Effect of modified twin block appliance used for distoclusion treatment on stomatognathic system

Full Text

Дистальный прикус возникает в результате нарушения взаимоотношения верхней и нижней челюстей, верхней и нижней зубных дуг в сагиттальном напрaвлении. Дистальный прикус — самая распространённая аномалия прикуса среди населения земного шара. В Азербайджане эта аномалия встречается у 10% населения. Изучение особенностей формирования дистального прикуса у детей и усовершенствование методов ортодонтического лечения позволяют исправить возникающие при этой аномалии анатомические, функциональные и эстетические дефекты.

В формировании дистального прикуса большую роль играют аномалии зубов и скелета. Для оценки взаимосвязи соотношения между верхней и нижней челюстями нужно правильно оценивать результаты цефалометрических измерений, а для оценки окклюзии — соотношения между верхними и нижними большими коренными зубами. Формирование дистального прикуса скелетного происхождения происходит за счёт протрузии верхней и ретрузии нижней челюсти, однако наиболее часто встречается ретрузия нижней челюсти [1–3].

Лечение аномалий дистального прикуса выполняют двумя способами: смещением зубов и ортопедией лица. Во время лечения смещением зубов ликвидируется скученность зубов, верхние зубы смещаются назад, нижние зубы вперёд, таким образом происходит корректировка оклюзии. Ортопедия лица — это лечение внесением изменений в развитие и строение костей верхней и нижней челюстей, в процессе которого замедляется развитие верхней челюсти вперёд и вниз, а развитие нижней челюсти ускоряется в переднем направлении [1, 3].

Идеальным методом лечения дистального прикуса в подростковом периоде служит стимулирование развития челюстной кости. С этой целью используют различные функциональные аппараты [3, 4].

Согласно теории «Funksiоnаl Mаtriks», иногда костные и мягкие ткани не имеют достаточного потенциала для роста, в этом случае возникает необходимость функциональной стимуляции. Роль функционального стимулятора могут выполнять активаторы. С помощью активаторов изменяется сагиттальное положение челюсти — и лечится дистальный прикус [1, 5].

Основная точка влияния активатора — височно-нижнечелюстной сустав. При воздействии активатора происходит расширение челюсти в вертикальном направлении, что способствует изменению расположения суставной головки в суставной ямке, её смещению вниз и вперёд. За счёт образующегося напряжения в волокнах между суставной головкой и суставной ямкой происходит стимулирование эндохондрального окостенения суставных хрящей, возникают адаптивные форменные ­изменения ­суставной головки и ямки. Образование новой кости приводит к тому, что челюсть сдвигается вперёд. Активатор, изменяя местоположение челюстной кости, обеспечивает соответствующий мышечный баланс [5, 6].

При лечении дистального прикуса следует учитывать тип мальокклюзии, строение лица, состояние зубных дуг, потенциал индивидуального роста и мотивацию пациента. Во время ортодонтического лечения используют как внутриротовые, так и внеротовые аппараты. Под влиянием комбинации внутриротовых и внеротовых аппаратов происходят замедление развития верхней челюсти вперёд, остановка мезиально-вертикального развития верхних зубов, ускорение горизонтального развития нижней челюсти, создаются условия для вертикального и мезиального развития нижних зубов, формирования височно-­челюстного сустава и адаптации мышц к новым условиям [7–10].

Целью исследования было изучение влияния активатора твинблок, используемого при лечении дистального прикуса, на стоматогнатическую систему.

Были исследованы 55 пациентов, у которых выявлен дистальный прикус скелетного происхождения. Из них 28 пациентов, получающих ортодонтическое лечение, составили основную группу, а 27 пациентов, не получивших лечение, вошли в контрольную группу. Возраст пациентов составлял 10–14 лет: в основной группе — 11,66±0,83 года, в контрольной — 11,91±0,99 года, разница между группами не имеет статистической значимости (p=0,874). Продолжительность лечения составляла 1,5–2 года (в среднем 1.82±0,43 года).

Для оценки изменений в стоматогнатической системе у больных до и после лечения проводили цефалометрический анализ, а в контрольной группе цефалометрическое исследование осуществляли с перерывом 2 года. В исследовании не рассматривали больных с краниолицевыми врождёнными деформациями.

В группе лечения мы использовали модифицированную нами форму активатора Кларкина (далее именуемую модифицированным твинблоком). В отличие от активатора Кларкина в рекомендуемом нами аппарате наклонные плоскости направлены назад и выполнены под углом 60° (рис. 1). Целью является создание препятствия скольжению назад вынужденно направленной вперёд челюсти.

 

Рис. 1. Модифицированный твинблок, вид спереди и сбоку

 

Во время применения этого аппарата пациент, открывая и закрывая рот, выдвигает челюсть вперёд больше, чем при вынужденной окклюзии. При отделении друг от друга нижних и верхних наклонных акриловых плоскостей челюсть, скользя по кривой плоскости аппарата, переходит в состояние вынужденной окклюзии. Положение вынужденной окклюзии — фиксирование челюсти на 3–4 мм сзади от максимального переднего положения при условии открытия рта на 4–5 мм.

В представляемом нами аппарате в отличие от оригинального твинблока нет необходимости учитывать положение относительного физиологического спокойствия и высоту прикуса, поскольку соприкосновение акриловых плоскостей, направленных назад в аппарате для нижней челюсти и направленных вперёд в аппарате для верхней челюсти, препятствует открытию челюсти и возвращению назад. В случае серьёзных аномалий дистального прикуса во время дополнительной активации углы устройства с 60° доводятся до 90°. Это изменение обеспечивает размещение челюсти в переднем направлении.

Для определения изменений, вносимых активатором в стоматогнатическую ­систему, был проведён анализ 26 цефалометрических параметров с помощью программы PORDIOS и осуществлён статистический анализ.

Угол SNA, указывающий сагиттальное положение верхней челюсти, в группе лечения составлял 82,68±2,31°, затем 83,67±2,92° (табл. 1). Угол увеличился на 1,00±1,21° (p <0,01). Рост угла указывает на изменение позиции верхней челюсти.

 

Таблица 1. Цефалометрические параметры у пациентов с дистальным прикусом (основная группа)

Цефалометрические параметры	До лечения	После лечения	Разница	p
	M±m	M±m	M±m
SNA	82,68±2,31	83,67±2,92	1,00±1,21	**
SNB	75,41±2,79	79,10±2,46	3,69±1,01	***
ANB	7,25±2,00	4,39±1,85	–2,87±0,89	***
WITS	5,33±0,74	2,43±0,69	–2,89±0,80	***
ANS–PNS	52,38±4,99	55,04±5,31	2,66±1,07	***
Co–Gn	93,10±4,09	96,67±4,87	3,57±1,77	***
SN/GoGn	33,51±4,82	35,47±5,23	1,96±2,02	**
Okl/SN	14,56±3,28	16,19±3,93	1,63±2,19	**
Gonial	132,73±8,67	134,46±9,76	1,73±1,89	**
PL/ML	24,64±4,70	24,75±4,69	0,11±1,85	0,796
Верхние резцы, угол NA	31,35±3,27	24,09±4,71	–7,25±4,97	***
Верхние резцы, растояние NA	5,60±1,39	3,59±1,59	–2,00±1,73	***
Нижние резцы, угол NB	29,03±5,85	33,98±5,93	4,95±3,41	***
Нижние резцы, расстояние NB	4,57±1,50	6,03±1,53	1,46±1,39	***
Расстояние Pg–NB	2,58±1,63	1,93±1,73	–0,64±1,36	0,061
Разница holdaway	2,11±2,31	3,83±1,84	1,72±1,23	***
Оверджет	7,68±1,54	3,26±0,84	–4,43±1,41	***
Овербайт	5,01±0,96	3,75±0,71	–1,26±0,93	***
Alt k/ML	94,96±4,81	98,99±5,52	4,04±1,68	***
Угол Interincisal	121,22±14,45	124,22±10,99	3,01±7,43	0,104
N–ANS	49,66±7,27	52,84±7,36	3,18±0,96	***
ANS–Me	55,46±3,20	57,87±4,00	2,41±2,50	**
N–Me	103,81±6,39	109,08±6,98	5,27±1,20	***
Верхняя губа, расстояние Е	1,64±1,55	0,19±2,42	–1,45±1,80	**
Нижняя губа, расстояние Е	0,71±1,65	–0,38±3,07	–1,09±2,25	0,055
Интерлабиальная длина	1,71±2,05	0,18±0,05	–1,53±2,05	**

Примечание: статистическая значимость различий — *p <0,05; **p <0,01; ***p <0,001.

 

Были обнаружены доказательства смещения нижней челюсти вперёд. Угол SNB увеличился до 79,10±2,46° (p <0,001). Во время лечения с применением модифицированного твинблока SNB приблизился к норме (80°). Это важный положительный результат при лечении дистального прикуса.

Угол ANB, указывающий сагиттальное соотношение верхней и нижней челюстей, уменьшился на 2,87±0,889°, а размер WITS уменьшился на 2,89±0,80 мм и дошёл до нормального уровня (р <0,001). Статистически достоверна разница в длине верхней челюстной кости (ANS–PNS=2,66±1,07 мм) и нижней челюстной кости (Co–Gn=3,57±1,77 мм).

Угол SN/GoGn, указывающий вертикальное соотношение, увеличился до 1,96±2,02°, угол Okl/SN — до 1,63±2,19°, а гониальный угол — до 1,73±1,89° (p <0,01). Рост углов привёл к увеличению размера N–ANS, определяющего высоту лица, до 3,18±0,96 мм, размера ANS–Me — до 2,41±2,50 мм, размера N–Me — до 5,27±1,20 мм. Произошла ретрузия верхних резцов 7,25±4,97°, а в нижних зубах — потрузия 4,95±3,41° (р <0,001).

Расстояние overjet уменьшилось на 4,43±1,41 мм, а расстояние overbite, уменьшившись на 1,26±0,93 мм, нормализовалось. Основным критерием ортодонтического лечения дистального прикуса служит сокращение расстояния overjet. Было отмечено смещение назад на 1,45±1,80 мм верхней губы, на 1,09±2,25 мм — нижней губы. Вертикальное расстояние между губами, уменьшившись на 1,53±2,05 мм, было нормализовано.

В контрольной группе, не получавшей лечения, угол SNA составлял 81,38±3,50° во время первого обследования и 81,74±3,27° во время второго. Изменение угла не является статистически достоверным (табл. 2). Изменение угла SNA было обусловлено физиологическим ростом верхней челюсти.

 

Таблица 2. Цефалометрические параметры у пациентов с дистальным прикусом (контрольная группа)

Цефалометрические параметры	Первое обследование	Второе обследование	Разница	p
	M±m	M±m	M±m
SNA	81,38±3,50	81,74±3,27	0,36±1,33	0,275
SNB	76,00±2,83	76,81±3,26	0,80±1,25	*
ANB	6,58±2,12	6,16±1,40	–0,42±1,39	0,233
WITS	3,36±2,19	3,62±2,63	0,27±2,49	0,665
ANS–PNS	54,57±2,85	56,83±2,76	2,26±2,3	**
Co–Gn	111,84±5,67	116,06±5,34	4,22±2,58	***
SN/GoGn	33,84±3,90	32,30±5,11	–1,54±2,03	**
Okl/SN	17,62±3,55	15,94±3,49	–1,68±2,04	**
Gonial	122,20±3,62	119,82±3,82	–2,38±2,51	**
PL/ML	25,18±3,18	23,99±3,25	–1,19±2,41	0,057
Верхние резцы, угол NA	21,57±3,41	22,52±4,75	0,95±2,02	0,071
Верхние резцы, растояние NA	4,03±1,40	4,59±1,50	0,56±0,74	**
Нижние резцы, угол NB	26,77±3,51	28,68±4,04	1,92±2,55	**
Нижние резцы, расстояние NB	5,79±1,34	6,36±1,42	0,56±1,02	*
Расстояние Pg–NB	2,52±2,61	3,22±2,88	0,69±0,83	**
Разница holdaway	3,27±3,27	3,14±3,63	–0,13±1,00	0,604
Оверджет	5,31±1,83	5,06±1,89	–0,25±1,33	0,452
Овербайт	3,04±2,58	2,32±2,75	–0,72±1,74	0,106
Alt k/ML	99,41±4,71	99,82±5,24	0,41±2,29	0,470
Угол Interincisal	124,23±8,69	124,35±10,23	0,12±5,07	0,925
N–ANS	54,48±3,25	56,65±3,05	2,18±2,57	**
ANS–Me	66,66±4,74	70,00±5,07	3,34±2,31	***
N–Me	117,85±5,84	122,97±5,68	5,12±4,16	***
Верхняя губа, расстояние Е	0,99±2,40	0,55±3,29	–0,45±1,43	0,217
Нижняя губа, расстояние Е	1,43±2,24	0,92±3,02	–0,51±1,89	0,285
Интерлабиальная длина	0,04±0,04	0,77±1,62	0,73±1,63	0,082

Примечание: статистическая значимость различий — *p <0,05; **p <0,01; ***p <0,001.

 

При первом обследовании угол SNB составлял 76,00±2,83°, а через 2 года — 76,81±3,26°. Небольшое увеличение угла указывает на незначительное увеличение нижней челюсти вперёд. Было выявлено уменьшение угола ANB, указывающего сагиттальное соотношение между верхней и нижней челюстями, до 0,42±1,39°, а в размере WITS — на 0,27±2,49 мм, и эти изменения были статистически недостоверными (р=0,233 и р=0,665 соответственно).

В результате физиологического роста и развития увеличилась длина верхней челюсти (ANS–PNS) и нижнечелюстной кости (Co–Gn) (p <0,01). Угол SN/GoGn, указывающий вертикальное соотношение, был уменьшен на 1,54±2,03°, угол Okl/SN — на 1,68±2,04°, а гониальный угол — на 2,38±2,51° (p <0,01). В результате вертикального роста лицевых костей размер N–ANS увеличился на 2,18±2,57 мм, ANS–Me — на 3,34±2,31 мм, а N–Me — на 5,12±4,16 мм (р <0,01). Изменение в наклоне верхних резцов (0,95±2,02 мм) не является статистически достоверным (р=0,071). Протрузия нижних резцов составила 1,92±2,55° (p <0,01). Было отмечено уменьшение расстояния оverjet на 0,25±1,33 мм и расстояния оverbite на 0,72±1,74 мм. Поскольку в контрольной группе не проводилось ортодонтическое лечение, статистически недостоверные изменения возникли в результате физиологических процессов формирования окклюзии.

Рост угла SNA составлял 0,36±1,33° в контрольной группе и 1,00±1,21° в основной группе. В контрольной группе наблюдалась 0,95±2,02° протрузия верхних резцов, а в основной группе — 7,25±4,97° ретрузия. В процессе ретрузии верхних резцов происходит смещение их корней вперёд, в результате чего точка А перемещается вперёд. Таким образом, рост угла SNA в основной группе был обусловлен переменой местоположения корней верхних резцов.

В контрольной группе выдвижение нижней челюсти вперёд составило 0,80±1,25°, в основной группе показатель был 3,69±1,01°. Очевидность этой разницы доказывает эффект использования при лечении дистального прикуса модифицированного аппарата твинблок.

Угол ANB, показывающий сагиттальную связь между верхней и нижней челюстями, уменьшился на 0,42±1,39° в контрольной группе, размер WITS — на 0,27±2,49 мм. В отличие от контрольной группы в основной группе угол ANB уменьшился на 2,87±0,89°, размер WITS — на 2,89±0,80 мм, и эти показатели дошли до нормы, что связано с применением активатора при лечении дистального прикуса.

Длина верхней челюстной кости (ANS–PNS) была увеличена на 2,66±1,07 мм в основной группе, а физиологический рост в контрольной группе составил 2,26±2,3 мм. Нижняя челюстная кость была увеличена на 3,57±1,77 мм в основной группе и на 4,22±2,58 мм в контрольной. Одинаковые изменения длины челюстных костей в обеих группах, то есть с использованием активатора и без него, указывают на то обстоятельство, что аппарат не увеличивает рост костей.

Во время лечения дистального прикуса активатором происходит вертикальный рост нижнезадней дентальвеолярной области, побочным эффектом становится увеличение высоты лица. В нашем исследовании в основной группе высота лица увеличилась на 3,18±0,96 мм, в контрольной группе — на 2,18±2,57 мм. Небольшая разница в показателях высоты лица в основной группе и группе контроля указывает на устранение побочного эффекта модифицированным твинблоком.

Изменение расстояния overjet в контрольной группе составило 0,25±1,33 мм, а в основной группе, уменьшившись на 4,43±1,41 мм, оно достигло нормы. Расстояние overjet нормализовалось за счёт ретрузии верхних резцов и выдвижения нижней челюсти вперёд.

В основной группе из-за изменений в мягких тканях восстановился эстетический и гармоничный внешний вид в профиль губ и подбородка. В случае относительного физиологического покоя губы в открытом положении благодаря модифицированному твинблоку сблизились на 1,53±2,05 мм и обеспечили эстетический оптимум лица.

Вывод

При использовании модифицированного аппарата твинблок в лечении пациентов с дистальным прикусом можно, перемещая нижнию челюсть вперёд, нормализовать сагиттальные соотношения между верхней и нижней челюстями, а также исправить оverjet, не увеличивая высоту лица. Применение модифицированного аппарата твинблок позволяет нормализовать сагиттальную окклюзию и улучшить протрузию верхних резцов и верхней губы.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Z G Novruzov

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: zaur_7@yahoo.com
Baku, Azerbaijan

R K Alieva

Azerbaijan Medical University

Email: zaur_7@yahoo.com
Baku, Azerbaijan

Z I Garaev

Azerbaijan Medical University

Email: zaur_7@yahoo.com
Baku, Azerbaijan

S K Kulieva

Azerbaijan Medical University

Email: zaur_7@yahoo.com
Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files