Quality of diagnosing acute poisoning by ambulance paramedics

Full Text

Актуальность. Результативность медицинской помощи при острых отравлениях непосредственно связана с их ранней диагностикой и лечением. Как запоздалое установление верного этиологического диагноза отравления и, соответственно, начало правильного лечения, так и проведение лечебных мероприятий (детоксикация, антидотная терапия и пр.) по неверному диагнозу отравления опасны для пациентов неблагоприятными последствиями.

Несмотря на несомненную важность своевременного установления верного диагноза острого отравления, исследования причин диагностических ошибок в случаях, подозрительных на острое отравление, приводятся лишь в единичных публикациях [1–3], рассматривающих ошибки врачей. Представленные в медицинской литературе результаты изучения диагностических ошибок посвящены преимущественно врачебным ошибкам при не токсикологической патологии, без выделения дефектов в диагностике острых отравлений на догоспитальном этапе оказания неотложной медицинской помощи [4–13]. Материалов исследований ошибок в диагностике отравлений фельдшеров скорой медицинской помощи (СМП) в доступной литературе нами не найдено.

Особенно актуально изучение качества диаг­ностики острых отравлений фельдшерами СМП в связи с ведущейся в стране работой по совершенствованию неотложной помощи на догоспитальном этапе, предусматривающей повышение роли фельдшерских бригад СМП.

Цель исследования. Оценить качество диаг­ностики острых отравлений фельдшерами СМП.

Материал и методы исследования. По медицинским документам (сопроводительный лист станции СМП, медицинская карта стационарного больного) проведен анализ результатов диагностики случаев заболеваний, подозрительных на острое отравление химической этиологии, у 1 242 пациентов, ­доставленных фельдшерами СМП г. Казани в приемно-диагностическое отделение (ПДО) стационара с диагнозом острого отравления в 2013–2016 гг.

Качество диагностики острых отравлений фельдшерами СМП оценивалось по 2-м критериям: частоте расхождения диагнозов, в целом характеризующей качество результата диагностики, и частоте недифференцированных диагнозов, позволяющей ориентировочно оценить квалификацию. К расхождению диагнозов относили случаи отсутствия отравления по результатам диагностики в ПДО квалифицированным врачом-токсикологом, а к недифференцированному диагнозу — отсутствие в диагнозе наименования конкретного токсического вещества либо группового наименования веществ, обладающих сходными токсическими свойствами, либо других формулировок позволяющих определить этиологию отравления.

При диагностике отравлений в ПДО врачом-токсикологом методы обследования, недоступные фельдшерам СМП, в т.ч. химико-токсикологическое исследование биосред пациентов, не применялись. Для упрощения представления материала различные варианты направительных диагнозов фельдшеров сгруппированы по нозологическим формам отравлений.

Статистический анализ проведен с использованием средств MS Excel. Результаты исследования представлены со статистической достоверностью (t) по критерию Стьюдента при уровне значимости p<0,05. Зависимости показателей определялись расчетом коэффициентов корреляции Пирсона (r) и детерминации (R2). Формат значений — M±m, где M — значение, m — средняя ошибка.

Результаты и обсуждение. По результатам обследования в ПДО пациентов, доставленных фельдшерскими бригадами СМП, ­врачом-­токсикологом госпитализировано в стационар с острым отравлением 450 больных, направлено на госпитализацию на койки по профилю установленного не токсикологического заболевания 109 больных и отказано в госпитализации в связи с отсутствием заболеваний, требующих неотложного стационарного лечения, 683 пациентам. Таким образом, диаг­ноз фельдшеров СМП «острое отравление» не был подтвержден в ПДО врачом-токсикологом у 792 пациентов. Показатель расхождения диаг­нозов в диагностике острых отравлений ­между фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара составил 63,8 %, что значительно превышает расхождение диагнозов при внезапных заболеваниях другого профиля [13, 14].

Для выяснения отравлений, в диагностике которых фельдшерами СМП чаще допускались ошибки, изучены структуры направительных диагнозов СМП и диагнозов, установленных в ПДО врачом-токсикологом (табл. 1).

Таблица 1. Структура диагнозов, установленных пациентам фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара

В структуре направительных ­диагнозов фельдшеров СМП преобладали диагнозы отравлений не уточненными веществами и спиртами. В результате диагностики пациентов врачом-токсикологом ПДО структура диагнозов существенно изменилась — во всех группах отравлений, сформированных по направительным диагнозам фельдшеров СМП, произошло уменьшение числа пациентов, кроме группы отравлений наркотиками, в которой число больных увеличилось. Особенно значительное снижение числа пациентов произошло в группе с направительным диагнозом «Отравления не уточненными веществами», из которой пациенты распределились преимущественно в группы отравлений ­этанолом и наркотиками, опьянений и практически здоровых. Спектр диагнозов, установленных в ПДО в случаях отказов в госпитализации с острым отравлением, оказался весьма широк — 80 диаг­нозов (табл. 1). Большую часть пациентов — 70,8 % из числа отказов в госпи­тализации составили лица в состоянии опьянения различной этиологии и здоровые пациенты. Вместе с тем, среди пациентов, у которых врачом-­токсикологом ПДО направительный диагноз отравления подтвержден не был, оказалось 67 больных с тяжелой неотложной соматической патологией — нейрохирургической, неврологической, хирургической, терапевтической, кардиологической, применение которым методов лечения острых отравлений на догоспитальном этапе (промывание желудка, инфузионная терапия, введение антидотов и пр.) могло оказать неблагоприятный эффект.

Исследование качества диагностики фельдшерами СМП отдельных групп отравлений было проведено в 6 группах (табл. 2), включавших в себя 95,7 % всех доставленных в ПДО пациентов. Группы отравлений с числом пациентов менее 10 в исследование не включались в связи с малочисленностью.

Таблица 2. Частота расхождения диагнозов и нарушения сознания в группах направительных диагнозов фельдшеров СМП

Сравнение частоты расхождения диагнозов между установленными фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО (табл. 2) позволило распределить пациентов в 2 группы, достоверно отличавшихся по частоте расхождения диагнозов. Внутри групп частоты расхождения диагнозов статистически не различались. В 1-ю группу с частотой расхождения диагнозов более 66 % (в среднем 71,52±1,48 %) вошли пациенты с диаг­нозами отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами. Вторую группу с частотой расхождения диагнозов менее 41 % (в среднем 39,69±3,02 %) составили пациенты с диагнозами отравлений лекарственными средствами и окисью углерода.

При оценке возможных причин высокой частоты и выявленных особенностей расхождения диагнозов в группах отравлений предположено, что трудности в установлении диагноза у фельдшеров СМП могли вызывать пациенты с нарушением сознания — синдромом, характерным для рассматриваемых отравлений, за исключением отравлений грибами. Изучение частоты нарушений сознания в группах (табл. 2) показало, что частота ­синдрома соответствовала психотропным свойствам токсических веществ — в 1-й группе была достоверно выше — 77,67±1,37 %, чем во 2-й — 43,51±3,06 %. Высокая частота нарушений сознания в группе направительных ­диагнозов «Отравления не уточненными веществами» по результатам диагностики в ПДО объясняется формированием группы преимущественно из пациентов с отравлениями спиртами и наркотиками, а также граждан в состоянии опьянения, для которых нарушения сознания специфичны. Сравнением частот расхождения диагнозов и нарушений сознания установлено, что в группах отравлений, протекавших с нарушением сознания (табл. 2 — все группы направительных диагнозов, кроме отравлений грибами), частота расхождения диагнозов прямо зависела от частоты нарушения сознания у пациентов. Коэффициент корреляции составил 0,973 (R2=0,947).

В качестве второго критерия оценки качества диагностики этиологии отравлений использован показатель частоты недифференцированных диагнозов, установленных фельдшерами СМП. В табл. 3 представлены типичные примеры недифференцированных диаг­нозов и количество пациентов в изученных группах направительных диагнозов.

Таблица 3. Примеры и частота недифференцированных диагнозов отравлений, установленных фельдшерами СМП

Примечание: * — выражения «отравление медикаментами», «отравление грибами», «отравление наркотическими веществами» допустимы для группового наименования, но не являются этиологическими диагнозами, т.к. группы могут включать отравления, вызванные токсическими веществами принципиально разного действия: медикаменты — барбитураты, ацетаминофен и др., грибы — мускарин, аманитины и др., наркотические вещества — героин, ­тетрагидроканнабинол и др.

Из представленных в табл. 3 данных следует, что в 1-й группе отравлений, образованной из пациентов с направительными диагнозами отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами, фельдшерами СМП достоверно чаще устанавливался недифференцированный диагноз — в 82,31±1,25 % случаев, чем во 2-й группе — в 45,80±3,08 % случаев, состоявшей из пациентов с направительными диагнозами отравлений медикаментами и окисью углерода. В изученных группах отравлений сравнением частот расхождения диагнозов и недифференцированных диаг­нозов выявлена прямая связь между этими ­показателями — r=0,835 (R2=0,696), что позволило предположить связь и зависимость частоты недифференцированных диагнозов, аналогично частоте расхождения диагнозов, от частоты нарушения сознания. При проверке предположения методом корреляционного анализа прямая связь между ними установлена (r=0,814), однако зависимости частоты недифференцированных диагнозов от частоты нарушения сознания в группах отравлений не обнаружено (p>0,05). В каждой из исследованных групп отравлений между больными, госпитализированными с отравлениями и пациентами, у которых диагноз отравления врачом-токсикологом в ПДО был снят, частота недифференцированных направительных диагнозов статистически не различалась. По нашему мнению, не дифференцированный диагноз отравления устанавливался фельдшерами СМП в случаях, когда они не могли связать выявленную у пациента симптоматику с проявлениями действия какой-­либо группы токсических веществ.

В результате исследования выявлено, что в изученном контингенте пациентов высокий показатель расхождения диагнозов связан преимущественно с ошибками фельдшеров СМП при установлении диагнозов отравлений не уточненными веществами, спиртами, наркотиками и грибами, составивших в сумме 86,4 % от числа пациентов с расхождением диагнозов.

Известно, что состояние сознания влияет на количество и качество диагностически значимой информации, которую можно получить от пациента различными способами — ответы на вопросы, выполнение команд и пр. Ранее всего нарушения сознания уменьшают возможность предоставления пациентом сведений анамнеза, их достоверность. В группах отравлений, протекающих с нарушением сознания (табл. 2, гр. 2, кроме отравлений грибами) и, соответственно, характеризующихся отсутствием или скудностью и недостоверностью анамнеза, наблюдались более высокие показатели расхождения диагнозов и их прямая зависимость от частоты нарушения сознания — при отравлениях с большей частотой нарушения сознания наблюдался более высокий показатель расхождения диагнозов. Меньшие показатели расхождения диагнозов были установлены в группах отравлений медикаментами и угарным газом, что мы связываем с наличием и специфичностью анамнеза — суицидальная ситуация и «прощальные» записки при ­отравлениях ­медикаментами; ­с определенными ­обстоятельствами этих ­отравлений — обнаружение пострадавших в личной бане или при пожаре в случаях отравлений окисью углерода и пр.

Среди изученных отравлений особо выделяется группа пациентов, доставленных фельдшерами СМП с направительным диагнозом «отравление грибами». В этой группе оказались наиболее высокими показатели частоты расхождения диагнозов и недифференцированных диагнозов (для последнего — кроме отравлений не уточненными веществами), несмотря на отсутствие нарушений сознания и наличие специ­фического анамнеза. Пациенты доставлялись с сочетанием или отдельными симптомами патологии желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, понос, боли в животе, появившимися, согласно анамнезу, после употребления в пищу грибов. Нарушения сознания отмечены лишь у 2-х больных. В случаях расхождений в ПДО стационара пациентам, доставленным фельдшерами СМП с диагнозами отравлений грибами, установлены диагнозы патологии: инфекционной — 23, терапевтической — 18, хирургической — 8, неврологической — 3, практически здоров — 2. В этой группе пациентов неверная интерпретация анамнестической информации о заболевании после употребления в пищу грибов могла быть одной из причин диагностических ошибок. Кроме этого, на число расхождений диагнозов в данной группе отравлений, вероятно, повлияла сложившаяся на догоспитальном этапе практика диагностики этиологии гастроэнтеритов после употребления в пищу грибов — в случаях затруднений в дифференциальной диагностике пациент с диагнозом отравления грибами первично доставляется для обследования к врачу-токсикологу, а затем, в случаях отсутствия отравления, госпитализируется по профилю выявленного не токсикологического заболевания.

Таким образом, наличие «токсического» анамнеза не является фактором, обеспечивающим установление верного диагноза отравления. В нашем исследовании расхождений диагнозов между фельдшерами СМП и врачом-токсикологом ПДО стационара выявлен высокий уровень диагностических ошибок догоспитального этапа, как в ситуациях со скудным и недостоверным анамнезом — отравления спиртами, наркотиками, не уточненными веществами, так и в случаях, когда имелся характерный анамнез отравления — отравления медикаментами, окисью углерода, грибами.

При отсутствии сведений о наличии и концентрации токсического вещества в организме пациента диагноз острого отравления ­устанавливается на основе анамнеза, данных обследования пациента и места происшествия для выявления свидетельств возможного контакта с веществами, способными вызвать отравление. В оценке вклада каждого из методов обследования в диагностические ошибки представляется маловероятным различие в объективном обследовании пациентов разных групп отравлений (табл. 2, гр. 2) фельдшерами СМП. Предполагается, что все пациенты фельдшерами обследуются с одинаковым качеством и вклад недостатков объективного обследования в ошибки диагностики между группами пациентов не различается. В этом случае разница в величине показателя расхождения диагнозов между группами отравлений объясняется недостаточной квалификацией фельдшеров СМП в медицинской токсикологии. Подтверждением данного заключения служит результат диаг­ностики пациентов врачом-токсикологом, который, не располагая, в сравнении с фельдшерами СМП, дополнительными возможностями диагностики отравлений, в 792 случаях выявил диагностические ошибки фельдшеров.

В нашем исследовании установлено, что особенности развития и течения острых отравлений не всегда позволяли выяснить этиологию заболевания в короткие сроки в ПДО без периода наблюдения за пациентом и/или дополнительного обследования. В 1,8 % случаев (22 пациента) больные госпитализировались врачом-токсикологом с диагнозами отравлений не уточненными веществами, а этиологический диагноз был установлен только после стационарного обследования и лечения. Таким образом, не все отравления доступны диагностике на догоспитальном этапе. Для успешной диагностики острых отравлений, их дифференциальной диагностики с другими сходными заболеваниями в условиях оказания неотложной медицинской помощи необходимы специальные знания и умения, которые могут быть получены только путем целенаправленной подготовки по медицинской токсикологии.

Выводы

1. Высокая частота расхождения диагнозов (63,8 %) и недифференцированных диагнозов отравлений (71,1 %) — следствие недостаточной компетенции фельдшеров СМП в медицинской токсикологии.

2. Ошибки в диагностике фельдшерами СМП чаще допускаются у пациентов с нарушением сознания и расстройствами здоровья ­после употребления в пищу грибов.

3. Анамнестические сведения о контакте с токсическим веществом не обеспечивают достоверного диагноза острого отравления.

4. В 98,2 % случаев вероятный этиологический диагноз заболевания, подозрительного на острое отравление, в исследованной группе пациентов мог быть установлен с помощью методов диагностики, доступных на догоспитальном этапе — исследование анамнеза, обследование пациента и места происшествия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

F Ya Khalitov

Author for correspondence.
Email: h_tox@mail.ru
Kazan, Russia

A F Khisamutdinova

Email: h_tox@mail.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files