Клинические варианты безэритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов

Аннотация

По мере совершенствования диагно­стики увеличивается число выявленных случаев иксодовых клещевых боррелио­зов (ИКБ). Эта инфекция в настоящее время по уровню заболеваемости зани­мает одно из ведущих мест среди при­родно-очаговых зоонозов. На территории Пермской области существуют чрезвы­чайно активные природные очаги ИКБ (см. рис.) с циркуляцией возбудителей Borrelia afzelii и Borrelia garinii [3, 6]. Толь­ко в г. Перми ежегодно регистрируются до 400 больных с этой инфекцией.

Полный текст

Уровень заболеваемости иксодовыми клеще­выми боррелиозами населения г. Перми (по дан­ным обращаемости).

Ранний период заболевания характе­ризуется развитием эритемной и безэритемной форм. Частота безэритемной формы составляет 20—45% [1, 8—10]. Она характеризуется полиморфизмом симптомов, что в отсутствии основного клинического маркера — мигрирующей эритемы, часто приводит к поздней ди­агностике и формированию хроничес­кого течения [3, 4]. Отсутствуют данные и об особенностях течения, связанных с геновидом возбудителя.

Целью нашей работы являлось изу­чение спектра клинических проявлений безэритемной формы в раннем периоде ИКБ, распространенных на эндемичной территории с циркуляцией В. garinii и В. afzelii.

В весенне-летние сезоны 1997—1999 гг. под нашим наблюдением находились 83 пациента с безэритемной формой ИКБ.

Диагноз поставлен на основании сово­купности эпидемиологических, клини­ко-анамнестических и серологических данных.

При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что у всех больных настоящему заболеванию пред­шествовало посещение лесной зоны в черте или за пределами города. В подав­ляющем большинстве случаев (у 70) за­регистрировано присасывание клещей к области туловища (грудная клетка, шея) и конечностям (подмышечная и подко­ленная зоны). Ползающих клещей заме­тили 6 человек. 7 человек отрицали факт нападения клещей, но часто находились в лесу.

Группа пациентов состояла из 39 (47%) мужчин и 44 (53%) женщин в возрасте от 16 до 73 лет. Городскими жителями были 82 человека. Только у 6 (7,2%) больных участковые врачи запо­дозрили безэритемную форму ИКБ. Остальные пациенты (92,8%) поступи­ли в стационар по поводу клещевого энцефалита (71,2%), энтеровирусной инфекции (9,6%), острых респиратор­ных заболеваний (9,6%), лептоспироза (2,4%).

Инкубационный период колебался в широких пределах — от 2 до 33 дней (в среднем 14,5±8,0 дня). В месте присасы­вания клеща поражения кожи не наблю­далось. Лишь один пациент, у которого был обнаружен клещ в подмышечной области, чувствовал жжение и увеличе­ние лимфоузлов (до 1—2 см).

Заболевание обычно начиналось с подъема температуры и развития обще­инфекционного синдрома. Органная па­тология включала поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно­двигательного аппарата и печени (см. табл.).

Лихорадка была зарегистрирована у 78 (93,9%) больных, и лишь у 5 пациентов температура тела была нормаль­ной. У 44 (56,4%) больных повышение температуры сопровождалось кратковре­менным ознобом. При анализе темпера­турных реакций были получены следу­ющие данные: субфебрильная температура (37—38°С) — у 20 (25,6%), умеренно повышенная (38—39°С) — у 29 (37,2%), высокая (39—40°С) — у 25 (32,1%) и чрезмерно высокая (более 40°С) — у 4 (5,1%) человек. Длитель­ность лихорадочной реакции варьиро­вала от 1 до 3 дней у 38,5% больных, от 4 до 6 дней — у 35,9%, от 7 до 9 дней — у 11,5%, более 10 дней — у 14,1%. По­стоянный тип температурной кривой был выявлен у 38 человек, послабляю­щий (ремиттирующий) — у 17, гектический — у 3 и атипичный (неправиль­ный) — у 20. Двухволновый характер лихорадки наблюдался у 7 (8,9%) боль­ных. Критическое снижение температу­ры определялось в 32 случаях, литичес­кое — в 46.

Клинические проявления безэритемной формы

Клинические проявления	Частота
	абс.	%
Лихорадка	78	93.9
Головная боль	73	87.9
Слабость, недомогание	75	90,4
Головокружение	17	20,5
Тошнота, рвота	20	24,1
Сонливость	9	10,8
Менингеальные симптомы	7	8,4
Парез лицевого нерва	12	14,5
Полинейропатии	11	13,3
Миалгии	34	40,9
Артралгии	38	45,8
Боли в глазных яблоках	20	24,1
Катаральные явления	24	28,9
Гиперемия лица	24	28.9
Склерит, конъюнктивит	41	49,4
Кардиалгии	10	12,1
Артериальная гипертензия	7	8,4
Увеличение печени	45	54,2

Общеинфекционный синдром, про­являвшийся общей слабостью, недомо­ганием, вялостью, разбитостью, имел место у 75 (90,4%) лиц, причем только у тех, у кого было повышение темпера­туры тела.

Катаральные симптомы отмечались у 24 (28,9%) больных в виде кашля, першения в горле, заложенности носа, на­сморка. При объективном осмотре у 24 (28,9%) больных обнаружены гиперемия лица и шеи, у 41 (49,4%) — явления склерита и конъюнктивита. Герпетичес­кие высыпания на губах были выявлены у 2 (2,4%) лиц, гиперемия небных дужек, миндалин — у 21 (25,3%) пациента.

Поражение опорно-двигательного аппарата, имевшее место у 49 (59%) больных, проявлялось с первых дней заболевания развитием кратковремен­ных болей в суставах, мышцах и костях. Артралгии беспокоили 38 (45,8%) боль­ных. У половины из них боли локализо­вались в коленных суставах, у трети — в плечевых, реже в локтевых, лучезапяст­ных и голеностопных. При осмотре сус­тавов воспалительных изменений най­дено не было. Миалгический синдром наблюдался у 34 (41,9%) больных, при­чем у большинства боли носили локаль­ный характер, чаще в области шеи, пле­чевого пояса, мышц бедер и голеней. Обращало на себя внимание наличие тупых болей и неприятных ощущений в пояснице (у 10). Высокая частота миал­гий при ИКБ была установлена также Л.П. Ананьевой, С.С. Козловым [2, 5], что позволяет отнести эти проявления к особенностям “российского” боррелио­за. 2 пациента жаловались на тянущие боли в области позвоночника.

Поражение нервной системы отме­чалось у 73 (87,9%) пациентов в виде общемозговой симптоматики, рас­стройств со стороны черепных и пери­ферических нервов. Неврологические на­рушения развивались уже с первых дней болезни и обычно сочетались с обще­инфекционным синдромом. Общемозго­вые симптомы проявлялись развитием умеренной головной боли в лобной и височной областях у 73 (87,9%) боль­ных, головокружением у 17 (20,5%) и чувством тяжести в голове у 2 (2,4%). У 20 (24,1%) человек головная боль сопровождалась тошнотой, реже одно­кратной рвотой. Давление в глазных яб­локах чувствовали 20 (20,5%) больных, светобоязнь — 2 (2,4%). Нарушения сна в виде бессонницы, поверхностного сна беспокоили 9 (10,8%) пациентов. У 12 (14,5%) человек наблюдался легкий па­рез лицевого нерва по центральному типу, проявлявшийся асимметрией но­согубных складок и опущением угла рта при мимических движениях, у 3 (3,6%) — поражение подъязычного нерва по цент­ральному типу с развитием девиации языка, у одного (1,2%) — парез отво­дящего нерва в виде одностороннего сходящегося косоглазия (стробизма).

У 7 (8,4%) пациентов в разгаре забо­левания были обнаружены менингеаль­ные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского. Однако при исследовании спинномозговой жидкости патологичес­кие изменения обнаружились лишь у 2 из них: лимфоцитарный плеоцитоз до 138 клеток в 1 мкл и повышенное дав­ление. Уровень белка, сахара и хлори­дов не был изменен.

Поражение периферической нервной системы проявлялось развитием поли­нейропатий верхних и нижних конеч­ностей, обычно в их дистальных отде­лах (у 11). Полинейропатии чаще имели сенсорный характер, несколько реже— двигательный. Сенсорные расстройства наблюдались в виде онемения, болей, “ползания мурашек” в руках и ногах. Объективно выявлялась гипалгезия по периферическому типу. Двигательные расстройства проявлялись слабостью и снижением сухожильных рефлексов (без грубых мышечных атрофий). Признака­ми полиневрального синдрома у 2 боль­ных были крампи (непроизвольные кратковременные болезненные сокраще­ния) в икроножных мышцах.

Нарушения со стороны сердечно-со­судистой системы зарегистрированы в виде кардиалгий, повышения АД и из­менений ЭКГ. Дискомфорт, жжение, бо­лезненность за грудиной чувствовали 10 (12%) больных. Лишь у одного из них ранее была дагностирована ишемичес­кая болезнь сердца. У 59 (71,1%) боль­ных имело место приглушение тонов, а у одного (1,2%) — систолический шум на верхушке. АД было повышено у 7 (8,4%) больных, причем у 2 на фоне сопутствующей гипертонической болезни.

При ЭКГ-обследовании 51 больного у 23 (45,1%) из них установлены нару­шения ритма и проводимости. Чаще на­блюдались развитие синусовой бради­кардии (у 10), нарушение внутрижелу­дочковой проводимости (у 16). У 23 (45,1%) больных имели место мышеч­ные изменения диффузного характера.

Выявленные нарушения обычно но­сили преходящий кратковременный ха­рактер и исчезали на фоне лечения. Од­нако у 2 больных было диагностировано более значительное поражение сердца в виде миокардита, протекавшего с вы­раженными функциональными наруше­ниями. Н.Н. Воробьева [4], описывая подобные наблюдения, указывает, что, несмотря на доброкачественное течение миокардита при ИКБ, нераспознанные случаи заболевания при отсутствии ран­него специфического антибактериально­го лечения могут принимать упорное длительное течение с непрерывным про­грессированием и тяжелыми послед­ствиями.

У 45 (54,2%) больных определялось умеренное увеличение печени, однако только у одного из них в анамнезе был хронический гепатит. При исследовании функциональных проб у 14 (31,1%) больных одновременно с увеличением печени наблюдалось повышение актив­ности АЛТ в сыворотке крови до 0,69— 1,85 ммоль/л. Эти нарушения были рас­ценены как проявления безжелтушного гепатита. Они оказались непродолжи­тельными и купировались в процессе лечения (через 7—10 дней). У одного больного отмечены субиктеричность склер, темная окраска мочи, увеличе­ние уровня общего билирубина до 34 мкмоль/л, повышение активности АЛТ до 1,05 ммоль/л. Эти изменения были также кратковременными, сохра­нялись до 10 дней, что позволило рас­сматривать их как развитие острого желтушного легко текущего гепатита. Подобные наблюдения в регионе Урала приводят О.М. Лесняк и Н.Н. Воробьева [3, 7].

Для иллюстрации развития безэритемной формы с поражением печени в виде острого безжелтушного гепатита приводим выписку из истории болезни.

С., 39 лет, экскаваторщик. Поступил 06.06.99 г. на 8-й день болезни с подозрением на клещевой энцефалит. При поступлении больной жаловался на головную боль, головокружение, озноб, боли в области глазных яблок. Из эпидемиологическо­го анамнеза установлено, что 14.05.99 г. у боль­ного на теле были обнаружены два клеща. С профилактической целью противоэнцефалитный им­муноглобулин не вводили. От клещевого энце­фалита не вакцинировали.

Заболевание началось остро с повышения тем­пературы до 39°С, головной боли, слабости, озноба, сухого кашля. Высокая температура дер­жалась в течение 4 дней.

При объективном обследовании в местах при­сасывания клещей кожа не изменена. Лицо гипсремировано, склеры инъецированы, в зеве — разлитая гиперемия дужек и миндалин. Тоны серд­ца приглушены, пульс — 96 уд. в 1 мин, ритмич­ный, АД — 140/80 мм Hg. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2 см, плотно-эла­стичная, безболезненная. Умеренно выражены ме­нингеальные симптомы: ригидность мышц затыл­ка и симптом Кернига. При люмбальной пункции ликвор прозрачный, давление умеренно повыше­но, плеоцитоз — 4 кл. в 1 мкл, содержание белка — 330 мг/л.

Анализ крови: эр. — 4,3 х 10²/л, НЬ — 140 г/л, л. — 4,3 X10⁹/л, эр. — 1 %, п. — 2%, с. — 79%, лимф. — 13%, мон. — 5%; СОЭ — 7 мм/ч. Биохимический анализ крови: уровень билирубина —14 мкмоль/л, ак­тивность АЛТ— 1,33 ммоль/л. ВИФА специфичес­кие антитела класса IgM к антигену вируса кле­щевого энцефалита на 8 и 18-й дни болезни отсутствовали. В НРИФ на 8-й день болезни вы­явлены антитела к боррелиозному антигену в тит­ре 1:40.

Поставлен диагноз: иксодовый клещевой бор­релиоз, II стадия, безэритемная форма с пора­жением печени (острый безжелтушный гепатит). Проведены антибактериальная терапия докси­циклином по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней внутрь, а также патогенетическое и симп­томатическое лечение. После антибиотикотерапии наступило значительное улучшение состояния, границы печени нормализовались, активность АЛТ уменьшилась до 0,49 ммоль/л. Больного выписали через 20 дней с выздоровлением.

В гемограмме у большинства больных (63,9%) выявлен нормоцитоз. Довольно часто регистрируемая у них лейкопения (у одной трети) является, вероятно, отражением развития вторичного им­мунодефицита. Лейкоцитоз имел место лишь у 3 (3,6%). В лейкоформуле отно­сительный нейтрофиллез наблюдался у 38 (45,8%) человек, причем у 2 из них на фоне лейкоцитоза. Относительный лимфоцитоз имел место у 19 (22,9%) больных, а относительный моноцитоз — у 26 (31,3%). Увеличение СОЭ отмечено у 35 (42,2%) человек. В моче у 13 (15,7%) пациентов на фоне повышения темпе­ратуры выявлена кратковременная про­теинурия. В целом изменения отдельных показателей анализов крови и мочи носили неспецифический характер.

Всем больным было проведено сероло­гическое исследование методом НРИФ с корпускулярным антигеном штамма Ір-21 Borrelia afzelii, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекций НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. Исследовали парные сыворотки: первую, взятую в момент поступления больного, и вто­рую — спустя 35—40 дней от начала за­болевания. В 26 случаях обнаружено ди­агностически значимое (4-кратное) нарастание титра противоборрелиозных антител. У остальных 57 пациентов, по­ступивших в стационар в поздние сро­ки болезни, выявлены высокие титры антител 1:40—1:160 уже в первой пор­ции крови.

Все больные получали специфичес­кую антибактериальную терапию (док­сициклин, пенициллин, сумамед или клафоран) в течение 10—21 дней.

После стационарного лечения за пе­реболевшими было установлено наблю­дение в городском центре диспансери­зации реконвалесцентов клещевого энцефалита и боррелиозов. Спустя 3, 6, 9, 12 месяцев был проведен совместный осмотр инфекционистом и невропато­логом, исследована кровь в НРИФ; по показаниям назначены ЭКГ и другие общеклинические исследования. Всего были обследованы 34 реконвалесцента. У 13 лиц какие-либо жалобы и орган­ные нарушения отсутствовали, противоборрелиозные антитела в НРИФ не выявлены. У остальных (21 чел.) уста­новлены резидуальные явления в виде головной боли, головокружения, сон­ливости, артралгий в крупных суставах, миалгий, непродолжительных болей в области сердца колющего характера. В НРИФ сероконверсии не наблюдалось.

Обобщив полученные данные, мы можем выделить следующие клиничес­кие варианты раннего периода: артромиалгический, гриппоподобный, реги­онарный лимфаденит, неврологический, сердечно-сосудистый, гепатит, смешан­ный.

Артромиалгический вариант характе­ризуется наличием болей в крупных су­ставах (коленных, локтевых и плечевых), а также в мышцах шеи, плечевого поя­са, поясничной области, бедер. По дан­ным Л. П. Ананьевой [ 1], подобные боли часто возникают в мышцах, близких к месту присасывания клещей. Клиника гриппоподобного варианта включает катаральные явления со стороны верх­них дыхательных путей (острый ринит, трахеит, фарингит). При регионарном лимфадените происходит увеличение лимфатических узлов в области места присасывания клещей. Лимфоузлы эла­стичные, умеренно болезненные, не спаяны с подкожной клетчаткой, кожа над ними не изменена.

Неврологический вариант проявля­ется общемозговыми симптомами в виде головной боли, головокружения, нару­шений сна, поражением черепных не­рвов — лицевого, отводящего, подъ­язычного с развитием парезов, воз­никновением полиневрального синдрома в области верхних и нижних конечнос­тей. Реже бывает серозный менингит.

Для сердечно-сосудистого варианта характерны кардиалгии, нарушения функций автоматизма и проводимости, выявляемые при ЭКГ-обследовании. Возможно развитие миокардита.

Гепатит проявляется кратковремен­ным увеличением печени с незначитель­ным повышением активности АЛТ; жел­туха возникает крайне редко.

Наиболее часто встречается смешан­ный вариант, характеризующийся соче­танием нескольких симптомокомплексов, причем чаще регистрируются неврологический и артромиалгический.

При отсутствии патогномоничных симптомов, необходимых для распозна­вания безэритемной формы ИКБ, бо­лее пристальное внимание следует об­ращать на раннее развитие органной патологии. Именно эти нарушения мо­гут послужить диагностическим крите­рием данной инфекции и позволят вы­делить ее из группы других острых ли­хорадочных заболеваний, возникающих в весенне-летний эпидемический период.