Influence of dental diseases of pregnant women on newborns’ health state

Full Text

По результатам проведённых многочисленных исследований, у беременных со стоматологической патологией, главным образом воспалительными заболеваниями пародонта, возрастает риск развития синдрома задержки роста плода, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, развития преэклампсии, повышения материнской смертности. Данное заключение было сформировано при проведении крупных рандомизированных исследований в Америке и Европе [1], Канаде на 273 пациентках [2], Индии на 300 [3] и 790 [4] пациентках, микробиологическом и гистологическом исследовании в Нидерландах [5].

По результатам метаанализа, относительный риск развития преждевременных родов с рождением ребёнка с низкой массой тела при наличии хронического генерализованного пародонтита (ХГП) у матери в гестационный период составляет 3,5 (доверительный интервал 1,5–7,9), установлено снижение частоты преждевременных родов при лечении гингивита и ХГП во время беременности с 6 до 2% [4].

Однако в ряде крупных контролируемых многоцентровых исследований на беременных [6, 7] было отмечено отсутствие сопряжения между ХГП в течение гестационного периода и преждевременными родами, а также массой тела новорождённых.

Обзор результатов современных исследований показал, что, несмотря на многообразие мнений, эпидемиологических данных достаточно для того, чтобы сделать заключение о возможной связи между стоматологическими заболеваниями инфекционной природы и осложнениями беременности и родов.

Необходимы не эпидемиологические, а патогенетические исследования, раскрывающие механизм связи этих состояний. Возможно, альтернативные заключения о влиянии воспалительных заболеваний пародонта на массу тела новорождённых обусловлены отсутствием достаточных сведений о системных изменениях иммунитета с усилением провоспалительного потенциала не только в периферической крови, но также в пуповинной и ретроплацентарной крови, то есть в системе «мать-плацента-плод». Определение спектра воспалительных медиаторов в периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови, изучение корреляционной связи между выраженностью основных симптомов воспаления пародонта и массой тела новорождённых позволят прояснить механизмы сопряжения между инфекционным поражением пародонта у беременных и состоянием здоровья новорождённых.

Целью работы было изучение связи между различными стоматологическими заболеваниями воспалительной природы у беременных и массой тела новорождённых в зависимости от наличия или отсутствия системной воспалительной реакции в организме матери и выраженности основных симптомов поражения пародонта.

Обследованы 207 беременных с кариесом зубов, 72 пациентки с гингивитом и 93 женщины с ХГП, 31 здоровая беременная с отсутствием стоматологической и соматической патологии, осложнений гестационного периода. Стоматологический статус пациенток был изучен в III триместре беременности (36–40 нед гестационного периода).

Критерии включения пациенток в исследование:
1) беременность;
2) возраст 18–40 лет;
3) информированное согласие на участие в исследовании и взятие периферической венозной, пуповинной и ретроплацентарной крови для исследования.

Проведение данной работы одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол 11/15 от 27.10.2015).

Диагностику кариеса зубов и оценку интенсивности поражения зубов кариесом осуществляли согласно «Клиническим рекомендациям (протоколы лечения) при диагнозе кариес зубов» (2014) и Международной классификации стоматологических болезней на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, коды K02.0–K02.3) с помощью индекса «кариес-пломба-удаление». Структура заболеваний пародонта у пациенток была изучена соответственно номенклатуре и классификации заболеваний пародонта, представленной в «Клинических рекомендациях (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит», принятой Стоматологической ассоциацией России в 2014 г., и на основе использования МКБ-10 (код K05.3).

Средний возраст пациенток в контрольной группе здоровых женщин соответствовал 26,4±1,7 года, в группе пациенток с кариесом зубов — 28,1±1,7 года, с патологией пародонта — 28,1±1,7 года c отсутствием различий между группами (р=0,84).

В контрольной группе распределение между первобеременными и повторнобеременными было 14 (45%) и 17 (55%), в группе пациенток с кариесом зубов — 117 (56,5%) и 90 (43,5%), у женщин с патологией пародонта — 82 (49,7%) и 83 (50,3%) соответственно. Соотношение между первобеременными и повторнобеременным в трёх группах было сходным (p=0,85).

Пуповинную кровь брали через несколько минут после рождения ребёнка, перевязывания пуповины и отделения ребёнка от пуповины. Сразу после рождения последа забирали ретроплацентарную кровь. Ретроплацентарная кровь — материнская кровь, циркулирующая в сосудах децидуальной оболочки, вытекает она спонтанно из межворсинчатого пространства в момент отделения последа.

Содержание цитокинов в биологических средах с обработкой результатов проводили на автоматическом ридере EL 808 (BIO-TEK INSTRU-MENTS, США). При определении содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) использовали диагностический набор «ИЛ-6-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) в крови измеряли методом латексной иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе BIOCHEM BA.

Согласно нормам, установленным Всемирной организацией здравоохранения, при рождении нормальная средняя масса тела девочек соответствует 3,2 кг с колебанием от 2,8 до 3,7 кг, у мальчиков — 3,3 кг с варьированием от 2,9 до 3,9 кг.

Статистический анализ проведён с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

У здоровых беременных без стоматологической и соматической патологии масса тела новорождённых составила в среднем 3551±19,7 г и колебалась от 3130 до 3795 г (табл. 1).

Таблица 1. Показатели массы тела новорождённых с учетом стоматологической патологии матерей во время беременности

Примечание: [25–75] — межквартильный диапазон; Me — медиана; ДИ — доверительный интервал; ХГП — хронический генерализованный пародонтит; *статистически значимое отличие от показателей здоровых женщин (p <0,05).

При кариесе зубов независимо от интенсивности поражения твёрдых тканей зуба, осложнений с вовлечением пульпы масса тела новорождённых у пациенток со стоматологической патологией и здоровых женщин статистически значимо не различалась (p >0,05).

Масса тела новорождённых у матерей, страдающих во время беременности гингивитом, в целом по группе достоверно не отличалась от контрольной группы и находилась в нормальном диапазоне колебаний (3416±11,1 и 3551±19,7 г соответственно, р=0,69). У пациенток в течение гестационного периода диагностировали хронический генерализованный катаральный гингивит, гипертрофический гингивит, хронический язвенный гингивит различной степени тяжести. Анализ различий изучаемого показателя с учетом степени тяжести гингивита позволил выявить, что при гингивите тяжёлой степени масса тела новорождённых была ниже на 9,6% (p <0,05; 3210±19,0 и 3551±19,7 г соответственно) по сравнению с массой новорождённых у женщин из контрольной группы.

У матерей, страдающих ХГП лёгкой и средней степени тяжести, в общем по группе масса тела новорождённых была ниже, чем у детей от здоровых матерей на 11% (p <0,05; 3150±10,8 и 3551±19,7 г соответственно). Учёт тяжести ХГП выявил, что общегрупповое изменение было обусловлено снижением массы тела новорождённых только при ХГП средней степени тяжести (3093±16,5 и 3551±19,7 г соответственно, p=0,02). Кроме того, у 38 женщин с прогредиентным течением ХГП (повышение степени тяжести от лёгкой до тяжёлой в течение гестационного периода) масса тела новорождённых был ниже, чем во всех других подгруппах пациенток со стоматологической патологией: средняя величина 3085±8,4 г с межквартильным диапазоном 3073–3192 г (50% детей около срединного значения) и медианой 3093 г.

Таким образом, несмотря на то обстоятельство, что при стоматологических заболеваниях у матерей средний вес новорождённых находился в нормальном диапазоне, можно утверждать, что у беременных при тяжёлой степени гингивита и ХГП средней степени тяжести, прогредиентном течении ХГП в течение гестационного периода масса тела новорождённых была снижена по сравнению с новорождёнными пациенток контрольной группы без стоматологической патологии при беременности.

У беременных контрольной группы, а также пациенток с гингивитом и ХГП лёгкой и средней степени тяжести в периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови оценивали содержание воспалительных медиаторов ИЛ-6 и СРБ (табл. 2).

Таблица 2. Концентрация (M±m) системных воспалительных маркёров в периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови у беременных с учётом воспалительных заболеваний пародонта

Примечание: *статистически значимое отличие от показателей здоровых женщин (p <0,05); ИЛ — интерлейкин; СРБ — С-реактивный белок; ХГП — хронический генерализованный пародонтит.

При гингивите содержание двух воспалительных медиаторов в периферической крови не отличалось от величин аналогичных показателей в контрольной группе. Однако концентрация ИЛ-6 в пуповинной и ретроплацентарной крови у беременных, страдающих гингивитом, была повышенной. У беременных с ХГП лёгкой и средней степени тяжести концентрации ИЛ-6 и СРБ были повышены во всех изучаемых биологических средах. Таким образом, при ХГП у беременных содержание провоспалительного медиатора и маркёра воспаления повышалось в периферическом кровотоке, усиливался провоспалительный потенциал в системе «мать-плацента-плод».

Одновременно прогредиентный характер течения ХГП и усиление провоспалительного потенциала в системном кровотоке (повышение концентрации ИЛ-6 в крови более 7 пг/мл и СРБ более 20 мг/л) были выявлены у 27 (71%) из 38 пациенток. В этой подгруппе у 19 (70%) из 27 пациенток дети родились со сниженной массой тела. Сопряжение между прогредиентным характером течения ХГП и повышением содержания воспалительных медиаторов в периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови у матерей, с одной стороны, и снижением массы тела новорождённых, с другой, было сильным и статистически значимым, о чём свидетельствовали высокие значения критериев сопряжения Пирсона (c2=11,77), Крамера (0,557) и доверительная вероятность p=0,0009.

У беременных, страдающих ХГП лёгкой и средней степени тяжести, корреляция массы тела новорождённых с глубиной пародонтальных карманов (ПК; r=–0,57, p <0,05), потерей зубодесневого прикрепления (r=–0,64, p <0,01) и индексом кровоточивости дёсен (r=–0,49, p <0,05) была обратной, выраженной и статистически достоверной.

С помощью метода логистической регрессии была изучена зависимость вероятности рождения ребёнка с низкой массой тела от глубины ПК у женщин при беременности (рис. 1).

Рис. 1.Линия логит-регрессии, отражающая зависимость вероятности рождения ребёнка с низкой массой тела от глубины пародонтальных карманов (ПК) у женщин при беременности

При повышении глубины ПК от 4 до 5 мм у беременных, страдающих ХГП лёгкой и средней степени тяжести, вероятность рождения детей с низкой массой тела повышалась от 0,13 до 0,45, а при глубине ПК 6 мм — до 0,82. Уравнение, описывающее зависимость, представлено на графике логит-аппроксимации на рис. 1.

Относительный риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, страдающих ХГП средней степени тяжести, составил 2,99, при кровоточивости дёсен во время зондирования — 2,38. При прогредиентном течении ХГП у женщин риск рождения детей со сниженной массой тела составил 26,4, а при прогредиентном течении ХГП одновременно с превышением концентрации ИЛ-6 в периферической крови более 7 пг/мл и СРБ выше 20 мг/л величина риска повышалась до 31,9.

На следующем этапе нами методом логистической регрессии было получено уравнение, отражающее зависимость вероятности рождения ребёнка с низкой массой тела от глубины ПК, наличия или отсутствия признака кровоточивости дёсен при зондировании, повышения содержания воспалительных медиаторов в периферической крови у матерей при беременности:

у=exp(–7,7+1,1×ПК+0,87×Кр+3,46×С)/[1+exp(–7,7+1,1×ПК+0,87×Кр+3,46×С)],

где у — вероятность рождения ребёнка с низкой массой тела в долях единицы; ПК — глубина пародонтальных карманов (мм); Кр — наличие или отсутствие (1/0) кровоточивости дёсен при зондировании; С — наличие или отсутствие системной воспалительной реакции с повышением концентрации ИЛ-6 в периферической крови более 7 пг/мл и СРБ выше 20 мг/л.

В табл. 3 с помощью полученного уравнения были рассчитаны соответствующие вероятности рождения ребёнка с низкой массой тела в различных ситуациях.

Таблица 3. Вероятность рождения ребёнка с низкой массой у женщин при воспалительных заболеваниях пародонта во время беременности

При глубине ПК 6 мм, наличии кровоточивости дёсен во время зондирования, повышении содержания воспалительных системных медиаторов в периферическом кровотоке у беременных вероятность рождения ребёнка с низкой массой тела была самой высокой — 0,96. При глубине ПК 4 мм, отсутствии кровоточивости дёсен при зондировании и нормальной концентрации воспалительных системных медиаторов в периферическом кровотоке у беременных вероятность рождения ребёнка с низкой массой имела низкую величину и составила 0,04.

Таким образом, риск рождения ребёнка со сниженной массой тела при ХГП у беременных зависит от выраженности кровоточивости дёсен, а следовательно, от изменения проницаемости сосудов, накопления воспалительных медиаторов в периферическом кровотоке.

Выводы

1. Масса тела новорождённых у матерей, страдающих во время беременности гингивитом тяжёлой степени, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в случае прогредиентного течения хронического генерализованного пародонтита, ниже по сравнению с массой тела новорождённых от здоровых женщин без стоматологической патологии.

2. На снижение массы тела новорождённых у матерей, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, оказывает влияние не только выраженность деструкции пародонта, но и течение заболевания в динамике беременности, нарушение целостности и проницаемости гистогематических барьеров, повышение концентрации воспалительных медиаторов в периферической, пуповинной и ретроплацентарной крови.

3. Риск рождения ребёнка с низкой массой тела у женщин, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, при глубине пародонтальных карманов 6 мм, наличии кровоточивости дёсен во время зондирования, повышении содержания воспалительных системных медиаторов в периферическом кровотоке крайне высокий и составляет 0,96.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интереса по представленной статье.

About the authors

V A Prokhodnaya

Author for correspondence.
Email: ms.victoria111@mail.ru
Rostov-on-Don, Russia

References

Supplementary files