Analysis of own observations of visceral syphilis lethal outcomes

Aleksander P. Nadeev; Надеев Александр Петрович; Alexander B. Krivosheev; Кривошеев Александр Борисович; Angelina E. Pakhomova; Пахомова Ангелина Евгеньевна; Mikhail A. Travin; Травин Михаил Андреевич; Ekaterina E. Pakhomova; Пахомова Екатерина Евгеньевна

doi:10.17816/KMJ2022-302

Анализ собственных наблюдений летальных исходов висцерального сифилиса

Авторы: Надеев А.П.¹, Кривошеев А.Б.¹, Пахомова А.Е.¹, Травин М.А.¹, Пахомова Е.Е.¹
Учреждения:
1. Новосибирский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 103, № 2 (2022)
Страницы: 302-308
Раздел: Обмен клиническим опытом
Статья получена: 27.01.2022
Статья одобрена: 14.02.2022
Статья опубликована: 12.04.2022
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/99545
DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2022-302
ID: 99545

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в современном мире характеризуется как «скрытая» эпидемия, которая проявляется в скрытых и поздних формах заболевания. Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, во многих регионах России существуют некоторые особенности. Летальные исходы при висцеральном сифилисе в настоящее время встречаются редко. В статье представлены данные об эпидемиологии, нозологических формах висцерального сифилиса, дано описание двух летальных исходов. В наблюдениях поздний сифилис характеризовался поражением нескольких органов (печени, лёгких, сердца, головного мозга), но при этом ведущие клинические проявления относились к нейросифилису (сифилитический менингоэнцефалит) и кардиоваскулярному сифилису (сифилитический мезаортит, интерстициальный миокардит). Поражения органов дыхания и пищеварения (желудка, печени) относятся к редким формам висцерального сифилиса. В представленных наблюдениях были выявлены гуммы в лёгких и печени, которые клинически не были диагностированы. Во всех наблюдениях диагноз висцерального сифилиса был установлен при патологоанатомическом вскрытии на основании характерной морфологической картины (обнаружения гумм) и положительных результатов реакции Вассермана.

Ключевые слова

третичный сифилис, кардиоваскулярный сифилис, нейросифилис, гумма печени, гумма лёгких, летальные исходы

Полный текст

Введение

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в современном мире характеризуется как «скрытая» эпидемия, которая проявляется в скрытых и поздних формах заболевания [1]. По срокам от момента заражения сифилис условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (более 2 лет с момента заражения) формы [1].

В последние несколько лет, несмотря на предшествующее десятилетие стабильного спада, сифилис вновь появился в США со вспышками по всей стране [2]. Распространённость сифилиса различается в зависимости от этнических групп и гендерных особенностей. Так, среди гомо- и бисексуальных мужчин распространённость первичного и вторичного сифилиса на всей территории США составила 228,8 на 100 тыс. в 2013 г., среди женщин заболевание встречалось гораздо реже (0,9 на 100 тыс. в 2013 г.) и отдельными вспышками [2]. В некоторых странах Африки заболеваемость сифилисом достигала до 2300 случаев на 100 тыс. населения [3]. В 2016 г. на Украине заболеваемость сифилисом составила 3200 случаев (7,6 на 100 тыс. населения) [4].

В 90-х годах XX века Россия пережила эпидемию, с последствиями которой мы сталкиваемся до сих пор. Заболеваемость сифилисом населения в Российской Федерации в 2017 г. составила 19,5 случая на 100 тыс. населения, что в 14 раз меньше аналогичного показателя в 1997 г. [5].

Тем не менее, несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, во многих регионах России существуют некоторые особенности [6–8]. Так, в Московской области за период 2010–2017 гг. заболеваемость сифилисом населения региона увеличилась, при этом происходит рост заболеваемости бессимптомным нейросифилисом [9]. В Дагестане низкие показатели заболеваемости сифилисом населения (4,5 на 100 тыс. населения) сопровождаются увеличением частоты позднего скрытого сифилиса [5].

В г. Новосибирске с 2013 по 2017 г. отмечена тенденция к снижению выявления новых случаев сифилиса: показатель заболеваемости в 2013 г. составил 28,2 случая на 100 тыс. населения, в 2017 г. — 20,2 случая на 100 тыс. За этот же период наблюдения (2013–2017 гг.) отмечена стойкая тенденция к снижению доли ранних форм сифилиса (70,2% в 2013 г.; 44,4% в 2017 г.) и нарастанию доли поздних форм сифилиса (6,7% в 2013 г. и 8,3% в 2017 г.) и скрытого неуточнённого сифилиса (23,1% в 2013 г. и 47,3% в 2017 г.). В структуре поздних форм сифилиса в 2013–2017 гг. преобладал поздний скрытый сифилис (55–76%), на втором месте — нейросифилис (20–42% всех поздних форм сифилиса), который чаще всего выявляли в возрастной группе 40 лет и старше [10].

Третичный сифилис развивается у немногих больных, которые недостаточно или совсем не лечились по поводу сифилиса [1, 10]. Обычно третичный сифилис начинается через 4–5 лет, однако в последние десятилетия он чаще проявляется через 8–10 лет, а иногда и через десятки лет после заражения. Развитию третичного сифилиса способствуют старческий и детский возраст, травмы (физические, психические, медикаментозные), хронические заболевания и интоксикации, алкоголизм [1].

При сифилисе могут развиваться поражения любых внутренних органов и систем больного (сердца и сосудов, желудка, лёгких, печени, почек, эндокринных желёз и др.), они формируются на любой стадии заболевания, не имеют специфических клинических проявлений и полностью могут разрешаться при проведении специфической терапии на ранних стадиях заболевания [3, 4, 11–13].

При ранних формах сифилиса чаще всего появляются функциональные расстройства поражённых органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис). Формирование специфических поражений нервной и сердечно-сосудистой систем более характерно для позднего сифилиса, при котором происходят деструктивные и воспалительные изменения внутренних органов [1, 11, 14].

Таким образом, мониторинг эпидемиологической ситуации по сифилису в России и мире остаётся актуальной проблемой современной медицины.

Поскольку летальные случаи при висцеральном сифилисе возникают редко, приводим собственные наблюдения двух летальных исходов за последние 10 лет.

Первое наблюдение

Пациент 54 лет поступил в тяжёлом состоянии с клинической картиной заболевания центральной нервной системы неясной этиологии. Было проведено обследование, по результатам которого выявлена положительная реакция Вассермана (RW+++), в связи с чем был заподозрен нейросифилис. У пациента обнаружено увеличенное артериальное давление — 150/90 мм рт.ст. Количество лейкоцитов составило 13,3×109/л. Несмотря на начатое лечение, при нарастающих явлениях сердечной и дыхательной деятельности больной скончался.

Заключительный клинический диагноз: «Основное заболевание: острая токсическая (вероятно, эндогенная) энцефалопатия в сочетании с нейросифилисом, сифилитическим васкулитом. Осложнения основного заболевания: отёк, дислокация головного мозга; острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия».

При патологоанатомическом исследовании головной мозг массой 1260 г, дряблый, борозды его сглажены, извилины уплощены. Мягкие оболочки влажные, полнокровные, местами тусклые, спаяны между собой. Серое вещество и белое вещество разграничены, с полнокровными сосудами, местами рисунок мозга несколько стёрт. Эпендима боковых желудочков влажная, очагово тусклая. Сосуды основания мозга плотные, зияют на разрезе, в их интиме атеросклеротические бляшки в значительном количестве. На основании головного мозга — циркулярное вдавление от краёв большого затылочного отверстия. При гистологическом исследовании в мягкой мозговой оболочке полнокровие, воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация; в веществе головного мозга периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, периваскулярный и перицеллюлярный отёк.

Сердце массой 490 г, увеличено, эластично-дряблой консистенции, полости его расширены, содержат сгустки крови, толщина стенок левого желудочка 2,1 см, правого — 0,7 см. Миокард бурый, тусклый, с белесоватыми прослойками и рубчиками. Клапаны тонкие, белесоватые, гладкие. Коронарные артерии извиты, плотные, в их интиме в умеренном количестве атеросклеротические бляшки. При гистологическом исследовании полнокровие, в интерстиции очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, склероз.

Печень массой 1740 г, дряблой консистенции, пёстрая, буро-желтоватая. В левой доле печени обнаружен очаг 3,5 см, в капсуле толщиной 1,0–1,5 см, содержимое белесоватого цвета, тягучей консистенции. В остальных отделах печени подобных очагов не обнаружено. При гистологическом исследовании вакуольная дистрофия части гепатоцитов. Очаг имеет строение гуммы — очаг казеозного некроза, капсула вокруг некроза представлена плотной волокнистой соединительной тканью, инфильтрированной лимфоцитами, макрофагами, большим количеством плазмоцитов.

На основании данных макро- и микроскопического исследования с учётом клинико-лабораторных данных сформулирован патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание. А52.1. Сифилис третичный: сифилитический менингоэнцефалит, сифилитический интерстициальный миокардит, гумма печени. Осложнения основного заболевания. Очаговая сливная двусторонняя абсцедирующая пневмония. Венозное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов. Отёк лёгких. Отёк и дислокация головного мозга. Сопутствующие заболевания. Хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС)».

У пациента 54 лет, страдавшего третичным сифилисом, была висцерально-энцефалитная форма с поражением сердца, печени и головного мозга. Течение заболевания осложнилось двусторонней абсцедирующей пневмонией, прогрессирующим отёком головного мозга вплоть до дислокации и вклинения стволовой части в большое затылочное отверстие.

Второе наблюдение

Мужчина 61 года находился на диспансерном учёте «Д» у кардиолога с диагнозом «ИБС, стенокардия напряжения II, хроническая сердечная недостаточность I». В апреле 2020 г. проходил обследование и лечение в терапевтическом отделении по поводу выявленной аневризмы восходящего отдела аорты, в июне 2020 г. дополнительно обследован в центральной районной больнице. Выявлен поздний сифилис, кардиоваскулярная форма. Пациент также страдал хронической обструктивной болезнью лёгких 2-й степени, эмфиземой, пневмосклерозом. Длительное время курил, злоупотреблял алкоголем. Значительно похудел в течение полугода. По поводу аневризмы аорты проведена ангиография, пациент консультирован сосудистым хирургом. В августе пациент скончался дома.

Заключительный клинический диагноз: «Основное заболевание: поздний сифилис, кардиоваскулярная форма, аневризма восходящего отдела аорты. Осложнения: разрыв восходящего отдела аорты; острая кровопотеря; отёк лёгких. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь лёгких II; эмфизема лёгких, пневмосклероз; ИБС, атеросклеротический кардиосклероз».

При патологоанатомическом вскрытии в левой плевральной полости около 1200,0 мл тёмно-красной крови, в виде сгустков и в жидком состоянии. Лёгкие тестоватой консистенции на всём протяжении, на разрезах лёгкие светло-красного цвета, с поверхностей разрезов при сдавливании стекает значительное количество пенистой жидкости. В правом лёгком в верхней доле находится очаг уплотнения диаметром до 5 см, белесоватого цвета. При гистологическом исследовании выявлена гумма, представленная очагом казеозного некроза с периферической диффузной и очаговой воспалительной инфильтрацией преимущественно из плазмоцитов, макрофагов, лимфоцитов, склерозом, признаками эндоартериитов (рис. 1, 2).

Рис. 1. Гумма в лёгком: очаг казеозного некроза, окружённый валом из воспалительных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×50

Рис. 2. Гумма в лёгком: вокруг очага казеозного некроза воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, эндоартериит. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×200

Сердце дряблой консистенции. Толщина стенки левого желудочка сердца 1,8 см, правого — 0,4 см. Полости сердца пустые. Миокард на разрезах однотонного тёмного, буровато-красноватого цвета. Клапаны сосудов сердца полупрозрачные, тонкие. На внутренней поверхности венечных артерий видны единичные атеросклеротические бляшки, выступающие в просветы артерий и суживающие его местами до 1/3 диаметра сосудов. На внутренней поверхности аорты видны многочисленные атеросклеротические бляшки. В грудном отделе аорты от уровня нисходящего отдела дуги и книзу расширение аорты (аневризма) размером 9×6 см, стенка на этом уровне истончена до 0,1–0,2 см. По заднелевой поверхности аневризмы обнаружен разрыв на всю толщину стенки на протяжении 2,0 см, края разрыва неровные, в окружности разрыва стенка разволокнена на ширину до 2–2,5 см, в окружающих мягких тканях кровоизлияния тёмно-красного цвета.

При гистологическом исследовании обнаружена в средней оболочке аорты диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация преимущественно из плазмоцитов, макрофагов, лимфоцитов, склероз (~~~~~~~~~рис. 3); при окраске резорцин-фуксином — очаги разрушенных эластических волокон (рис. 4).

Рис. 3. Сифилитический мезаортит: разрушение эластических волокон в средней оболочке аорты. Окраска резорцин-фуксином Вейгерта. Увеличение ×100

Рис. 4. Сифилитический мезаортит. Гуммозный инфильтрат в средней оболочке аорты: клеточный состав инфильтрата представлен плазмоцитами, макрофагами, лимфоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение ×400

Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание. A52.0+I71.0. Висцеральный сифилис: сифилитический мезаортит; гумма правого лёгкого. Осложнения. Мешковидная аневризма грудной части аорты с разрывом стенки. Массивное кровотечение. Левосторонний гемоторакс. Геморрагический шок».

Обсуждение

Ведущее место при поражении органов при сифилисе занимает нейросифилис. Термин «нейросифилис» относится к инфекции, затрагивающей центральную нервную систему. Он может возникнуть в любое время после заражения. До появления антибиотиков нейросифилис был распространён и встречался у 25–35% больных сифилисом. Теперь он чаще встречается у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, особенно у тех, кто не лечится, имеет низкое количество CD4+ [15].

Поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе весьма вариабельны: чаще всего развиваются специфические поражения аорты (мезаортит), недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты [3, 15]. Частота регистрации кардиоваскулярного сифилиса варьирует в широких пределах. Возможно, это связано с тем, что лишь у 10% больных сифилисом такие поражения диагностируют при жизни. В 2014–2015 гг. в Москве и Московской области специфическое поражение аортального клапана было диагностировано у 91 больного: в Москве — у 14 пациентов (9 мужчин и 5 женщин), в Московской области — у 77 пациентов (55 мужчин и 22 женщин). Среди больных преобладали мужчины в соотношении 2,4:1. Возраст больных на момент установления диагноза находился в широком диапазоне — от 34 до 79 лет (средний возраст 52,8 года) [16].

По статистическим данным Областного кожно-венерологического диспансера г. Новосибирска за период с 2013 по 2016 г. было зарегистрировано всего 2 случая кардиовисцерального сифилиса [10].

В работе F. Drago и соавт. (2018) было собрано 44 статьи за последние 6 лет о 66 пациентах с кардиоваскулярным сифилисом. Аневризма аорты была наиболее частым поражением, обнаруженным у 71% пациентов. Веретенообразные или мешковидные аневризмы часто возникали в грудном отделе аорты, в основном локализовались на его восходящем сегменте. Вторым по частоте осложнением была клапанная недостаточность аорты, отмеченная у 47% пациентов. Стеноз устья коронарных артерий и расширение корня аорты встречались реже [14].

Поражения органов дыхания и пищеварения (желудка, печени) относятся к редким формам висцерального сифилиса [11]. В нашем наблюдении были выявлены гуммы в лёгких и печени, которые клинически не были диагностированы.

Таким образом, в двух наблюдениях поздний сифилис у мужчин характеризовался поражением нескольких органов, но при этом ведущие клинические проявления относились к нейросифилису и кардиоваскулярному сифилису. Диагноз висцерального сифилиса был установлен только при проведении патологоанатомического вскрытия.

Заключение

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, заболеваемость поздним сифилисом, характеризующимся поражением внутренних органов, прежде всего центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, не только не снижается, но и в ряде регионов возрастает. Клиническая картина при висцеральном сифилисе носит неспецифический характер и нередко имитирует другие заболевания (отсюда название сифилиса — «великий подражатель»). Диагноз висцерального сифилиса при летальном исходе в обоих представленных случаях был установлен при патологоанатомическом вскрытии на основании характерной морфологической картины и положительных результатов исследования RW.

Участие авторов. А.П.Н. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование; А.Б.К. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста; А.Е.П., М.А.Т. и Е.Е.П. — сбор и обработка материала.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.