 34 (44,2%) пациентов, промежуточный генотип GA — у 31 (40,3%), полиморфный генотип АА — у 12 больных (15,6%).

Влияние носительства генотипов VKORC1 (rs9923231) на клинико-лабораторные особенности пациентов с ОКС представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Влияние носительства генотипов VKORC1 (rs9923231) на клинико-лабораторные особенности пациентов с острым коронарным синдромом

Клинико-лабораторные показатели	Гомозиготный генотип GG, n=34, абс. (%)	Гетерозиготный генотип GA, n=31, абс. (%)	Гомозиготный генотип AA, n=12, абс. (%)	p
Тромбоз стента: – I: гемодинамически незначимый стеноз (до 50% просвета сосуда) – II: гемодинамически значимый стеноз (50–70%) – III: критический стеноз (70% и более)	9 (26,47) 95% ДИ 0,12–0,39	14 (45,1) 95% ДИ 0,3–0,6	2 (16,6) 95% ДИ 0,02–0,35	p1=0,0828; p2=0,4934
	—	3 (9,6) 95% ДИ 0,02–0,16	1 (8,3) 95% ДИ 0,1–0,15	p1=0,8949 p2=0,0058 p1=0,6728 p2=0,7429
	3 (8,8) 95% ДИ 0,01 — 0,21	7 (22,5) 95% ДИ 0,09 — 0,35;	—	p2=0,8627
	6 (17,6) 95% ДИ 0,06–0,28	4 (12,9) 95% ДИ 0,07–0,17	1 (8,3) 95% ДИ 0,01–0,2	p2=0,1742
Глюкоза крови, ммоль/л (M±σ)	6,79±1,94 95% ДИ 2,91–10,67	8,39±1,84 95% ДИ 4,71–12,07	10,29±2,36 95% ДИ 5,57–15,01	p1=0,054 p2=0,0000
Активированное частичное тромбопластиновое время, с (M±σ)	48,56±20,89 95% ДИ 6,78–90,34	52,33±21,65 95% ДИ 9,03–95,63	91,65±40,52 95% ДИ 10,61–172,69	p1=0,113 p2=0,0061
Триглицериды, ммоль/л (M±σ)	1,79±0,78 95% ДИ 0,23–3,35	1,58±0,97 95% ДИ–0,3 — 3,46	2,32±0,8 95% ДИ 0,72–3,92	p1=0,0343 p2=0,418

Примечание: p₁ — сравнение носителей гомозиготного генотипа AA и гетерозиготного генотипа GA гена VKORC1; p₂ — сравнение носителей гомозиготного генотипа AA и нормального генотипа GG гена VKORC1.

 

По гендерному признаку пациенты с ОКС распределились в подгруппах наблюдения, с учётом генетических особенностей VKORC1, равномерно (p₁=0,449; p₂=0,8627).

В группе пациентов с ОКС, носителей генотипа АА гена VKORC1, вошедших в исследование, в структуре диагноза при поступлении наиболее часто фигурировала впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия: 9 (75%) против 3 (25%), p=0,0489 (p <0,05). В то время как в группе гетерозиготных носителей генотипа GA и гомозиготных носителей генотипа GG поражение миокарда было наиболее выраженным. У пациентов этих подгрупп наиболее часто диагностировали инфаркт мио­карда (Q- и не Q-образующий) — 2 (6,4%) против 15 (48,3%), p=0,000; 13 (38,2%) против 21 (62,2%), p=0,015 (p<0,05).

Статистически значимые отличия касались частоты гемодинамически значимого стеноза (с закрытием просвета стента на 50–70%) в подгруппе гомозиготных носителей GG гена VKORC1 по сравнению с группой носителей генотипа GA — 3 (8,8%) против 7 (22,5%), p₂=0,0058.

Сопутствующий сахарный диабет одинаково часто встречался во всех подгруппах наблюдения. При этом уровень гипергликемии существенно различался и был наиболее высоким у пациентов с ОКС, носителей генотипа AA гена VKORC1. В группе пациентов, носителей полиморфного генотипа AA гена VKORC1 уровень триглицеридов был также наиболее высоким. По-видимому, гипергликемия и гипертриглицеридемия — дополнительные модифицируемые факторы риска повышенного тромбообразования для пациентов, носителей генотипа АА гена VKORC1. Однако считаем, что для формирования окончательных выводов необходимо исследование на большей по численности выборке больных.

Среди показателей свёртывающей системы крови только активированное частичное тромбопластиновое время имело статистически значимые различия между пациентами-носителями различных генотипов гена VKORC1.

Максимально выраженным в численном значении оно было у пациентов-носителей полиморфного генотипа АА гена VKORC1, предполагающего снижение активности ВK-­зависимых факторов свёртывания крови. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение были сопоставимы во всех подгруппах наблюдения и статистически значимо не различались в группах носительства различных генотипов гена VKORC1.

Таким образом, у пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства, носителей генотипов GA и GG гена VKORC1 наиболее часто диагностировали инфаркт мио­карда (Q- и не Q-образующий) (p <0,05). В то время как у носителей генотипа АА статистически значимо чаще регистрировали впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию (p <0,05). У гомозиготных носителей GG гена VKPRC1 по сравнению с гетерозиготными носителями генотипа GA статистически значимо чаще выявляли гемодинамически значимый стеноз стента (p <0,05). Уровень гипергликемии и триглицеридемии был наиболее высоким в группе пациентов с полиморфным генотипом АА гена VKORC1. Активированное частичное тромбопластиновое время статистически значимо в численном значении было выше у носителей генотипа АА гена VKORC1 по сравнению с носителями генотипа GG (p₂=0,0061).

По нашему мнению, исследование нуждается в продолжении изучения данных особенностей на большей по выборке пациентов с ОКС для дальнейшей систематизации и динамического наблюдения.

Вывод

Установлены статистически значимые различия в клинико-лабораторных показателях пациентов с острым коронарным синдромом, носителей различных генотипов гена VKORC1.

 

Участие авторов. Б.И.К. — руководство работой; Е.Н.Ч. — проведение исследования; Е.А.О. — построение дизайна научного исследования; О.В.П. — отбор больных и интерпретация полученных результатов; М.А.А. — статистическая обработка результатов; Г.А.Р. — генотипирование образцов крови пациентов с острым коронарным синдромом.
Источник финансирования. Научное исследование выполнено в рамках реализации государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка алгоритмов персонализированного назначения антиагрегантов у пациентов с острым коронарным синдромом».
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Бэла Исмаиловна Кантемирова

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: belakantemirova@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3278-2556

докт. мед. наук, проф., каф. фармакологии

Россия, г. Астрахань, Россия

Елена Николаевна Чернышева

Астраханский государственный медицинский университет

Email: lena.chernysheva@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8884-1178

докт. мед. наук, доц., зав. каф., каф. кардиологии

Россия, г. Астрахань, Россия

Екатерина Алексеевна Орлова

Астраханский государственный медицинский университет

Email: eorlova56@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7169-3586

канд. мед. наук, доц., зав. каф., каф. фармакологии

Россия, г. Астрахань, Россия

Мусалитдин Абсаламович Абдуллаев

Астраханский государственный медицинский университет

Email: abdullaev-musalitdin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7374-2660

аспирант, каф. фармакологии

Россия, г. Астрахань, Россия

Ольга Владимировна Петрова

Астраханский государственный медицинский университет; Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: students_asma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3544-2266

канд. мед. наук, зав., клинико-диагностическая лаборатория; доц., каф. сердечно-сосудистой хирургии

Россия, г. Астрахань, Россия; г. Астрахань, Россия

Гиоргий Александрович Ростошвили

Астраханский государственный медицинский университет

Email: kdlmmkc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7296-4798

зав., лаборатория многофункционального медицинского клинического центра

Россия, г. Астрахань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы