Analysis of the results of different treatment methods for patellar dislocation

Full Text

По данным разных источников, частота врождённого вывиха надколенника составляет до 11,8% всей патологии коленного сустава. Первая операция по поводу данного заболевания была выполнена Guerin в 1842 г. Основной этап операции заключался в том, что производили подкожное рассечение латеральной головки четырёхглавой мышцы.

Существует более 150 способов оперативного лечения вывиха надколенника, однако частота осложнений и рецидивов после применения многих из них остаётся высокой. По данным отечественной и зарубежной медицинской литературы, рецидивы и осложнения составляют до 36,1%. Существует множество теорий возникновения врождённого вывиха надколенника, в том числе и теория наследственной предрасположенности [1]. Большинство авторов обосновывают возникновение вывиха надколенника наличием у человека (пациента) диспластических изменений опорно-двигательной системы [2].

В отечественной медицинской литературе по тяжести проявления врождённого вывиха надколенника выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую степени [3].

Большинство авторов сходятся в мнении, что наилучших результатов лечения достигают за счёт применения оперативных способов коррекции при данной патологии [4]. Тем не менее, консервативный метод лечения показывает отличные и хорошие результаты при первичном вывихе [5]. Однако при повторном вывихе надколенника консервативные способы лечения, по данным литературы, дают отрицательные результаты и зачастую приводят к рецидивам [6].

По результатам анализа традиционных и современных источников научных данных следует отметить, что все существующие операции при данной патологии разделены на три основные группы: оперативное вмешательство на мягких тканях, оперативное вмешательство на костных структурах и комбинированные операции [7].

В начале XX века P. Trendelenburg использовал надмыщелковую остеотомию бедренной кости при оперативном лечении вывиха надколенника [7]. Данную операцию используют и в современной ортопедии для устранения вальгусной деформации бедренной кости с её деторсией кнутри. Однако многие авторы показывают высокую результативность данного способа лечения в комбинации с другими.

C. Roux в конце XIX века впервые провёл операцию, при которой производил перемещение собственной связки надколенника с медиализацией бугристости большеберцовой кости [7]. В дальнейшем указанный способ оперативной коррекции был неоднократно модифицирован такими учёными, как Вреден, Goldthwait, Гайнеке и т.д. Основной принцип данных операций — изменение величины угла, который образован между собственной связкой надколенника и прямой мышцей бедра. При выполнении подобных операций получены хорошие результаты — по сравнению с другими предложенными способами. Это может стать стимулом к их дальнейшему совершенствованию с последующим применением в России и за рубежом [8].

В то же время анализ ранних и поздних послеоперационных данных показал сохранение высокой частоты неудовлетворительных результатов. Так, по данным ряда исследователей, они варьируют от 30 до 40%. Данный факт побудил многих авторов к разработке новых способов оперативного лечения. Основной акцент сделан на разработке многочисленных оперативных комбинированных способов. Среди них большой популярностью пользовались комбинации, сочетавшие фасциопластические и костнопластические методики. В нашей стране наиболее часто применяли способы оперативного лечения, разработанные Икономовой, Волковым и Бойчевым [7].

Так, в своих исследованиях Л.С. Силин, Н.О. Хурцелава и другие авторы при использовании способа Волкова отмечали положительные результаты более чем у 81% пациентов, удовлетворительные — в 19% случаев, в то время как неудовлетворительных результатов не было. Однако авторы не упоминают, какой период времени после операции потребовался для полного восстановления функций коленного сустава [7].

Б. Бойчев в своей работе отмечает, что среди пациентов, которые были прооперированы по поводу вывиха надколенника средней степени тяжести, в 11,1% случаев в после­операционном периоде проявился подвывих, у 1 пациента возник полный рецидив [9].

В исследованиях C. Liebau и H. Merk приведены результаты лечения 88 пациентов с вывихом надколенника. При этом 67 пациентам была выполнена медиализация бугристости большеберцовой кости, а у 21 пациента медиализация бугристости произведена в комбинации с рассечением связочного аппарата коленного сустава в латеральной области. В результате анализа полученных данных авторы сделали вывод, что применение комбинированного способа более эффективно, чем использование лишь изолированной медиализации бугристости большеберцовой кости [10].

P. Aglietti и De Biase сравнивали разные способы оперативного лечения при рецидивирующем вывихе надколенника. Исследователями отмечено, что наилучшие результаты получены при комбинировании медиализации бугристости большеберцовой кости с укреплением поддерживающих структур коленного сустава в медиальной области [10].

Н.С. Бондаренко при оперативном лечении врождённого вывиха надколенника тяжёлой степени использовал способ оперативной коррекции, заключающийся в отсечении сухожилия латеральной широкой мышцы от прямой мышцы и последующей транспозиции с надколенником и его собственной связкой медиально. На следующем этапе производили рассечение вдоль фиброзной капсулы и связочного аппарата коленного сустава по медиальной поверхности надколенника, сшивали дублированием лоскутов. По итогам анализа результатов проведённого лечения автор отмечает наличие положительных результатов в большинстве случаев [11].

По данным литературы отмечено, что широкое распространение при лечении вывиха надколенника получили миофасциопластические операции [12]. Основной принцип всех операций данного типа — изменение положения прямой мышцы бедра (как правило, её медиализация). Однако исследователи отмечают, что положительные результаты носят временный характер и не обеспечивают полноценного восстановления стабильности коленного сустава в отдалённой перспективе [13]. Среди них одним из самых надёжных способов служит операция Фридланда — перемещение прямой мышцы бедра с надколенником в медиальную сторону за счёт рассечения связочного аппарата по наружному краю и фиксация её швами к приводящей и портняжной мышцам. Данный способ применяют и в настоящее время при лёгкой степени вывиха надколенника [14].

В своих работах А.Ю. Терсков отмечает, что при лечении вывиха надколенника по способу Фридланда получено 50% положительных и 50% удовлетворительных результатов [14]. Также он приводит результаты лечения по способу Campbell, заключающемуся во вскрытии фиброзной капсулы сустава и фиксации надколенника за счёт перемещённой полоски капсулы: 20% неудовлетворительных, 20% удовлетворительных и 60% положительных результатов [14].

В последнее время наиболее популярны артроскопические способы лечения, как при первичных вывихах надколенника, так и при рецидивах. В литературе отмечено, что травматологи-ортопеды применяют, как правило, указанные способы при лёгкой степени данной патологии. При использовании артроскопических способов рецидивы развиваются лишь в 10% случаев [15]. Так, в институте им. Турнера у детей после одного-двух травматических вывихов надколенника наиболее часто выполняли артроскопическую коррекцию методом укрепления медиальной поддерживающей связки с помощью лигатурных швов (шов Yamamoto) [16].

Также одним из перспективных способов коррекции при вывихе надколенника в последние годы служит пластика медиальной пателлофеморальной связки (Plastic Medial Patellofemoral Ligament — MPFL-пластика) [16]. Суть операции заключается в замещении повреждённого медиального удерживателя надколенника за счёт применения трансплантата из сухожилия пациента с фиксацией его к надколеннику и бедренной кости в точках, обеспечивающих оптимальное равномерное натяжение трансплантата при сгибании и разгибании в коленном суставе. В отечественной литературе неудовлетворительные результаты после MPFL-пластики варьируют, по данным разных авторов, от 3,6 до 16% [16, 17].

В исследованиях D. Gad, H.G. Johannsen и E.D. Heidemann отмечено, что стандартного способа оперативного лечения вывиха надколенника не существует. В связи с наличием при данной патологии диспластических изменений в коленном суставе и опорно-двигательной системе в целом к каждому случаю необходимо подходить индивидуально [18].

Таким образом, проведённый анализ литературы показал, что в основе вывиха надколенника лежат диспластические изменения в коленном суставе. Использование консервативного лечения при вывихе надколенника возможно лишь при первичном вывихе. Если у пациента возникает повторный вывих, то это одно из основных показаний к проведению оперативного лечения.

Основываясь на обзоре оперативных методов лечения, можно сделать вывод, что не существует единого универсального способа оперативного лечения данного заболевания. В связи с наличием диспластических изменений в коленном суставе к каждому случаю способ оперативного вмешательства необходимо подбирать индивидуально, исходя из таких показателей, как возраст пациента, симптомы, степень тяжести и степень диспластических изменений в коленном суставе. Также на основании данного анализа можно сделать вывод, что самые результативные методы хирургического лечения вывиха надколенника — комбинированные операции.

 

Конфликт интересов по представленной статье отсутствует.

About the authors

G P Kotel'nikov

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

P V Ryzhov

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

Yu V Lartsev

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

D S Kudashev

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

S D Zuev-Ratnikov

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

N V Pirogova

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

A V Shmel'kov

Samara State Medical University

Email: info@samsmu.ru
Samara, Russia

References

Supplementary files