Комплексная лучевая диагностика нефроптоза у взрослых

Аннотация

По литературным данным, частота нефроптоза I—II степени у взрослых составляет 65,7%, III степени — 34,3% [6]. Эта патология встречается преиму­щественно в зрелом возрасте и, с года­ми прогрессируя, ведет к потере трудо­способности. Патологически подвижная почка является многосимптомным забо­леванием.

Полный текст

Вопросы патогенеза до настоящего времени окончательно не изучены. До сих пор нет единой принятой класси­фикации нефроптоза, которая бы учи­тывала не только степень смещения, но и функциональные расстройства, нару­шения уродинамики и кровообращения.

Целью настоящего исследования яв­лялось изучение разрешающей способ­ности УЗИ, ультразвуковой допплеро­графии с цветным картированием кровотока (ЦДК), внутривенной экск­реторной урографии (ВЭУ), радиоизо­топной ренографии в диагностике сте­пени нефроптоза, нарушений уродинамики и функциональных расстройств почек у взрослых.

Нами проведен анализ данных комп­лексного клинико-лабораторного иссле­дования с использованием УЗИ, УЗИ с ЦДК, ВЭУ, радиоизотопной реногра­фии 165 больных с нефроптозом в воз­расте от 15 до 65 лет, находившихся на лечении в урологическом и нефрологи­ческом отделениях РКБ М3 РТ. Мужчин было 80, женщин — 85. Смещаемость почек определяли по данным УЗИ, ЦДК и ВЭУ, исходя из нормальной физио­логической смещаемости почек, равной расстоянию R (или высоте тела пояс­ничного позвонка), где R — длинник почки. Нефроптозом I степени считали смещение почки в ортостазе больше R, II степени — 2 R, III степени — 3 R и более.

Нефроптоз I степени установлен нами у 105 (63,6%) больных, II — у 47 (28,5%), III -у 13 (7,9%). При нефроптозе I степени правосторонний процесс был выявлен у 65 (61%), левосторон­ний— у 15 (14%), двусторонний — у 25 (22%). При нефроптозе II степени — соответственно у 29 (61%), у 6 (12%), у 12 (25%), при нефроптозе III степени — у 7 (53%), у 3 (23%), у 3 (23%).

Острый пиелоуретеральный угол при I степени нефроптоза установлен нами у 25 (23%) больных в клиностазе и у 99 (94%) — в ортостазе, при II степени нефроптоза — соответственно у 15 (31%) в клиностазе и у всех больных в орто­стазе, по данным ВЭУ. У всех больных с нефроптозом II степени при ВЭУ отме­чалась пиелоэктазия различной степени в ортостазе. У больных нефроптозом III сте­пени была выявлена гидронефротичес­кая трансформация различной степени. У 10 больных с нефроптозом III степе­ни при аортографии и УЗИ с ЦДК были обнаружены изменения почечных арте­рий (сужение, удлинение, патологичес­кий изгиб почечных артерий даже в кли­ностазе). УЗИ с ЦДК позволило установить нарушения кровотока в кор­тикальном и мозговом слоях.

Основными рентгенологическими признаками нефроптоза, по данным ВЭУ, были низкое расположение поч­ки (почек) в клиностазе. Лоханочно-мо­четочниковый сегмент (ЛМС) распола­гался ниже поперечного отростка Л2 у 62 больных, ниже ЛЗ — у 54, ниже гребешковой линии — у 27, в малом тазу — у 11. Мочеточники образовывали коле­нообразные изгибы. Имело место нали­чие на снимках в клиностазе симпто­мов линейных дефектов наполнения шеек малых чашечек, лоханки, мочеточ­ников, которые наиболее четко выяв­лялись в ортостазе и зависели от степе­ни смещения почки (удлинение, ротация сосудов). Эти симптомы объясняются на­ложением на почку резко удлиненных собственных сосудов сосудистой ножки почки и соответствуют симптому “мет­лы”, выявляемому при аортографии [3]. Их следует дифференцировать от доба­вочных сосудов (артерий и вен), сопро­вождающихся синдромом Фралея (синдром верхней и нижней чашечки — поперечные дефекты шеек верхних или нижних малых чашечек, обусловленные давлением добавочных артерий). В орто­стазе характерным признаком нефроптоза является симптом “увядающего цветка” — резкий перегиб и запрокиды­вание чашечно-лоханочной системы кни­зу из-за образования острого пиелоуретерального угла (ПУУ) с нарушением пассажа мочи вследствие механическо­го препятствия.

Рис. 1. Внутривенная экскреторная урография больного М., 43 лет., в клиностазе: пиелоэкта­зия, линейные дефекты наполнения лоханки, мочеточника справа, коленообразные перегибы мочеточника. Нефроптоз II степени справа.

Рис. 2. Внутривенная экскреторная урография больной Н., 34 лет, в клиностазе: двусторонний нефроптоз, гидронефротическая трансформация, коленообразные перегибы мочеточников. Нефро­птоз III степени в ортостазе

Кроме того, мы вычисляли относи­тельное сужение и удлинение почечной артерии (рис.3). В норме ПУУ равен 110— 130°. В ортостазе он уменьшается на 10— 20°. При нефроптозе он становится ост­рым в зависимости от степени смещения. Но величина этого угла не всегда соот­ветствует степени смещения почки: при небольшом смещении вниз возможна более выраженная ее ротация, и наобо­рот. По разнице ПУУ на ВЭУ в клино­стазе и ортостазе можно вычислить по­ворот почки вокруг продольной оси. Для вычисления поворота почки вокруг по­перечной оси и определения степени нефроптоза, по данным ВЭУ, опреде­ляли длинник почки в положении боль­ного лежа и стоя. По разнице длинни- ков почек вычисляли искомый угол по формуле (1/2R : 1/2 R1) = cosа. Относитель­ное сужение почечной артерии при нефроптозе, по данным ВЭУ, опреде­ляют следующим образом: на урограм­ме в клиностазе по левому краю остис­тых отростков позвоночника проводят вертикальную линию (при нефроптозе справа — соответствующую правому краю аорты). Место отхождения почеч­ной артерии соответствует пересечению го­ризонтали от шейки верхней малой ча­шечки к краю аорты, h — длина почечной артерии в клиностазе и h1 — в ортостазе. Сужение почечной артерии вычисляли по формуле: V= Пr2h (лежа); Ѵ= Пг21h1; r2h= г1 2h1. Относительное сужение почеч­ной артерии r1=√h/h1 х 100г, где (в %) г/г = √h/h. В настоящее время наруше­ние кровообращения, диаметры почеч­ной артерии и вены можно определить используя УЗИ с ЦДК.При патологической подвижности почка не только смещается в каудаль­ном направлении, но и поворачивается вокруг продольной и фронтальной (по­перечной) осей. Как известно, в норме в ортостазе ротация почки не превыша­ет 19°. Формальная степень смещения не полностью отражает характер и тяжесть нарушения механизма фиксации почек. Важно установить ортостатические на­рушения функции почек (нарушение кровообращения, уродинамики, функ­циональные расстройства почек). Рота­цию почек в ортостазе мы определяли по А.И. Радавичус, Ч.А. Синкевичус [4] (рис.1, 2).

Рис. 3. Внутривенная экскреторная урография больной Ш., 39 лет. Даже в клиностазе выявля­ются низкое расположение почек, острый пиело-уретеральный угол (симптом “увядающего цветка”), коленообразные перегибы мочеточни­ков, обусловленные двусторонним нефроптозом II—III степени

Согласно нашим данным, ротация почки по продольной оси при нефро­птозе I степени составила 23°, при II— III степени— 29,1°, ротация почки по поперечной оси — соответственно 22,9° и 30,1°. Относительное (в %) сужение просвета почечной артерии: при I сте­пени нефроптоза диаметр артерии в по­ложении стоя в среднем составил 82,3% от диаметра в клиностазе, почечная ар­терия удлинялась на 1,0 — 5,5 см.

Как известно, удлинение, сужение, перекручивание сосудистой ножки при нефроптозах приводит к венозной ги­пертензии и гипоксии почки [3].

При смещении почки на расстояние, равное длиннику почки, почечная ар­терия, по нашим расчетам, удлиняется вдвое, что согласуется с эксперимен­тальными данными А.А. Соловьева [5]. При нефроптозе III степени выделение контрастного вещества в ортостазе из лоханки происходило в 3—5 раз медлен­нее, чем из интактной почки, что чет­ко регистрировалось при пиелоскопии с помощью рентгентелевидения и на отсроченных урограммах.

Вазоренальная гипертония при нефроптозе I степени отмечена нами у 13% больных, II -у 19%, III -у 15%. О гипертоническом синдроме при не­фроптозах свидетельствуют данные и других авторов [7].

В первой стадии нефроптоза артери­альная гипертония носила транзиторный характер (ортостатическая гипертония), а во II и, особенно, в III стадиях нефро­птоза гипертония объясняется органи­ческими изменениями почечной арте­рии, что согласуется с данными других авторов [2]. Гипоксия верхних мочевых путей, обусловленная трофическими на­рушениями (расстройства микроцирку­ляции), приводит к уродинамическим изменениям, особенно при II — III сте­пени нефроптоза. Вследствие перегиба мочеточника в ортостазе нарушается пассаж мочи, повышается внутрилоха­ночное давление, возникают пиелоренальные рефлюксы, выявляемые при ВЭУ. Дисфункция ЛМС при нефроптозе обусловлена его длительным спазмом (после спазмолитиков восстанавливает­ся пассаж мочи). Длительный спазм ве­дет к возникновению склеротических изменений в стенках ЛМС [3], поэтому помимо нефропексии часто показана резекция ЛMC.

Таким образом, при нефроптозе пер­воначально весьма часто возникает рас­стройство гемодинамики, что приводит к нарушению уродинамики верхних мо­чевых путей, усугубляемому перегибом мочеточника в ортостазе (“шпора”). Ишемия почки, нарушения пассажа мочи ведут к развитию хронического пиелонефрита. Последний у больных с нефроптозами обнаружен нами в 80% случаев, особенно при II—III степени нефроптоза. Таким образом, функцио­нальные и органические изменения Л MC в сочетании с перегибом мочеточника приводят к нарушениям тонуса верхних мочевых путей, при нефроптозе III сте­пени — к гидронефротической транс­формации, которая установлена нами у всех больных этой группы.

Расширение чашечно-лоханочной системы и в клиностазе, и в ортостазе свидетельствует об органических изме­нениях стенки ЛМС. В 70% наблюдений нами установлен гипертонус верхних мочевых путей, в 20% — гипотония и в 10% — атония. Гематурия была выявле­на у 37% больных с нефроптозами. Ос­новным механизмом гематурии являет­ся форникальное кровотечение (венозный стаз, разрывы форникальных вен). Мо­чекаменная болезнь установлена у 8% больных с нефроптозами.

Функциональные расстройства почек при нефроптозе при внутривенной и инфузионной урографии выражались замедлением контрастирования, значи­тельным снижением контрастности изображения чашечно-лоханочной сис­темы. В фазе нефрограммы (снимки про­изводились сразу же после окончания инфузии контрастного вещества), на зонограммах отмечались негомогенность и снижение плотности паренхимы почек. Это свидетельствует о замедлении экс­креции контрастного вещества почками, снижении концентрационной способно­сти. На цистограммах отмечалось значи­тельное снижение контрастности изоб­ражения мочевого пузыря, что подтверждалось при определении плот­ности контрастированной мочи и дан­ными лабораторных анализов мочи у этих больных.

ВЭУ является информативной в диаг­ностике нефроптоза: чувствительность — 98± 1 %, специфичность — 91%, точность — 97%.

В оценке функциональных нарушений почки большую роль играют радиоизо­топные методы диагностики [2, 3].

Установлено, что нарушение функ­ции почек при нефроптозе I степени, по результатам ВЭУ, имело место у 3% больных, а расстройство уродинамики, по данным ренографии, — у 24,3%, снижение функциональной активности паренхимы — у 19,1%. При нефроптозе II степени нарушение функции почек, по данным ВЭУ, обнаружено у 8,4%, рас­стройство уродинамики, по данным ре­нографии, — у 57,5%, снижение функ­ции почек — у 20,2%. При III степени нефроптоза дисфункция почек обнару­жена у 32% больных, расстройство уро­динамики — у всех больных, снижение функции почек, по результатам реног­рафии, — у 90%, нарушение уродина­мики — у 75%.

Гамма-сцинтиграфия — высокоин­формативный метод в оценке наруше­ния функции почек. Чувствительность составляет 100%, однако специфичность в выявлении нефроптоза довольно низ­ка. Радиоизотопная ренография — так­же высокоинформативный метод, но показания ренограммы не зависят от степени опущения почки. Неясно: изме­нение какого параметра кривой считать патогномоничным для нефроптоза — увеличение Т1/2  Тмакс или то и другое вместе [1]. Очевидно, правильнее ее вы­полнять вместе с ВЭУ. Проведенное нами сопоставление показало, что ра­диоизотопная ренография отражает функ­циональные нарушения патологически подвижной почки в более ранней ста­дии развития нефроптоза. Однако ввиду односторонности информации, получа­емой при радиоизотопной ренографии, достаточно полное представление о со­стоянии патологически подвижной поч­ки может дать лишь сочетанное приме­нение методов лучевой диагностики.

Мы придерживаемся тактики ранней нефропексии у больных с нефроптозом.

ВЫВОДЫ

1. ВЭУ позволяет установить степень нефроптоза, сужение и удлинение по­чечной артерии, ротацию по продоль­ной и поперечной осям, характер нару­шения уродинамики. Ее чувствитель­ность — 98%, точность — 97%, специфич­ность—91%.
2. По данным радиоизотопной рено­графии, при нефроптозе I степени на­рушение уродинамики имеет место у 24,3% больных, снижение функциональ­ной активности — у 19,1%, при нефро­птозе III степени — соответственно у 75% и 90%. Чувствительность метода в установлении функциональных наруше­ний — 100%.
3. УЗИ является скринингом для про­ведения радиоизотопной ренографии и ВЭУ у больных нефроптозом. В диагнос­тике нарушения почечного кровотока высокоинформативно УЗИ с ЦДК.
4. Комплексное (УЗИ, УЗИ с ЦДК, радиоизотопная ренография, динами­ческая сцинтиграфия, ВЭУ) лучевое ис­следование позволяет установить степень нефроптоза, нарушений урогемодина­мики и с учетом клинико-лабораторных данных определить показания к нефропексии.