Use of rubber seton in the treatment of anorectal fistulae

Full Text

Аноректальный свищ, или хронический парапроктит, — результат воспаления параректальной клетчатки, в 90–95% случаев имеющий криптогландулярное происхождение, в 3,5% — травматическое, в 1,5% — связанное с болезнью Крона [1].

Хронический парапроктит остаётся одной из наиболее актуальных проблем клинической колопроктологии, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, это широко распространённая патология: среди всех стационарных больных хирургического профиля пациенты с хроническим парапроктитом составляют от 0,5 до 4%, среди больных с заболеваниями прямой кишки — от 30 до 35% [2]. Во-вторых, последние систематические обзоры и метаанализ свидетельствуют о том, что ни одно из современных оперативных вмешательств при сложных свищах не имеет доказанного преимущества. При этом к сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными затёками, хроническим воспалением вблизи свища, а также оперированные ранее. В-третьих, от 8 до 32% больных, оперированных по поводу экстрасфинктерных свищей, подвержены развитию рецидива, а от 30 до 78% — анальной инконтиненции [3].

Операции при экстра- и транссфинктерных свищах всегда сопряжены с риском, так как возникает необходимость нахождения оптимального соотношения между радикальностью иссечения фистулы во избежание рецидива, с одной стороны, и сохранением целостности анатомических структур и их функций, в первую очередь анального сфинктера для профилактики возникновения анальной инконтиненции — с другой [4].

К наиболее распространённым операциям при транссфинктерных свищах, ­захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищах на современном этапе относят иссечение свища с ушиванием волокон сфинктера, иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия, устранение свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве, а также лигатурный метод [5].

При этом лигатурный метод является древнейшим в оперативном лечении свищей. Разработанный Гиппократом на рубеже V и IV столетия до нашей эры [6], он до наших дней используется при экстра­сфинктерных свищах и высоких транс­сфинктерных свищах с выраженными рубцовыми и гнойно-инфильтративными изменениями в тканях.

Ликвидация внутреннего отверстия свища происходит за счёт прорезывания тканевого мостика сфинктера лигатурой с миграцией внутреннего отверстия свища в каудальном направлении. За перемещающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью с формированием соединительнотканного рубца. Таким образом, за счёт пролонгированного рассечения стенки кишки концы пересечённого сфинктера успевают фиксироваться в выполнившейся тканями послеоперационной ране, что позволяет избежать их диастаза с развитием анальной инконтиненции.

Для лигатурного метода используют различные виды сетона [7]. Согласно современным понятиям, сетон представляет собой фрагмент инородного материала, пропускаемый через подкожные ткани или кисту с целью обеспечения дренирования или контролируемого пересечения тканей [8]. В качестве сетона при парапроктитах ­традиционно используют капроновую или шёлковую нить, то есть лигатуру, откуда и пошло название этого метода. Гиппократ же в качестве сетона использовал конский волос [6].

Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов со сложными свищами прямой кишки лигатурным методом с помощью двух типов сетона.

Проведён анализ результатов лечения 175 больных с экстра- и транссфинктерными (захватывающими более трети наружного сфинктера) свищами в отделении колопроктологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, служащем клинической базой кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Основную группу (n=67) составили пациенты, в лечении которых, начиная с 2015 по 2017 гг., использовали резиновый сетон с круглым сечением диаметром 1,5 мм. Группу сравнения (n=108) составили пациенты, пролеченные за период 2010–2014 гг. (до внедрения резинового сетона) с использованием капроновой лигатуры. Между группами не было значимых различий по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии. Медиана возраста составила 47 лет (Q1=34; Q3=57), мужчин было 129 (73,7%), женщин — 46 (26,3%). Большинство пациентов были работающими (64,3%).

Экстрасфинктерные свищи диагностированы у 145 (82,9%) больных, транс­сфинктерные — у 30 (17,1%), полные свищи — у 162 (92,6%) пациентов, внутренние неполные — у 13 (7,4%). В 100 (57,1%) наблюдениях обнаружены гнойные затёки по ходу свищей: ишиоректальные — 34,0%, пельвиоректальные — 17,0%, ретроректальные — 16,0%, подкожные — 14,0%, меж­сфинктерные — 12,0%, ректовагинальной перегородки — 7,0%. Чаще встречались зад­ние свищи — у 107 (61,1%), передние — у 63 (36,0%) больных, боковые — у 5 (2,9%). Первую затяжку сетона проводили через 10 дней (Q1=9; Q3=12), после очищения раны на фоне активного роста грануляций.

После первой затяжки резинового сетона пациентов отпускали домой, дальнейшее наблюдение за ними проводили амбулаторно. В повторной затяжке не было необходимости, так как сетон через 12–14 дней прорезывался самостоятельно, либо на этом сроке амбулаторно выполняли пересечение узкого мышечного «мостика» для его удаления.

Затяжки же капронового сетона проводили в стационаре, поскольку на коротких сроках (через 3 дня) после пересечения прилегающих к лигатуре поверхностных мышечных волокон происходило расслабление петли в зоне странгуляционной борозды, что требовало второго, а в 45,1% наблюдений — и третьего затягивания. Это увеличивало медиану продолжительности пребывания больных в стационаре до 19 сут (Q1=14,75; Q3=25) — против 11 (Q1=8; Q3=13; p=0,001) при использовании резинового сетона (рис. 1).

 

Рис. 1. Медиана продолжительности пребывания больных в стационаре при использовании капронового и резинового сетонов (сутки), p=0,001

 

Затяжка любого вида сетона требует адекватного обезболивания не только в момент проведения, но и на протяжении 6–24 ч после неё. Многократные затяжки требовали увеличения кратности введения ненаркотических анальгетиков (6–9 против 3 раз). В группе сравнения у 3 (2,8%) пациентов с задними полными экстрасфинктерными свищами, осложнёнными гнойными затёками, возник рецидив: через 1, 8 мес и 2 года. При этом у первого пациента через месяц после операции потребовались вскрытие и санация гнойного затёка (ишиоректального), у второго и третьего — иссечение свища. В основной же группе рецидивов заболевания не было.

Анальная инконтиненция I степени в раннем послеоперационном периоде отмечена у 11 (10,2%) пациентов в группе сравнения и 4 (6,0%) больных в основной группе, однако во всех наблюдениях она носила кратковременный характер, и в хирургической коррекции не было необходимости.

Преимущества резинового сетона, на наш взгляд, обусловлены рядом его физических свойств. Во-первых, рассечение мышечной ткани благодаря эластичности резины становится более эффективным за счёт большего резерва компрессии, чем у ригидной капроновой нити, что сокращает количество затяжек. Кроме того, физические свойства материала, а именно высокая его поверхностная смачиваемость, обусловливают хорошее дренирование, а однородность материала, не впитывающего жидкость, — отсутствие развития эффекта фитильности с распространением инфекции вглубь раневого пространства.

Вывод

Использование резинового сетона при лигатурном методе лечения сложных параректальных свищей улучшает результаты за счёт сокращения количества необходимых затяжек, минимизации связанного с этим болевого синдрома, эффективного дренирования послеоперационной раны с ­уменьшением риска сохранения полостей и затёков по ходу свища, снижения вероятности развития анальной инконтиненции и сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

O Yu Karpukhin

Kazan State Medical University; Republican Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: oleg_karpukhin@mail.ru
Kazan, Russia; Kazan, Russia

K A Sakulin

Kazan State Medical University

Email: oleg_karpukhin@mail.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files