Влияние гемодиализа на углеводный обмен у больных с хронической почечной недостаточностью

Аннотация

Интерес к изучению особенностей обмена веществ при хронической почечной недостаточности неуклонно возрастает в связи с совершенствованием методов лечения больных уремией. В условиях пролонгированной гемодиализом уремии наблюдаются различные обменные нарушения, в частности изменения углеводного обмена. Как показали исследования последних лет, у большинства больных с хронической почечной недостаточностью отмечено снижение толерантности к глюкозе с частотой от 54 до 100%, что послужило основанием для введения термина уремический-азотемический псевдодиабет.

Полный текст

Интерес к изучению особенностей обмена веществ при хронической почечной недостаточности неуклонно возрастает в связи с совершенствованием методов лечения больных уремией. В условиях пролонгированной гемодиализом уремии наблюдаются различные обменные нарушения, в частности изменения углеводного обмена. Как показали исследования последних лет, у большинства больных с хронической почечной недостаточностью отмечено снижение толерантности к глюкозе [6, 8, 20, 21] с частотой от 54 до 100% [18, 27], что послужило основанием для введения термина уремический-азотемический псевдодиабет.

В последние годы изучение секреции иммунореактивного инсулина показало, что при хронической почечной недостаточности нередко выявляется гиперинсулинемия натощак и после пероральной нагрузки глюкозой с одновременным снижением толерантности к глюкозе [1, 29]. Однако имеются и противоречивые данные, показывающие, что содержание иммунореактивного инсулина у больных данной категории варьирует во время нагрузки глюкозой в нормальных пределах [22]. Не представляется возможным считать механизм нарушений углеводного обмена у больных с хронической почечной недостаточностью обусловленным только за счет изменения функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы. Известно, что почки принимают активное участие наряду с печенью в процессах катаболизма инсулина [15, 18]. Вызывает интерес и проблема влияния программного гемодиализа на показатели углеводного обмена. Литературные данные по этому вопросу также неоднозначны. Так, одни авторы [11, 21] считают, что частый гемодиализ способен в известной мере устранять нарушения углеводного обмена, другие же не отмечают положительного влияния гемодиализа на толерантность к глюкозе при уремии [3, 25]. В результате до настоящего времени нет единого мнения о том, каков эффект гемодиализа в отношении углеводного обмена — положительный или отрицательный.

Целью настоящей работы было изучение влияния программного гемодиализа на показатели глюкозотолерантного теста (ГТТ) и секрецию уровня иммунореактивного инсулина у больных с терминальной почечной недостаточностью.

Обследовано 20 больных (12 женщин и 8 мужчин в возрасте от 18 до 36 лет) с терминальной почечной недостаточностью, которая у всех пациентов являлась следствием различных форм хронического гломерулонефрита. Больные были разделены на две группы: в 1-ю вошли 9 человек, находившихся на консервативном лечении малобелковой диетой (энергоемкость — 9211 Дж), во 2-ю — 11 больных, леченных программным гемодиализом (со свободным белковым режимом, энергоемкость— 12560—12979 Дж). Длительность лечения гемодиализом больных 2-й группы колебалась от 3 до 12 мес. Гемодиализ проводили три раза в неделю на диализаторах ДИП-0,2-0,2. Клиренс креатинина в обеих группах был ниже 10 мл/мин. Уровень креатинина в моче — в пределах 0,72—1,2 ммоль/л. Среди обследованных не было лиц с заболеваниями печени, сахарным диабетом. Масса тела не превышала 10% идеального. Контрольную группу составили 12 здоровых лиц, близких по возрасту и массе тела обследованным больным. Содержание глюкозы и инсулина в крови определяли натощак и через 60 и 120 мин после углеводной нагрузки (50 г глюкозы внутрь). Рассчитывали гипер- и постгликемический коэффициенты.

Уровень иммунореактивного инсулина изучали радиоиммунологическим методом. Инсулиновые кривые классифицировали как нормальные, гиперсекреторные и торпидные [7]. Производили также расчет инсулиногенного индекса [28].

Как показали результаты исследований, для больных обеих групп по сравнению с контрольной была характерна базальная гипергликемия (табл.). Однако базальный уровень глюкозы у больных 2-й группы был достоверно ниже, чем в 1-й группе. Показатели глюкозотолерантного теста у 6 больных 1-й группы носили сомнительный характер, у 3 — верифицирован диабетический тип сахарных кривых. У 6 больных 2-й группы отмечен нормальный тип сахарной кривой, у 5 кривые носили сомнительный характер. Гипергликемический коэффициент был снижен в 1-й группе и незначительно различался у больных 2-й и контрольной групп. Постгликемический коэффициент в обеих группах был высоким, хотя у больных, леченных гемодиализом, наблюдалась тенденция к его снижению.

Таким образом, снижение толерантности к углеводным нагрузкам установлено у всех больных, находившихся на консервативной терапии, у тех же, кто получал гемодиализ,— только в 45,5% случаев.

Как свидетельствуют результаты, для больных с терминальной почечной недостаточностью характерна склонность к базальной инсулинемии (табл.). Однако у больных после гемодиализа мы выявили более низкие базальные значения иммунореактивного инсулина, чем у леченных консервативно. Реакция инсулярного аппарата на углеводную нагрузку также изменялась. Так, у всех 9 пациентов 1-й группы был гиперсекреторный тип инсулиновых кривых. У больных 2-й группы преобладал торпидный тип секреции инсулина и лишь у одного пациента — гиперсекреторный.

Анализ динамики уровня иммунореактивного инсулина при проведении глюкозотолерантного теста у больных с терминальной почечной недостаточностью показал, что этой патологии свойственны высокая по сравнению с контрольными величинами концентрация инсулина после приема глюкозы и пролонгированная гиперинсулинемия в последующем. Выявлено достоверное увеличение инсулиногенного индекса в 1-й группе и его уменьшение во 2-й группе по сравнению с контролем. Уменьшение величины инсулиногенного индекса у больных, леченных диализом, свидетельствует, по-видимому, о повышении чувствительности к эндогенному инсулину, а следовательно, об улучшении показателей глюкозотолерантного теста.

Полученные данные позволили подтвердить, что у больных с терминальной почечной недостаточностью и сниженной толерантностью к глюкозе возникает относительный дефицит инсулина, который обусловлен целым рядом причин и имеет сложный патогенез. В числе причин снижения толерантности к углеводам при хронической почечной недостаточности называют ацидоз, влияние мочевины и в меньшей степени креатинина [12, 13]. Вероятно, указанные изменения обмена веществ могут усугублять нарушения углеводного обмена. В клинике и в эксперименте к настоящему времени накоплено достаточно сведений, чтобы не считать их единственными или главными причинами. Нарушение ассимиляции глюкозы при хронической почечной недостаточности связывают с подавлением различных ферментов гликолиза [19].

Происхождение базальной и реактивной инсулинемии можно объяснять уменьшением массы почечной ткани, что сопровождается замедлением деградации инсулина в этом органе и увеличением периода полужизни гормона [5, 10, 17, 25]. Кроме того, в происхождении базальной гиперинсулинемии и нарушении углеводного обмена при хронической почечной недостаточности определенную роль играет повышение уровня контринсулярных гормонов: соматотропного, глюкагона, пролактина [1, 3, 4, 14, 20]. Экспериментальным путем получены данные, свидетельствующие о существенном нарушении рецепции инсулина срезами печени и поперечнополосатой мышцы при хронической почечной недостаточности [8]. Возможно, этот дефект рецепции инсулина наблюдается также в клинических условиях и именно он ответствен за разобщение гормонального стимула и эффекта. Количество рецепторов к инсулину у больных с хронической почечной недостаточностью, леченных консервативно, значительно меньше, чем у больных, находившихся на гемодиализе [16, 23, 24]. Вероятно, уменьшение числа инсулиновых рецепторов при уремии ответственно за резистентность тканей к инсулину.

Таким образом, установленное нами снижение толерантности к глюкозе у больных с терминальной почечной недостаточностью, явление относительной инсулиновой недостаточности, по-видимому, обусловлены сложным многокомпонентным механизмом. Применение программного гемодиализа приводит к изменению ряда показателей углеводного обмена: снижается уровень глюкозы натощак, улучшается толерантность к глюкозе, уменьшается базальная гиперинсулинемия. Проведение адекватной диализотерапии значительно повышает толерантность к углеводам, но полностью не устраняет нарушения углеводного обмена, характерного для уремии.