Issues of conservative treatment of patients with flatfoot

Cover Page

Abstract


Flatfoot is the most common foot disease, the prevalence of which is 30-70% according to many authors. Planovalgus foot deformity asymptomatically existing for a long time can further lead to pain syndrome and limping, sensitivity disorders, trophic disorders, limitation of foot joints mobility, development of arthritic changes with corresponding progression of the function impairment. Timely initiation of treatment, complex pathogenetic and symptomatic therapy as well as strict adherence to the doctor's recommendations help to achieve maximum effect. The aims of treatment of patients with flatfoot are posture stabilization and support of overloaded zones of the plantar surface, improvement of supply of the foot and musculoskeletal apparatus, as well as foot joints, and reduction of pain syndrome. Despite the prevalence of pathology, as well as a wide range of methods of treatment and rehabilitation, conservative treatment does not always lead to a positive result and the problem remains unresolved. This literature review describes the main directions of conservative therapy of patients with flatfoot from the view of evidence-based medicine. The data on the use of special ortheses and orthopedic shoes for correcting the foot deformities are discussed with a description of possible complications. The main forms of exercise therapy used to stabilize the foot muscles tonus, are analyzed. The application of physiotherapeutic factors aimed at improving trophic and blood supply of tissues, as well as strengthening of the musculoskeletal apparatus of the lower legs and feet, is described. Data on the use of complex conservative treatment of patients with flatfoot are presented. The article also focuses on the use of drug therapy as part of the complex treatment.


Плоскостопие — одно из наиболее частых состояний, встречающихся в практике детского ортопеда. Его выявляют приблизительно у 45% детей дошкольного и 15% детей старшего возраста [1–3]. У взрослого населения продольное плоскостопие диагностируют в 15–20% случаев [1, 4]. Плоскостопие считают физиологическим, протекающим как этап развития стопы с возможной полной самостоятельной коррекцией до 5–7 лет, если оно протекает бессимптомно и не имеет функциональных последствий. Основываясь на этом, некоторые авторы считают, что данное состояние не требует вмешательства [1, 4].

Тем не менее, плоско-вальгусная деформация стоп, длительно протекающая бессимптомно, в дальнейшем может привести к появлению болевого синдрома и хромоты, расстройств чувствительности, трофических нарушений, вызвать ограничение подвижности суставов стопы, развитие артрозных явлений с соответствующим прогрессированием нарушения функций [5–7]. Одним из осложнений плоскостопия может быть hallux valgus [8].

Несмотря на большое количество исследований в области коррекции биомеханических изменений при плоскостопии, принципы лечения плоскостопия до сих пор остаются предметом обсуждений и споров.

В связи с вышесказанным целью данной статьи было обобщение ключевых моментов консервативного лечения и реабилитации пациентов с плоскостопием.

Лечение плоскостопия может быть консервативным и хирургическим. Цели консервативной терапии — как снижение болевого синдрома, так и компенсация деформации и предотвращение осложнений.

Наиболее распространённый метод консервативного лечения, направленный на коррекцию деформаций как продольного, так и поперечного свода стопы, — ортезирование.

Существует множество видов ортезов: вкладыши под продольный и поперечные своды, подпяточники для снижения пяточной нагрузки, межпальцевые элементы [9].

По данным систематических обзоров, индивидуальные стельки способны улучшить функциональные показатели стопы и снизить болевой синдром [2, 10, 11]. Регулярное ношение стелек может уменьшить усталость ног и предупредить развитие плоскостопия за счёт расслабления перенапряжённых мышц и активации выключенных мышечных групп [12, 13]. Тем не менее, одним из осложнений пассивной коррекции (использования стелек) как монотерапии бывает гипотрофия со снижением тонуса мышц, поддерживающих своды стопы [14].

Согласно данным Канадского педиатрического общества, ортопедическое вмешательство необходимо, когда ребёнок испытывает функциональную неспособность или боль, ассоциированную патологией стопы (уровень доказательности IIIB). При этом ортезы малоэффективны при нефиксированном плоскостопии (уровень доказательности IB), начальных стадиях косолапости и умеренных торсионных деформациях (уровень доказательности IIIB) [15].

Также широко используют специальную ортопедическую обувь. При этом, согласно одним исследованиям, ношение ортопедической обуви в течение 5–6 ч в день от 2 до 4 лет приводит к терапевтическому эффекту в 60% случаев [14, 16]. Согласно другому проспективному исследованию, у 129 пациентов в возрасте от 3 до 5 лет с нефиксированным плоскостопием, использующих ортопедическую обувь в течение 3 лет, отмечено, что ортопедическая обувь не оказывает влияния на коррекцию стопы. Данное утверждение было подтверждено отсутствием существенной разницы в правильном развитии сводов у пациентов, носивших обувь, и контрольной здоровой группы, не использовавших данный вид коррекции. Вследствие этого авторами был сделан вывод, что нефиксированное плоскостопие — естественный вариант развития стопы [17].

Ряд авторов отмечают, что у взрослых пациентов с приобретённым плоскостопием на первом этапе консервативного лечения рекомендовано применять ортезирование в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. В данном случае сначала применяют иммобилизацию обувью, а затем индивидуальные стельки с медиальным клином под пяточный отдел стопы с поддержкой продольного свода (уровень доказательности IV) [11]. Использование индивидуальных ортезов для стопы улучшает статические (уровень доказательности II) и динамические показатели стопы. Более того, отмечают и снижение потребления энергии во время движения (уровень доказательности III) [18].

При изучении динамики рентгенологических показателей у детей старше 6 лет (средний возраст 10 лет) с нефиксированным плоскостопием, носивших специальные жёсткие ортезы, через 2 года зарегистрировано улучшение состояния продольного свода. Однако в этом исследовании отсутствовали контрольная группа и клиническая оценка состояния [19].

Таким образом, по поводу эффективности и необходимости применения ортопедических стелек не существует однозначного мнения. Многие специалисты полагают, что использование ортезов не несёт никакого вреда. Хотя некоторые исследования показывают, что это может привести к зависимости и даже долгосрочным психологическим эффектам, таким как снижение самооценки [20, 21]. Другие авторы считают, что применение ортезов в группе детей с нефиксированным плоскостопием эффективно [17, 22].

Когда включили в лечение не только ношение фиксирующих стелек, но и специальный комплекс физических упражнений, выявилась положительная динамика в 89% случаев у 47 пациентов с плоскостопием І и ІІ степени. Упражнения были направлены на укрепление перонеальной группы мышц, передней и задней большеберцовых мышц, растягивание икроножной мышцы [23]. Таким образом, целенаправленные физические упражнения имеют большое значение для закрепления полученного результата [24].

Лечебную физкультуру при плоскостопии применяют в форме кинезиотерапии, гидрокинезиотерапии, дозированной ходьбы, пассивных движений, мануальной терапии, механотерапии и др. Специальные упражнения используют для укрепления и стабилизации тонуса мышц, в частности длинной малоберцовой мышцы, которая отвечает за пронацию переднего отдела стопы, большеберцовой мышцы, длинных сгибателей пальцев, отвечающих за супинацию заднего отдела стопы, и мышц, ротирующих голень кнаружи, — ­длинного ­сгибателя пальца и коротких сгибателей пальцев, задней большеберцовой мышцы, усиливающих продольный свод [25].

В настоящее время существует множество комплексов лечебной гимнастики при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности при плоскостопии, которые демонстрируют достаточно высокую эффективность в коррекции данного состояния. Однако методики применения физических упражнений требуют дальнейших путей оптимизации для достижения максимального эффекта [26].

У детей младшей возрастной группы активно применяют игровые методы, так как ребёнок данного возраста не способен осознанно выполнять лечебные упражнения [27, 28].

При сравнительном изучении применения физических упражнений и ортопедической коррекции выявлено, что улучшение динамического баланса и медиального продольного свода стопы происходит в результате выполнения кратковременных упражнений в отличие от использования супинаторов [29].

С целью коррекции эквинусной деформации стопы как при бессимптомном течении заболевания, так и при наличии болевого синдрома используют специальные упражнения для растяжения напряжённого ахиллова сухожилия [30]. Данные результаты были подтверждены исследованиями Blitz и соавт. (2010), которые показали, что укрепление мышц голени и растяжение ахиллова сухожилия могут противодействовать развитию эквинусной деформации [31].

Представленные в литературе традиционные методики лечебной гимнастики имеют ряд недостатков, обусловленных однообразием, низким эмоциональным фоном, монотонностью и низкой интенсивностью [32]. В связи с этим набирают популярность авторские методы, включающие элементы художественной гимнастики, прыжки на упругой и мягкой опоре и спринг-эластика. Так, помимо корригирующей гимнастики для стоп, предложены массаж и самомассаж, закаливающие процедуры и босохождение [33].

Прыжки на упругой опоре не только позволяют нивелировать влияние ударной нагрузки, возникающей в процессе выполнения упражнений, но и создают положительный эмоциональный фон и высокую заинтересованность в плане выполнения. В своей работе Н.В. Казанцева (2014) отмечает, что прыжковые упражнения с использованием снарядов с упругой поверхностью создают благоприятные условия в виде более правильного ­распределения реакции опоры в соответствии с особенностями строения нижней конечности [32].

С целью коррекции функциональных нарушений у пациентов с плоскостопием рекомендовано посещение секций плаванья. Плавательные упражнения оказывают положительное влияние на развитие систем организма, включая опорно-двигательную. Так, в результате исследования детей, посещающих плаванье, отмечено снижение количества детей, имеющих плоскостопие I и II степени, на 18 и 28,27% соответственно [34].

Предполагая, что в основе плоскостопия лежат различные соматические дисфункции, рекомендовано включение в диагностику и комплексное лечение остеопатических методик. Это способствует не только сокращению количества жалоб и уменьшению индекса Чижина, но и исчезновению соматических дисфункций [35].

Для предотвращения развития деформации костно-суставных структур стопы и снижения количества вторичных изменений опорно-двигательного аппарата некоторые авторы предлагают комплексное лечение, включающее как физиотерапевтические процедуры и специальную лечебную гимнастику, так и обязательное ношение ортопедических стелек и массаж от переднего отдела стопы до уровня голеностопного сустава [22, 36].

В результате применения 10-недельной реабилитационной программы у детей в возрасте от 4 до 6 лет с гипермобильностью суставов зарегистрировано снижение доли пациентов, имеющих плоскостопие и нарушение осанки. Данная программа включала лечебную гимнастику, самомассаж, психоэмоциональные разгрузки, соблюдение ортопедического режима [37].

Большинство авторов при комплексном консервативном лечении плоскостопия рекомендуют последовательное применение физиотерапевтических факторов [38, 39]. Для улучшения кровообращения и снижения болевого синдрома предложено применять аппликации с парафин-озокеритом, ультрафонофорез с противовоспалительными препаратами, электрофорез с прокаином (новокаином) или йодидом калия, различные виды ножных ванн. Положительного эффекта можно достичь после электростимуляции перонеальных мышц. Несмотря на это физиотерапевтические методы с позиции доказательной медицины имеют низкий уровень доказательности.

В комплексной терапии плоскостопия, помимо индивидуальных физических ­упражнений, физиотерапевтических процедур, массажа, и плавания, положительная динамика зарегистрирована после применения методики биологической обратной связи. Данная процедура имеет достаточно широкий спектр применения и направлена на активацию резервных возможностей организма [40].

При включении в реабилитационную программу поливитаминного комплекса отмечают повышение эффективности лечения 20 детей 4,5–7 лет с различными нарушениями осанки и плоскостопием. По сравнению с контрольной группой выявлены не только повышение физической активности, снижение утомляемости, улучшение аппетита, но и уменьшение степени уплощения стопы в среднем на 12% (в контрольной группе — на 5%) [41].

При неэффективности консервативного лечения плоскостопия, а также при сохраняющимся болевом синдроме может потребоваться хирургическая коррекция.

В настоящее время существует множество оперативных методов лечения, основная цель которых — восстановление анатомического соответствия и биомеханики отделов стоп. Как правило, эти операции весьма травматичны [1]. В связи с этим при тяжёлых степенях выраженности плоскостопия начали использовать импланты из металлических и биодеградируемых материалов для коррекции подтаранного сустава, что позволило в 10 раз сократить частоту болевого синдрома [42, 43].

Несмотря на то обстоятельство, что плоскостопие — наиболее частое патологическое состояние опорно-двигательного аппарата, а также на наличие большого количества исследований по данной теме, многие вопросы до сих пор остаются нерешёнными, а принципы и методы лечения плоскостопия — достаточно дискутабельными.

Часть учёных считают, что ортезы не приносят вреда, по данным других — ортопедические стельки и обувь могут привести не только к дисфункции мышц стопы, но и к отрицательным психологическим последствиям.

Существует мнение, что лечение физиологического статического плоскостопия у детей рекомендовано только при наличии у них болевого синдрома. Тем не менее, ряд авторов утверждают, что при выраженных деформациях стопы с бессимптомным течением и отсутствием контрактур необходимо лечение для предотвращения развития осложнений.

В свою очередь профилактическое лечение бессимптомно протекающего плоскостопия с дорогостоящей консервативной терапией, включающей ношение ортопедических стелек и обуви, или хирургические вмешательства остаются неоправданными до тех пор, пока не будет тщательно изучено естественное развитие плоскостопия.

Крайне актуальной становится разработка методологических основ реабилитации, что позволило бы повысить эффективность реабилитационных мероприятий и осуществить лечебно-восстановительные воздействия в единой преемственной системе реабилитации при обязательном индивидуальном подходе к каждому пациенту.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

N I Sheveleva

Karaganda State Medical University

Author for correspondence.
Email: lexx_lexx88@mail.ru
Karaganda, Kazakhstan

A A Dubovikhin

Karaganda State Medical University

Email: lexx_lexx88@mail.ru
Karaganda, Kazakhstan

  • Kenis V.M., Lapkin Yu.A., Khusainov R.Kh. et al. Flexible flatfoot in children (review). Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel’naya khirurgiya detskogo vozrasta. 2014; 2 (2): 44–54. (In Russ.)
  • Dare D.M., Dodwell E.R. Pediatric flatfoot: cause, epidemiology, assessment, and treatment. Curr. Opin. Pediatr. 2014; 6 (1): 93–100. doi: 10.1097/MOP.0000000000000039.
  • Bukina E.N., Goryacheva N.L., Perepelkin A.I. The study of the arches of the foot in children of preschool age. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2014; 2: 839. (In Russ.)
  • Uden H., Scharfbillig R., Causby R. The typically developing paediatric foot:how flat should it be? A systematic review. J. Foot Ankle Res. 2017; 10: 37. doi: 10.1186/s13047-017-0218-1.
  • Buldt A.K., Murley G.S., Butterworth P. et al. The relationship between foot posture and lower limb kinematics during walking: A systematic review. Gait Posture. 2013; 38 (3): 363–372. doi: 10.1016/j.gaitpost.2013.01.010.
  • Kosashvili Y., Fridman T., Backstein D. et al. The correlation between pes planus and anterior knee or intermittent low back pain. Foot Ankle Int. 2008; 29 (9): 910–913. doi: 10.3113/FAI.2008.0910.
  • Shibuya N., Jupiter D.C., Ciliberti L.J. et al. Charac­teristics of adult flatfoot in the United States. J. Foot Ankle Surg. 2010; 49 (4): 363–368. doi: 10.1053/j.jfas.2010.04.001.
  • Nguyen U.S., Hillstrom H.J., Li W. et al. Factors associated with hallux valgus in a population-based study of older women and men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage. 2010; 18 (1): 41–46. doi: 10.1016/j.joca.2009.07.008.
  • Degtyarev D.A., Tsybezova L.A. Flatfoot. Current issues. Manual’naya terapiya. 2008; 1 (29): 83–86. (In Russ.)
  • Carr J.B. 2nd, Yang S., Lather L.A. Pediatric pes planus: A state-of-the-art review. Pediatrics. 2016; 137 (3): e20151230. doi: 10.1542/peds.2015-1230.
  • Smyth N.A., Aiyer A.A., Kaplan J.R., et al. Adult-acquired flatfoot deformity. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 2017; 27 (4): 433–439. doi: 10.1007/s00590-017-1945-5.
  • Ryabina K.E., Fedorov A.V., Epishev V.V. Process design of an orthopedic sports insole. Izvestiya Tul’skogo gosudarstvennogo universiteta. Fizicheskaya kul’tura. Sport. 2014; (4): 114–120. (In Russ.)
  • Averin S.O., Shishina E.V. Flatfoot and diseases of the musculoskeletal system of a human. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul’tury. 2016; (2-2): 23–24. (In Russ.)
  • Gorbatenko A.I., Sikilinda V.D., Dubinskiy A.V. Orthopedic footwear for functional therapy of flat-footedness. Izvestiya Yuzhnogo federal’nogo universiteta. 2012; (9): 89–92. (In Russ.)
  • Canadian Paediatric Society. Footwear for children. http://www.cps.ca/en/documents/position/footwear-for-children. 2016 (access date: 29.04.2018).
  • Pirozh­kova T.A., Tokarev A.D., Mozgovykh A.Yu. et al. The treat­ment by position: orthopedic footwear. Mediko-sotsial’nye problemy invalidnosti. 2013; (4): 85–87. (In Russ.)
  • Wenger D.R., Mauldin D., Speck G. et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flat foot in infants and children. J. Bone Joint Surg. Am. 1989; 71 (6): 800–810. doi: 10.2106/00004623-198971060-00002.
  • Banwell H.A., Mackintosh S., Thewlis D. Foot orthoses for adults with flexiblepes planus: a systematic review. J. Foot Ankle Res. 2014; 7 (1): 23. doi: 10.1186/1757-1146-7-23.
  • Bok S.K., Kim B.O., Lim J.H. et al. Effects of custom-made rigid foot orthosis on pes planus in children over 6 years old. Ann. Rehabil. Med. 2014; 38 (3): 369–375. doi: 10.5535/arm.2014.38.3.369.
  • Helfet A.J. A new way of treating fl at feet in children. Lancet. 1956; 270 (6911): 262–264. doi: 10.1016/S0140-6736(56)91187-4.
  • Driano A.N., Staheli L., Staheli L.T. Psychosocial deve­lopment and corrective shoewear use in childhood. J. Pediatr. Orthop. 1998; 18 (3): 346–349. doi: 10.1097/01241398-199805000-00014.
  • Mickevich V.A. Ortopedija pervyh shagov. (Orthopedics of the first steps.) Moscow: Binom. Laboratoriya znaniy. 2013; 359 p. (In Russ.)
  • Alvarez R.G., Marini A., Schmitt C. et al. Stage І and ІІ posterior tibial tendon dysfunction treated by structured nonoperative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int. 2006; 27 (1): 2–8. doi: 10.1177/107110070602700102.
  • Gayduk A.A., Potapchuk A.A. Physical rehabilitation of school-age children with static disorders of the musculoskeletal system. Uchenye zapiski SpbGMU imeni I.P. Pavlova. 2012; (1): 116–118. (In Russ.)
  • Grebova L.P. Lechebnaya fizicheskaya kul’tura pri narusheniyakh oporno-dvigatel’nogo apparata u detey i podrostkov. Ucheb. posobie. (Therapeutic physical culture in the case of disorders of the musculoskeletal system in children and adolescents. A textbook.) Mоscоw: Izdatel’skiy tsentr «Akademiya», 2006; 18–54. (In Russ.)
  • Kozlov Yu.V., Lazareva E.B. The problem of physical rehabilitation for breach properties of foot preschool age children. Pedagogika, psikhologiya i mediko-biologicheskie problemy fizicheskogo vospitaniya i sporta. 2011; (4): 80–83. (In Russ.)
  • Egorova S.A., Petryakova V.G., Baksheva T.V. Physical rehabilitation for flat feet in children. Vestnik Moskovskogo instituta gosudarstvennogo upravleniya i prava. 2015; (9): 190–192. (In Russ.)
  • Galkin Yu.P., Komacheva O.A. Correction of feet arch among the 5–7 years old children by means of physical culture with using the playing method. Uchenye zapiski universiteta im. P.F. Les­gafta. 2012; 2 (84): 30–34. (In Russ.)
  • Kim E.K., Kim J.S. The effects of short foot exercises and arch support insoles on improvement in the medial longitudinal arch and dynamic balance of flexible flatfoot patients. J. Phys. Ther. Sci. 2016; 28 (11): 3136–3139. doi: 10.1589/jpts.28.3136.
  • Sullivan J.A. Pediatric flatfoot: evaluation and management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1999; 7 (1): 44–53. doi: 10.5435/00124635-199901000-00005.
  • Blitz N.M., Stabile R.J., Giorgini R.J. et al. Flexible pediatric and adolescent pes planovalgus: conservative and surgical treatment options. Clin. Podiatr. Med. Surg. 2010; 27 (1): 59–77. doi: 10.1016/j.cpm.2009.09.001.
  • Kazantseva N.V., Gas’kov A.V. Issledovanie korrektsii ploskostopiya sredstvami pryzhkovoy podgotovki na uprugoy opore. (Investigation of flatfoot correction by means of hopping on elastic support.) Irkutsk: Reprotsentr. 2014; 96 p. (In Russ.)
  • Gas’kov A.V., Kazantseva N.V. Correction of platypodia at children by means of physical culture. Vestnik Buryatskogo gosudarstvennogo universiteta. 2015; 13: 24–27. (In Russ.)
  • Nenenko N.D., Ganchan A.A. Correction of functional disorders of a support-moving apparatus children of preschool in a swim class under the conditions of Khanty-Mansiy autonomous district — Ugra. Mezhdunarodnyy zhurnal eksperimental’nogo obrazovaniya. 2017; (12): 17–22. (In Russ.)
  • Bannykh N.I. Comparative analysis of the results of flatfoot treatment with standard and osteopathic methods. Rossiyskiy osteopaticheskiy zhurnal. 2017; (1–2): 61–66. (In Russ.)
  • Ortopediya. Natsional’noe rukovodstvo. Pod red. S.P. Mironova, G.P. Kotel’nikova. (Orthopedics. National guidelines. Ed. by S.P. Mironov, G.P. Kotel’nikov.) Moscow: GEOTAR-Media. 2011; 647–657. (In Russ.)
  • Kalinichenko I.O., Dyachenko Y.L. State changes in posture and arch of the foot in children aged 4–6 years with hypermobility of the joints under the influence of rehabilitation activities in schools. Pedagogіka, psikhologіya ta mediko-bіologіchnі problemi fіzichnogo vikhovannya і sportu. 2013; (8): 26–30. (In Ukr.)
  • Fizicheskaya i reabilitatsionnaya medicina. Nacional’noe rukovodstvo. Pod red. G.N. Ponomarenko. (Physical and rehabilitation medicine. National guide. Ed. by G.N. Ponomarenko.) Moscow: GEOTAR-Media. 2016; 688 p. (In Russ.)
  • Aleksandrov V.V., Algazin A.I. Osnovy vosstanovitel’noj mediciny i fizioterapii. (Fundamentals of restorative medicine and physiotherapy.) Moscow: GEOTAR-Media. 2015; 136 p. (In Russ.)
  • Bal’zhirova E.P., Duybanova N.V., Krasnoyarov G.A. et al. The role of functional biocontrol in correction of flat-foot. Acta Biomedica Scientifica. 2009; (2): 17–18. (In Russ.)
  • Taybulatov N.I. Assessment of efficacy of a vitamin preparation enriched with calcium in children with various types of orthopedic pathology. Pediatricheskaya farmakologiya. 2009; 6 (6): 98–102. (In Russ.)
  • Jerosch J., Schunck J., Abdel-Aziz H. The stop screw technique — a simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children. Foot Ankle Surg. 2009; 15 (4): 174–178. doi: 10.1016/j.fas.2009.01.004.
  • Gutiеrrez P.R., Lara M.H. Giannini prosthesis for flatfoot. Foot Ankle Int. 2005; 26 (11): 918–926. doi: 10.1177/107110070502601104.

Views

Abstract - 102

PDF (Russian) - 61

PlumX


© 2018 Sheveleva N.I., Dubovikhin A.A.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70434 от 20 июля 2017 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)