Insular epilepsy etiology: clinical manifestation and management tactics for cerebral cavernous angiomas

Full Text

В новой Международной классификации эпилепсии 2017 г. в этиологии на первом месте стоят структурные эпилепсии, что отражает уровень и успехи развития нейровизуализационных методов исследования [1]. Этиологическое специфическое лечение эпилепсии в современных условиях становится актуальной задачей. Инсулярная эпилепсия (островковая) в последние годы находится в сфере особого интереса как практической, так и фундаментальной науки [2, 3].

Несмотря на длительный период исследований, данная форма относится к недостаточно изученным разновидностям фокальной эпилепсии [2–4]. Начало исследований было положено в конце 40-х — начале 50-х годов XX века. Многие авторы, в том числе W. Penfield и H. Jasper, высказывали мнение о связи неудач темпоральных резекций с недиагностированной локализацией эпилептического очага в островке [4]. В 2000 г. J. Isnard и соавт. подтвердили данную гипотезу первой интракраниальной записью инсулярных приступов у двух пациентов с атипичной височной эпилеп­сией [5].

Возросший в последние годы интерес к инсулярной эпилепсии опреде­ляется также фундаментальными аспектами — особенностями анатомо-функциональной организации инсулярной коры, «большим значением маленького островка». Островок (insula) — наименьшая доля мозга, прикрытая височной, теменной и лобной долями. Островок имеет треугольную форму, вершиной обращённую вперёд. Он окружён круговой бороздой (sulcus periinsularis), отграничивающей его от лобной, теменной и височной долей. Островковая доля интегрирует сенсорные и вегетативные импульсы, поступающие от внутренних органов, также она задействована в определённых языковых функциях, что подтверждается развитием афазии у больных с поражениями островка. В инсуле осуществляется обработка болевого и температурного восприятия и восприятия вкуса.

В экспериментальных данных доказано участие инсулярной коры в управлении функциями висцеральных систем: респираторной, кардиоваскулярной и гастроинтестинальной. Рассматриваются экспериментальные доказательства висцеротопической организации не только сенсорного, но и моторного представительства висцеральных систем в инсулярной коре, на основании которых данная область коры определяется как сенсомоторная висцеральная кора [6].

Электроклиническая мимикрия данной формы заболевания создаёт трудности в дифференциальной диагностике с другими фокальными эпилепсиями, что обусловливает заинтересованность клинической науки. Наличие этого синдрома — одна из причин неэффективности оперативного лечения у пациентов как с височной, так и с париетальной и лобной формами эпилепсии [7]. В настоящее время исследуют значение инсулярной эпилепсии в синдроме внезапной смерти. Большое внимание уделяют аспектам хирургического лечения [8].

Расширение возможностей нейровизуализации, увеличение хирургической активности вывели на новый уровень вопросы этиологии инсулярной эпилепсии. Несмотря на возросший интерес к этой патологии, данные об этиологической структуре остаются малочисленными, что особенно повышает актуальность исследований в данной области. Крайне редкой патологией в этиологии островковой эпилепсии бывают кавернозные ангиомы (КА), которые относятся к группе сосудистых мальформаций.

Церебральные КА (ЦКА) — одна из пяти основных церебральных паренхиматозных сосудистых мальформаций, наряду с артериовенозными мальформациями, капиллярными телеангиэктазиями, венозными мальформациями и лептоменингеальным ангиоматозом Штурге–Вебера. Известно, что ЦКА выявляют у 0,5–4% населения, среди других сосудистых мальформаций их доля составляет 8–15% [9].

Каверномы по своей биологической природе динамичны, с прогрессирующим ростом и повторяющимися кровоизлияниями. В то же время эпилепсии, обусловленные ЦКА, составляют 0,4–0,9% в общей структуре заболевания, и их доля возрастает в структуре фармакорезистентных форм [8]. Установлено, что более 99% пациентов с эпилепсией и кавернозной мальформацией по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) будут иметь эпилепсию, этиологически обусловленную каверномой [8, 10].

О важности выделения данной группы эпилепсий свидетельствует тот факт, что в 2013 г. группа по хирургическому лечению комиссии по терапевтическим стратегиям Международной противоэпилептической лиги (ILAE — от англ. International League Against Epilepsy) опубликовала обзор и ­рекомендации по ведению пациентов с обусловленной каверномами эпилепсией [10]. Однако многие вопросы тактики ведения пациентов, согласованности подходов специалистов разного профиля остаются недостаточно исследованными.

Целью настоящей работы были обзор литературы об этиологической роли ЦКА в генезе инсулярной эпилепсии и разбор тактики ведения на клиническом примере.

Проведён поиск литературы в базе данных Web of Science по ключевым словам «insular epilepsy», проанализированы данные 542 публикаций. В базе «Российский индекс научного цитирования» проведён поиск русскоязычной литературы на эту тему. На клиническом примере истории болезни пациента Г. представлены особенности клинической картины и диагностики инсулярной эпилепсии. При анализе тактики ведения пациента использованы рекомендации ILAE по лечению обусловленной каверномами эпилепсии [11].

В литературе кавернозные мальформации описаны достаточно широко: от морфологической структуры, локализации до клинических проявлений и особенностей лечения [12–14]. С развитием нейровизуализации частота обнаружения церебральных кавернозных мальформаций увеличилась, повышение хирургической активности стимулировало исследование морфоло-
гии КА [15].

ЦКА — порок развития сосудов, характеризующийся скоплением сосудистых полостей, разделённых между собой общими для нескольких соседних полостей соединительнотканными перегородками, выстланными эндотелием. Вещество мозга и элементы мягкой мозговой оболочки между отдельными сосудистыми полостями отсутствуют [11].

Макроскопически ЦКА представляют собой образования с бугристой поверхностью синюшного цвета, состоящие из полостей (каверн), заполненных кровью. Микроскопически ЦКА представляют собой тонкостенные полости неправильной формы с образованными эндотелием стенками. Каверны могут быть заполнены жидкой кровью или тромбированы. Крупных питающих сосудов КА обычно не имеют, вероятно, питание и дренирование этих мальформаций происходит из множества мелких окружающих сосудов [13].

ЦКА локализуются в разных отделах головного мозга, в большинстве случаев это субкортикальное и паравентрикулярное белое вещество большого мозга [16]. По данным Barta и соавт. (2009), приблизительно 80% кавернозных пороков мозга бывают супратенториальными [12]. По данным Ferrer и соавт. (2008), 22% ЦКА локализовано в лобной доле, 20% — в височной, 14% — в теменной доле, значительно реже они встречаются в затылочной доле — 4% случаев. Ещё реже эти мальформации встречаются в стволе мозга, мозжечке, подкорковых узлах и диэнцефальной области. Инфратенториальная локализация составляет 18% [17].

Эпилептические приступы бывают наиболее частым симптомом кавернозных мальформаций [10]. Риск повторного приступа после первого неспровоцированного составляет 94% [18]. Приблизительно 4% медикаментозно-резистентных форм эпилепсий связано с ЦКА [8].

Инсулярные эпилепсии с этиологической обусловленностью кавернозными мальформациями — редкая патология, их частота составляет 1–2% по данным разных авторов.

Menzler и соавт. связывали вероятность возникновения приступов с локализацией КА. Согласно их данным, приступы возникают в 0–18% случаев при инфратенториальных КА, в 50–63% случаев — при супратенториальных КА. Авторы также пришли к заключению, что при расположении КА в архикортикальных структурах риск возникновения приступов выше [19].

Островковая доля — паралимбическая структура, которая вместе с другими структурами лимбической и паралимбической системы развивается из палео- и арахнокортекса [14].

Высокая частота приступов при ЦКА стала причиной выработки рекомендаций ILAE (2013) относительно диагностической оценки и этиологического специфического лечения эпилепсии при данном типе сосудистых мальформаций [10]. Ю. Кивелёв (2013) описал 5 случаев инсулярных каверном, что составило 1% общего числа наблюдений [9].

Рекомендации ILAE определяют достоверность обусловленной каверномами эпилепсии как наличие минимум одной ЦКА с доказательством зоны начала приступа в непосредственной близости от ЦКА. На сегодняшний день считают, что пациенты с эпилепсией и МРТ-позитивной каверномой в 99% случаев имеют обусловленную каверномой эпилепсию [10].

Опыт хирургического лечения обусловленных каверномой инсулярных эпилепсий как в отечественной, так и в мировой нейрохирургии невелик. Von Lehe и соавт. (2009) сообщили об опыте хирургического лечения 24 пациентов с поражением островковой доли, из которых у 2 (8,3%) были КА [20]. Chevier и соавт. (2013) представили клиническое исследование 48 пациентов с островковой/периинсулярной эпилепсией. Сосудистые мальформации были обнаружены у 9 пациентов, КА островка выявлены у 2 (4,16%) из них [3]. Rocamora и соавт. (2009) опубликовали результаты хирургического лечения пациентов с множественными церебральными каверномами, из которых только у 2 (5%) пациентов установлены множественные островковые КА [21].

Удаление каверном целесообразно по многим причинам, прежде всего — как источника кровоизлияния. Устранение интракраниального объёмного процесса особенно актуально при больших размерах КА. Если эти мальформации являются эпилептическим очагом и причиной развития пароксизмов, их удаление избавляет ряд прилежащих нервных образований от источников ирритации [11].

В такой ситуации особый интерес представляет разбор клинической семиологии приступов и выбора тактики лечения на клиническом примере.

Клинический случай. Пациент Г. 16 лет поступил на лечение в отделение нейрохирургии детского возраста Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова с диагнозом: «Кавернозные мальформации правой островковой зоны и правой теменной доли головного мозга. Симптоматическая фокальная эпилепсия с комплексными парциальными приступами».

При поступлении предъявлял жалобы на эпилептические приступы с частотой 3–4 раза в месяц, в дневное время. Приступы начинались с ауры продолжительностью от 10 с до 1 мин в виде ощущения «комка» в горле и кислого вкуса во рту, отрыжки с последующим замиранием с утратой сознания и появлением подёргиваний в левой половине лица и левых конечностях, со слюнотечением. Длительность приступов 10–15 с. В постприступном периоде отмечалось оглушение до 15 мин. Ребёнок приступы амнезировал.

Дебют приступов произошёл в возрасте 15 лет на фоне эмоционального напряжения. Получал противоэпилептическую терапию — вальпроевая кислота (депакин хроно) в среднетерапевтической дозе, контроль приступов не был достигнут. Характер пароксизмов не изменялся.

При обследовании по месту жительства при МРТ головного мозга были выявлены кавернозные мальформации правой островковой зоны и правой теменной доли (рис. 1, 2). Пациент был направлен на ­хирургическое лечение по согласованию с нейрохирургами.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Кавернозная мальформация правой островковой доли. II тип по Забрамскому

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Кавернозная мальформация правой теменной доли. II тип по Забрамскому

 

Из анамнеза жизни известно, что перинатальный анамнез не отягощён. Родился доношенным, рос и развивался по возрасту. Наследственность по эпилепсии не отя­гощена.

В стационаре во время записи электроэнцефалограммы (ЭЭГ) после пробы с гипервентиляцией был зарегистрирован приступ, сопровождающийся отсутствием контакта с окружающими, слюнотечением, подёргиванием конечностей, длительностью до 2 мин. На ЭЭГ в это время регистрировалась высокоамплитудная медленноволновая активность в ритме тета, диффузно наслаивающаяся на основной фон, далее регистрировались комплексы «острая-медленная волна» (ОМВ) в теменно-центральных отведениях справа, генерализованная эпи-активность в виде комплексов ОМВ. Данные электроэнцефалографии приведены на рис. 3.

 

Рис. 3. Электроэнцефалографическая картина эпилептического приступа пациента Г. Регистрируется высокоамплитудная медленноволновая тета-активность, диффузно наслаивающаяся на основной фон, далее регистрируются комплексы «острая-медленная волна» в теменно-центральных отведениях справа

 

Пациенту была проведена операция: краниотомия в правой теменно-височной области, микрохирургическое удаление каверном островка и нижней теменной дольки правого полушария мозга .

В послеоперационном периоде на 5-е сутки был зарегистрирован однократный приступ в виде возникновения ощущения «комка» в горле и судорожных подёргиваний мимической мускулатуры справа, без потери сознания. Приступ длился около 30 с с развитием постприступного выпадения в виде левостороннего гемипареза (конечности, левая половина языка и лица). На фоне продлённой противоотёчной гормонотерапии приступов не отмечено. В стационаре в лечение добавлен карбамазепин.

При осмотре эпилептологом рекомендована одномоментная смена карбамазепина на окскарбазепин (трилептал) в дозе 20 мг/кг в сутки (900 мг/сут) с последующей отменой депакина с контролем ЭЭГ через 3 мес. Катамнез составил 6 мес. На фоне проводимой антиэпилептической терапии приступов не было. На контрольной ЭЭГ эпилептическая активность не зарегистрирована, сопутствующих жалоб не предъ­являет.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует редко встречающийся случай инсулярной эпилепсии, обусловленной кавернозной мальформацией. По данным литературы, ЦКА островковой доли — крайне редкая патология. Клинический случай демонстрирует особенности диагностики островковой эпилепсии, а также позволяет рассмотреть тактику ведения пациента.

Аномалия представлена множественными ЦКА, являющимися, по данным литературы, в 70% случаев семейными. ЦКА могут быть очень маленькими и трудно идентифицируемыми при рутинной МРТ головного мозга. Формирование эпилептического очага в зоне островка обусловлено большим размером мальформации и эпилептогенностью зоны локализации.

Патофизиологические механизмы формирования эпилепсии при ЦКА множественны. При таких патофизиологических состояниях, как ЦКА или глиомы низкой степени злокачественности, очаговые повреждения островковой доли могут раздражать кору, вызывая при этом специфичные инсулярные пароксизмы [2]. ­Также при ЦКА причиной раздражения коры и возникновения приступов могут быть гемосидерин (как следствие мелких кровоизлияний) и глиоз в прилежащих тканях головного мозга [22].

Заболевание дебютировало в пубертатном периоде эпилептическими приступами, без симптоматики сосудистой патологии и очагового поражения головного мозга. Дебют эпилепсии в этом возрасте обусловлен срывом компенсаторных механизмов центральной нервной системы при гормональной перестройке организма [23].

По данным литературы, клинические проявления ЦКА разнообразны. В большинстве случаев (38–51%) это судороги [12], а также нарастающие неврологические нарушения, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние [11]. Семиология приступов у данного пациента позволила заподозрить островковую эпилепсию, в частности наличие специфической ауры с характерными нарушениями — вкусовыми (неприятный кислый вкус), вегетативно-сенсорными (ощущение удушья), вегетативными (отрыжка); с последующим развитием сложного парциального приступа. Данная симптоматика отличается от аур при гиппокампальной, амигдалярной и латеральной височной эпилепсии.

Течение заболевания характеризовалось низкой чувствительностью к проводимой антиэпилептической терапии. Своевременное проведение по месту жительства МРТ головного мозга позволило рано выявить этиологию приступов, что определило дальнейшую тактику ведения — направление на хирургическое лечение [24].

Таким образом, данный клинический случай продемонстрировал, как диагностика структурной патологии определила тактику ведения пациента, а также с учётом локализации ЦКА в островковой доле удалось уточнить топографическую семиологию инсулярных приступов.

Выводы

1. В дебюте фокальной эпилепсии даже единичный приступ требует выполнения магнитно-резонансной томографии головного мозга для исключения структурной патологии, предпочтительнее выполнение высокопольной магнитно-резонансной томографии головного мозга по эпилептической программе, особенно при множественных кавернозных ангиомах и клинической картине формирования фармакорезистентной эпилепсии.

2. При отсутствии патологических признаков по данным магнитно-резонансной томографии и наличии клинических признаков сосудистой патологии целесообразно выполнение магнитно-резонансной ангиографии для исключения сосудистых мальформаций.

3. Раннее микрохирургическое удаление церебральных кавернозных ангиом как этиологического субстрата эпилепсии снижает риск развития фармакорезистентной эпилепсии.

 

Авторы заявляют о наличии конфликта интересов: публикация подготовлена в рамках поддержанного РФФИ научного проекта №15-06-10816.

About the authors

R G Khachatryan

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Author for correspondence.
Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

G V Odintsova

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

O A Don

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

A V Kim

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

A A Telegina

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

A Yu Ivanov

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

N E Ivanova

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

V A Khachatryan

A.L. Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, a Branch of V.A. Almazov National Medical Research Centre

Email: ajo@mail.ru
Saint-Petersburg, Russia

References

Supplementary files