Subcutaneous dirofilariasis of maxillofacial localization - a rare clinical case

Full Text

Дирофиляриозы — тропические гельминтозы, вызываемые круглыми червями — филяриями. Для них характерен длительный инкубационный период, медленное развитие заболевания и его длительное хроническое течение. Дирофиляриозом можно заразиться от человека и животных, заболевание передается через укус насекомого (комара, слепня, мошки, мокрецов). Паразиты поселяются в лимфатических сосудах и узлах, в половых органах и в полостях организма, под кожей и в глазном яблоке [1].

По данным ВОЗ в мире насчитывается более 120 млн. зараженных. Дирофиляриоз широко распространен в развивающихся странах с тропическим климатом. В странах СНГ болезнь встречается нечасто. Однако увеличение потока туристов, специалистов, работающих за рубежом в зонах жаркого климата, способствует увеличению числа лиц, подвергающихся риску заражения тропическими паразитарными болезнями, и их завозу на территорию Российской Федерации [2].

Дирофиляриозы характерны для территорий с теплым и влажным климатом и чаще всего встречаются на юге Европы, в странах Балканского полуострова, Турции, Африке, Индии, Шри-Ланке, Малайзии [3, 4]. В России дирофиляриоз регистрировался в южных регионах — в Краснодарском и Ставропольском краях, республиках Северного Кавказа, Астраханской, Волгоградской областях, а также в Приморском и Хабаровском краях [5, 6, 7]. Публикации последних лет свидетельствуют о тенденции распространения паразита в более северные районы России [8, 9]. Так, по данным литературы, в период с 2010 по 2014 гг. в Саратовской области зарегистрировано 15 случаев заболевания. Особенно остро стоит проблема дирофиляриоза в городах при наличии инвазированных собак, прежде всего бродячих, и «подвальных» комаров (рода Culex), что способствует круглогодичной передаче инвазии трансмиссивным путем. По данным ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора зараженность комаров микрофиляриями на различных территориях Российской Федерации варьирует в разные годы от 0,01 % до 13,6 %.

На территории Республики Татарстан с 2009 до 2011 гг. регистрировались единичные случаи заражения дирофиляриозом с локализацией под конъюнктивой [10], в последние годы не было отмечено случаев заражения дирофиляриозом с локализацией в челюстно-­лицевой области.

Основателем отечественного учения о глистных заболеваниях, в частности о дирофиляриозах, является академик К.И. Скрябин. Он установил, что в районах с умеренным климатом у человека встречается единственный филяриоз типа Dirofilaria repens, и человек является только факультативным хозяином. Основными же носителями, как и в тропических странах, являются инвазированные крупный рогатый скот, лошади и собаки, кошки, реже дикие плотоядные (волки, лисицы и др.). Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров семейства Culicidae — родов Anopheles, Ochlerotatus, Aedes, Stegomyia, Culex, Culiseta и Coquillettidia (около 70 видов комаров способны поддерживать развитие личинок дирофилярий до инвазионной стадии), зараженных личинками филярий. Продолжительность цикла развития в комаре составляет 8–35 дней [11].

Заболевание развивается в течение инкубационного периода, который обычно длится несколько месяцев. Клиника проявляется с образования небольшого уплотнения в области внедрения филярии. Иногда развивается незначительная и малозаметная припухлость в области локализации гельминта. Одной из особенностей данного паразита является миграция по организму хозяина (носителя). За сутки филярия способна мигрировать по организму на расстояние 25–30 см [12, 13]. В России, в отличие от тропических и субтропических стран, заболевание протекает атипично, с отсутствием в тканях половозрелых нематод и микрофилярий, а, следовательно, болезнь не осложняется слоновостью, и поэтому трудно диагностируется.

Необходимо отметить, что при дирофиляриозе количество эозинофилов крови остается неизменным, так как филярия, в отличие от других гельминтов, не вызывает сенсибилизации организма носителя. Местные проявления в виде уплотнения, узелка чаще всего принимаются за новообразования: атеромы, кисты, липомы. Диагноз дирофиляриоза в этом случае устанавливается только в ходе оперативного вмешательства [14, 15].

Впервые подкожный дирофиляриоз у человека описан в 1867 г. в Италии. Первый случай в России диагностирован А.П. Владыченским в 1915 г. Филярия была выделена из образования, локализованного между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком.

Лечение дирофиляриоза хирургическое. Методы специфической терапии не разработаны. В литературе имеются сведения об успешных попытках применения комбинированной схемы терапии при установленной микрофилярие­мии при дирофиляриозе [16].

Приводим наше клиническое наблюдение.

В отделение челюстно-лицевой хирургии в декабре 2017 г. по плановым показаниям был госпитализирован пациент З., в возрасте 29 лет с диагнозом: атерома в области медиального отдела параорбитальной области слева. На момент госпитализации — жалобы на наличие опухолевидного образования в области кожи внутреннего угла левого глаза, эстетическую неудовлетворенность.

Со слов пациента, образование размером 5 мм появилось в сентябре 2017 г., медленно увеличивалось в размерах, редко отмечался зуд, появление которого пациент не смог связать с какими-либо причинами. За пределы Республики Татарстан он не выезжал.

При объективном осмотре определялось объемное, округлой формы, опухолевидное образование диаметром до 1,5 см, возвышающееся над уровнем окружающей неизмененной кожи до 0,5 см. Кожа над образованием в цвете не изменена. При пальпации образование ­плотно-эластической, практически хрящевой, консистенции, тугоподвижное, безболезненное.

В декабре 2017 г. была проведена операция по удалению образования под местной анестезией. После проведения двух сходящихся полулунных разрезов тупым путем вылущено опухолевидное образование округлой формы, розовато-серого цвета, в плотной капсуле. Оно легко отделялось от окружающих мягких тканей, но было спаяно с надкостницей. При вскрытии капсулы образования внутри обнаружен живой червеобразный нитевидный паразит бело-серого цвета длиной 10 см. (рис. 1). Гельминт и операционный материал были направлены на исследование в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ­Республике ­Татарстан». ­Паразит идентифицирован как Dirofilaria repens (рис. 2).

 

Рис. 1. Фото извлеченного паразита из новообразования

 

Рис. 2. Гистологический препарат извлеченного ­паразита

 

Заключение

Впервые в своей клинической практике мы столкнулись с редким клиническим случаем подкожной локализации нематоды — дирофилярии (Dirofilaria repens) в челюстно-лицевой области. У пациента в медиальном отделе параорбитальной области слева было диаг­ностировано опухолеподобное образование плотноэластической, практически хрящевой консистенции, тугоподвижное, безболезненное, при хирургическом удалении которого был обнаружен живой паразит в капсуле. Причем в анамнезе у пациента отсутствовали факты посещения эндемичных по данному заболеванию стран.

Таким образом, при опухолевых и опухолеподобных образованиях челюстно-лицевой локализации, не укладывающихся в клинику типичных доброкачественных процессов, не исключается наличие паразитарной инвазии.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

S S Ksembaev

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: ksesa@mail.ru
Kazan, Russia

O A Ivanov

City Clinical Hospital No 7

Email: ksesa@mail.ru
Kazan, Russia

O E Torgashova

Kazan State Medical University

Email: ksesa@mail.ru
Kazan, Russia

A R Khamitova

City Clinical Hospital No 7

Email: ksesa@mail.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files