Features of the course of manifest forms of acute hepatitis C

Full Text

Вирусный гепатит С (ВГС) ­представляет ­собой одну из наиболее значимых глобальных медико-социальных проблем. Это связано с широким распространением инфекции, высоким уровнем заболеваемости, склонностью к формированию хронических форм, приводящих к циррозу и первичному раку печени. Ежегодно в мире инфицируются вирусом гепатита С 3–4 млн человек [1–4]. В Российской Федерации (РФ), как и во многих странах, наблюдается неблагоприятная эпидемическая ситуация по парентеральным вирусным гепатитам [5, 6]. Высокая распространенность ВГС определяется преимущественно бессимптомным или субклиническим течением острой формы заболевания [1, 2, 4, 6].

С 1994 по 2000 гг. в РФ наблюдался период роста заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) с 3,2 до 20,0 на 100 тыс. населения. С 2000 г., благодаря комплексу профилактических и противоэпидемических мероприятий, заболеваемость ОГС снижается. В последние годы показатели по стране достигли самых низких значений (в 2017 г. — 1,02 на 100 тыс. населения).

По сравнению с более ранним периодом (1997–2003 гг.) в структуре путей передачи ВГС произошли существенные изменения. Это проявилось в снижении доли лиц, инфицированных при инъекционном употреблении наркотических средств и при внутрибольничном заражении, а также в увеличении доли лиц, заражение которых произошло посредством полового и контактно-бытового путей передачи [2]. Группой риска гепатита С в настоящее время в РФ являются лица наиболее трудоспособного возраста 20–39 лет [3, 6].

За более чем 20-летний период официальной регистрации ОГС говорится о малосимптомном субклиническом течении заболевания у 80 % пациентов [1, 4]. Однако, в последние годы собственных наблюдений выявляется отчетливая тенденция к увеличению количества госпитализаций и утяжелению течения ОГС с развитием желтушных холестатических форм заболевания, что и явилось поводом к проведению данной работы.

Цель исследования: выявление клинико-­эпидемиологических и лабораторно-инструментальных особенностей ОГС на современном этапе по данным инфекционного стационара.

Материалы и методы: нами был проведен ретроспективный анализ 111 медицинских карт стационарных больных ОГС в возрасте от 18 до 79 лет, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) им. проф. А.Ф. Агафонова за 2011 — I квартал 2017 гг. Обследование на наличие острого вирусного гепатита С осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ [7] с проведением клинико-анамнестического, эпидемиологического и лабораторно-инструментального анализа течения заболевания.

Уровень общего и прямого билирубина в сыворотке крови определяли тест-системами «HumaStar 600» на автоматическом анализаторе «HumaStar 600» фирмы «Human», Германия (норма для общего билирубина — не более 21 мкмоль/л, для прямого билирубина — не более 4,3 мкмоль/л). Оценка активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) была выполнена с помощью тест-системы «HumaStar 600» (норма для АЛТ — не более 20 Ед/л у женщин и не более 30 Ед/л у мужчин [8, 9], для АСТ — не более 37 Ед/л). Уровень протромбинового индекса в сыворотке крови определяли тест-системами НПО «­РЕНАМ», г. Москва (норма 75–100 %). Диагноз ОГС был подтвержден выявлением методом ИФА анти-ВГС IgM диагностическим набором фирмы «Вектор Бест», спектра анти-ВГС тест-системой «РекомбиБест АНТИ-ВГС-СПЕКТР» (ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск), рибонуклеиновой кислотой (РНК) вируса гепатита С в сыворотке крови методом ПЦР с применением тест-системы «АмплиСенс-HCV-FL» (ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва, чувствительность качественного метода 100 МЕ/мл) и исключением других вирусных гепатитов при получении отрицательных результатов исследования на маркеры вирусных гепатитов А (antiHAVIgM) и В (HbsAg) (диагностические наборы фирмы «Вектор Бест», ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилась на аппарате HITACHIEUB-5500.

Выполнена статистическая обработка полученных данных с использованием MSExcel-2007 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты: в исследуемой группе преобладали лица женского пола в возрасте от 21 до 40 лет (62,2 %), неработающие, проживающие в г. Казани (рис. 1, 2).

Среди установленных путей передачи ОГС превалировал медицинский (34 %), у 49 % пациентов не был выявлен (рис. 3).

У госпитализированных больных ОГС протекал в легкой (29 %) и среднетяжелой форме (71 %). Сопутствующие заболевания в большинстве случаев были обусловлены патологией желудочно-кишечного тракта (49 %), гепато-билиарной системы (27 %) и их сочетанием.

Циклическое течение ОГС характеризова­лось развитием преджелтушного периода, который при легкой форме протекал преимущественно по астеновегетативному варианту, при среднетяжелой — по смешанному (сочетание астеновегетативных и диспепсических проявлений) (рис. 4).

Желтушная форма наблюдалась у 94 % пациентов: у 81 % больных при легком течении заболевания и у 100 % — со среднетяжелым, при котором в 5 % случаев отмечался холестатический вариант (рис. 5).

При анализе сроков госпитализации больных, длительности периодов заболевания не было установлено достоверных различий в зависимости от формы тяжести ОГС.

 

Рис. 1. Распределение больных острого гепатита С по возрасту (от 18 до 79 лет).

 

Рис. 2. Гендерное распределение больных острого гепатита С.

 

Рис. 3. Распределение путей передачи острого гепатита С. Примечание: ПИН — потребитель иньекционных наркотиков.

 

Рис. 4. Варианты преджелтушного периода острого гепатита С.

 

Рис. 5. Распределение больных острого гепатита С по степени тяжести и форме заболевания.

 

Рис. 6. Лабораторная характеристика острого гепатита С. ***(р<0,001) — показатели, достоверно отличающиеся друг от друга.

 

Рис. 7. Сонографические признаки холестаза при остром гепатите С.

 

Рис. 8. Утолщение и расслоение стенок желчного пузыря при холестазе (сонограмма).

 

Рис. 9. Серологические маркеры острого гепатита С.

 

Мы провели сравнительную характеристику биохимических показателей в исследуемой группе. Лабораторные маркёры синдромов цитолиза и холестаза достоверно отличались у пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания (р < 0,001) (рис. 6).

К ультразвуковым маркёрам холестаза при вирусных гепатитах относятся расслоение и утолщение разной степени выраженности стенок желчного пузыря [10]. Частота изменений стенок желчного пузыря, выявленная у 21,4 % пациентов, коррелировала с тяжестью холестаза: при легкой форме встречалась у 12,5 % больных, а при среднетяжелой — у 25 % (рис. 7, 8).

Специфическое обследование включало ПЦР диагностику и детекцию антител к вирусу гепатита С. РНК вируса была обнаружена у 100 % больных. Анализ серологических маркёров выявил преобладание антител к core и NS3-белкам, антитела класса М были выявлены только у половины больных (рис. 9).

Мы обратили внимание на то, что, во-первых, одним из вариантов спектра антител было изолированное от cоre определение антител к неструктурным белкам. Во-вторых, у 3 % больных с легкой и 6 % среднетяжелой формой заболевания наблюдалось отсутствие серологических маркёров HCV-инфекции — «темное диаг­ностическое окно».

В заключение вышеизложенного приводим клинический случай.

Пациентка Р., 79 лет была госпитализирована 21 января 2017 г. в отделение вирусных гепатитов РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани с диагнозом «Вирусный гепатит?» (направительный диагноз «Механическая желтуха? Паренхиматозная желтуха?»). При поступлении (8 день болезни, 6 день желтухи) предъявляла жалобы на желтуху кожи и склер, кожный зуд, выраженную слабость, плохой аппетит. Преджелтушный период был коротким (2 дня), протекал по смешанному типу с астеновегетативными и диспепсическими симптомами.

Из эпидемиологического анамнеза стало известно, что в ноябре 2016 года антитела к ВГС были отрицательными (по данным обследования в одном из стационаров города). С 29 ноября по 09 декабря 2016 г. находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении, где получала диагностические и лечебные парентеральные вмешательства.

Пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью 3-й степени, риск ССО 4, ИБС (стенокардия напряжения, ФК 3), ХСН, метаболическим синдромом (ожирение 2 степени), хроническим ­холецистопанкреатитом, ЖКБ.

Лабораторные данные при поступлении: AЛT — 757 ед/л, AСT — 1389 ед/л, ПТИ — 90 %, общий билирубин — 363 мкмоль/л, прямой билирубин — 255,6 мкмоль/л. Были выявлены антиВГС IgM (коэффициент позитивности (кп) — 3,7), антиВГС coreAg (кп — 29,7), РНК ВГС.

На фоне проводимой патогенетической терапии (дезинтоксикационная, антихолестатическая) уровень цитолиза стал снижаться, в то время как холестаз продолжал нарастать (на 17 день госпитализации общий билирубин составил 572,1 мкмоль/л, прямой билирубин — 462,9 мкмоль/л). С дифференциальной целью были проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости, данных о билиарной гипертензии, образования брюшной полости и забрюшинного пространства не было выявлено. Данный случай был расценен как острый вирусный гепатит С, желтушная форма, холестатический вариант, среднетяжелое течение.

Несмотря на сохраняющуюся желтуху, пациентка настаивала на выписке из-за длительности пребывания в стационаре (госпитализация составила 34 койко-дня). По данным катамнеза клинико-биохимические показатели пациентки Р. нормализовались.

Выводы

1. Особенностью течения ОГС в РТ в 2011 — I квартале 2017 гг. явилось преобладание среднетяжелых форм (71 %) с медицинским путем передачи инфекции.

2. Желтушные формы ОГС были диагносцированы у 94 % больных; в 3,6 % случаях — с развитием холестатического компонента; в 21,4 % — имели место сонографические признаки холестаза.

3. ПЦР является обязательным методом спе­цифической диагностики ОГС, а в случае «темного диагностического окна» (3 % — при легкой форме, 6 % — при среднетяжелой) становится ведущим.

About the authors

V Kh Fazylov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A I Fazulzyanova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

S V Tkacheva

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

Z T Mukhamerdieva

Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after prof. A.F. Agafonov

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A A Zheglova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

I I Rezyapova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A I Rezyapova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files