Anemia of chronic diseases in patients with dilated and ischemic cardiomyopathy

Full Text

Классификация Европейской ассоциации кардиологов базируется на классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1995), является расширенным её вариантом, в котором по-прежнему в основе лежат морфологические критерии, что делает её простой и удобной в клиническом использовании [1].

Диагноз дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) ставят в случаях дилатации и нарушения систолической функции левого желудочка при отсутствии причины, такой как клапанная патология, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. ДКМП — дилатация и нарушение сократимости левого или обоих желудочков. Этиологические факторы: семейные генетические аномалии, вирусное или иммунное поражение, токсическое воздействие алкоголя и других веществ, неизвестные факторы, а также сочетание с хорошо диагностированным заболеванием (ВОЗ, 1995).

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) — заболевание миокарда с увеличением размеров полостей сердца и наличием хронической сердечной недостаточности (ХСН), является одним из конечных этапов сердечно-сосудистого континуума, ХСН, приводящей к внезапной смерти [2, 3]. ИКМП — это ДКМП, при которой степень снижения функции желудочков не соответствует выраженности коронарной обструкции или ишемического повреждения (классификация кардиомиопатий, ВОЗ, 1995).

Известно, что за «неясной этиологией» кроются многие трудно распознаваемые причины кардиомиопатий, а ХСН часто сочетается с различными заболеваниями, в том числе с хроническими анемиями, которые ­оказывают самостоятельное или провокационное сочетанное влияние на формирование ХСН при кардиомиопатиях [2, 3].

Выявление значимых причин, влияющих на частоту летальных, исходов даёт возможность при ХСН провести своевременную корригирующую терапию. Длительная тяжёлая анемия может быть причиной острой сердечной недостаточности и декомпенсации ХСН, также анемия может быть провокационным фактором в развитии ХСН и острой сердечной недостаточности [4–7].

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) всегда бывает ответом на длительно текущее воспаление и следствием искажённого обмена железа, приводящего к развитию анемии. Такую гипохромную АХЗ необходимо дифференцировать с хронической железодефицитной анемией (ЖДА). Эффективность этиопатогенетической терапии воспалительного заболевания и прогноз во многом зависят от правильной и своевременной диагностики хронического заболевания [5, 8, 9].

В настоящее время уже есть факты, подтверждающие, что смертность от ХСН при ЖДА составляет 32,8% при патологии сердечно-сосудистой системы [4]. Необходимость дифференциальной диагностики АХЗ с ЖДА обусловлена тем, что назначение препаратов железа при АХЗ всегда оказывает негативное действие, вызывает повреждение тканей и ретикулоэндотелиальной системы, увеличивает риск острых сердечно-сосудистых событий и может оказать неблагоприятное влияние на ХСН [8, 9].

Цель исследования — оценить влияние АХЗ на процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с ДКМП и ИКМП.

Под наблюдением были:

• 81 пациент с ДКМП, из них 27 (33,3%) — с анемией, 35 (43,2%) — с эритроцитозом, 19 (23,5%) — без анемии и эритроцитоза;
• 95 пациентов с ИКМП, из них 11 (11,5%) — с анемией, 34 (28,4%) — с эритроцитозом, 50 (60,1%) — без анемии и эритроцитоза.

В дальнейшем в исследование были включены только группы сравнения: 27 больных с ДКМП с анемией, 19 — с ДКМП без анемии и эритроцитоза; 11 больных с ИКМП с анемией, 50 — с ИКМП без анемии и эритроцитоза. Больные ДКМП и ИКМП с эритроцитозом из дальнейшего исследования были исключены.

В числе 46 больных ДКМП с анемией и без анемии мужчин было 27 (58,6%), женщин — 19 (41,4%), средний возраст составил 41,4±4,98 года. Из 61 пациента с ИКМП с анемией и без анемии мужчин было 50 (83,7%), женщин — 11 (16,3%), средний возраст в этих группах — 62,3±10,23 года.

Включение больных и здоровых в программу исследования проходило после подписания информированного согласия в соответствии со статьей 31 кодекса РФ «Об охране здоровья граждан» и одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РБ».

Диагностику и оценку клинических данных пациентов с ДКМП, ИКМП и здоровых осуществляли согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995) с учётом национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности по диагностике и лечению ХСН (3-й и 4-й пересмотры).

Критериями анемии считали следующие:

• уровень гемоглобина: лёгкая анемия — 90–120 г/л, средней степени тяжести — 70–90 г/л, тяжёлая — менее 70 г/л;
• количество эритроцитов менее 4×1012/л;
• концентрация сывороточного железа (Fe) менее 15 мкмоль/л;
• содержание ферритина 56,4 мкг/мл.

Содержание эритроцитов определяли с помощью гематологического анализатора F-820 (фирма Sysmex, Япония). Рассчитывали показатели содержания гемоглобина в одном эритроците и в массе эритроцитов. Концентрацию сывороточного железа и ферритина определяли методом иммуноферментного анализа (Вектор-Бест, Новосибирск).

Проводили рентгенографию на наличие расширения левого желудочка, предсердий, перикардиального выпота, венозного застоя в лёгких и плеврального выпота.

В программу инструментальных исследований включали анализ электрокардиограммы, данных эхокардиографии, полученных с помощью аппарата Sim 5000 Biomedica с допплеровской приставкой Алоса-2000, сцинтиграфии миокарда для выявления дефекта перфузии и диагностики постинфарктного кардиосклероза. При отсутствии перфузии подтверждали диагноз ДКМП.

С помощью шкал оценки клинического состояния (ШОКС) определяли функциональный класс ХСН согласно критериям Нью-Йоркской ассоциации. Изучали ударный объём, конечные систолический и диастолический объёмы и размеры, толщину задней стенки левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки, фракцию выброса.

Для исключения значимых стенозов венечных (коронарных) артерий, межжелудочковых и огибающих артерий проводили сцинтиграфию. При наличии постинфарктного кардио­склероза выставляли диагноз ИКМП, а при отсутствии — ДКМП.

Анализ данных выполнен методом медико-биологической статистики с использованием программы SPSS, проверкой нормальности распределения с использованием теста Колмогорова–Смирнова. Для оценки всех количественных показателей использовали гипотезу о нормальности распределения, в качестве меры среднего выборочно анализировали среднее арифметическое, а в качестве меры вариации — среднее квадратическое отклонение. Для выполнения межгрупповых сравнений применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим сравнением групп по критериям Стьюдента, для множественных сравнений — с поправкой Бонферрони.

У всех исследуемых пациентов с ДКМП и ИКМП с анемией и без анемии обнаружены симптомы ХСН III–IV функционального класса: одышка в покое, акроцианоз, ортопноэ, набухание вен, увеличение печени, застойные хрипы в лёгких, отёки нижних конечностей, отклонение левой границы сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке — у 27 (58,6%) человек при ДКМП и у 21 (34,3%) при ИКМП. Различные нарушения ритма установлены при ДКМП у 23 (50%), при ИКМП — у 28 (21,7%), а гипокинетический тип кровообращения зафиксирован у всех больных.

Рентгенография подтверждала у всех пациентов с ДКМП и ИКМП кардиомегалию, венозный застой и плевральный выпот.

У пациентов с ДКМП с анемией и без неё по сравнению с контролем выявлено значимое снижение ударного объёма (табл. 1), фракции выброса, увеличение конечных систолических и диастолических объёмов и размеров, а также размеров правого и левого предсердий.

 

Таблица 1. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных дилатационной ­кардиомиопатией с анемией и без неё

Показатели	Контроль (n=30), М±σ	ДКМП с анемией (n=27), М±σ	ДКМП без анемии (n=32), М±σ	Значимость (р)
				1	2	3
АД, мм рт.ст.	99,51±1,60	88,02±1,50	88,02±1,60	0,000	0,000	0,100
УО, мл	78,41±2,70	84,31±10,20	72,57±18,05	0,177	0,100	0,100
КСО, мл	29,26±0,22	129,21±14,22	161,63±49,55	0,000	0,000	0,000
КДО, мл	88,46±0,24	189,25±25,00	235,47±59,03	0,000	0,000	0,000
КДР, мм	43,02±0,20	61,25±2,18	68,12±7,84	0,000	0,000	0,100
КСР, мм	31,00±0,01	50,00±7,32	57,82±8,82	0,000	0,000	0,100
ФВ, %	69,40±1,00	36,00±0,54	31,57±7,40	0,000	0,000	0,330
ЛП, мм	30,01±1,15	36,00±7,99	50,00±7,52	0,003	0,000	0,000
ПП, мм	35,00±0,09	50,20±11,03	48,71±9,86	0,000	0,000	0,010
ТМЖП, мм	8,01±0,04	9,00±1,41	9,77±1,16	0,100	0,100	0,100
ТЗСЛЖ, мм	10,16±0,14	9,2±1,09	9,43±1,16	0,100	0,100	0,100

Примечание. Статистическая значимость различий показателей: 1 — дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) с анемией с контролем, 2 — ДКМП без анемии с контролем, 3 — ДКМП с анемией и без анемии; АД — артериальное давление; УО — ударный объём; КСО — конечный систолический объём; КДО — конечный диастолический объём; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка.

 

Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка значимо не отличалась от показателей контроля. Все показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики достоверно не различались у больных с ДКМП с анемией и без неё. У пациентов с ИКМП с анемией и без анемии по сравнению с контролем зарегистрированы достоверное снижение артериального давления и фракции выброса, увеличение конечных систолических и диастолических объёмов и размеров, а также размеров правого и левого предсердий. Однако значимых различий этих показателей при ИКМП с анемией и без неё не оказалось (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ишемической ­кардиомиопатией с анемией и без неё

Показатели	Контроль (n=30), М±σ	ИКМП с анемией (n=11), М±σ	ИКМП без анемии (n=50), М±σ	Значимость (р)
				1	2	3
АД, мм рт.ст.	99,51±1,60	89,03±1,40	92,05±0,13	0,000	0,000	0,000
УО, мл	78,41±2,70	76,00±22,5	77,8±14,20	1,000	1,000	1,000
КСО, мл	29,26±0,22	146,00±38,20	147,50±53,60	0,000	0,000	1,000
КДО, мл	88,46±0,24	221,88±25,03	226,60±52,60	0,000	0,000	1,000
КДР, мм	43,02±0,20	65,58±6,51	65,93±6,87	0,000	0,000	1,000
КСР, мм	31,00±0,01	54,60±6,11	54,4±18,04	0,000	0,000	1,000
ФВ, %	69,40±1,00	32,12±6,17	34,59±7,94	0,000	0,000	1,000
ЛП, мм	30,01±1,15	57,90±11,10	51,31±10,02	0,000	0,000	0,483
ПП, мм	35,00±0,09	52,50±9,50	48,01±10,17	0,000	1,000	1,000
ТМЖП, мм	8,01±0,04	9,86±1,26	10,01±2,26	1,000	1,000	1,000
ТЗСЛЖ, мм	10,16±0,14	9,76±1,00	10,59±2,11	1,000	1,000	1,000

Примечание. Статистическая значимость различий показателей: 1 — ишемической кардиомиопатии (ИКМП) с анемией с контролем, 2 — ИКМП без анемии с контролем, 3 — ИКМП с анемией и без анемии; АД — артериальное давление; УО — ударный объём; КСО — конечный систолический объём; КДО — конечный диастолический объём; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ФВ — фракция выброса; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка.

 

Анализ гематологических данных показал наличие гипохромной анемии у 27 (57,6%) человек с ДКМП и 11 (11,5%) с ИКМП. У этих пациентов выявлено снижение содержания гемоглобина в крови, в одном эритроците и массе эритроцитов, цветового показателя, ­концентрации сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови; увеличение содержания сывороточного ферритина (табл. 3).

 

Таблица 3. Гематологические показатели у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями с анемией

Показатели	Контроль (n=30), М±σ	ДКМП (n=27), М±σ	ИКМП (n=32), М±σ	Значимость (р)
				1	2	3
Эритроциты, ×1012/л	4,6±0,09	3,5±0,23	3,0±0,87	0,000	0,000	0,100
Лейкоциты, ×109/л	5,14±0,25	3,27±0,30	7,06±0,30	0,000	0,000	0,100
Гемоглобин, г/л	131,5±1,60	105,6±3,02	106,31±6,20	0,000	0,000	0,100
Тромбоциты, ×109/л	267±11,35	150,2±10,50	207,09±0,60	0,000	0,000	0,100
МСН, пг	28,1±0,60	18,5±0,06	17,00±0,05	0,000	0,000	0,100
МСНС, г/дл	326,0±5,02	284,50±6,63	260,00±5,40	0,000	0,000	0,100
Лимфоциты, %	27,1±0,07	20,9±0,08	21,8±0,07	0,000	0,000	0,100
Цветовой показатель	0,90±0,04	0,7±0,02	0,72±0,08	0,000	0,000	0,100
Моноциты, %	7,52±0,67	5,3±0,60	7,4±0,46	0,100	0,100	0,100
Гранулоциты,%	57,2±1,73	63,45±0,40	62,5±2,40	0,100	0,100	0,100
Сывороточное железо, мкмоль/л	14,5±0,70	8,22±0,37	9,12±0,33	0,000	0,000	0,100
Ферритин, мкг/л	60,8±14,25	101,0±0,65	125,5±0,30	0,000	0,000	0,100
ОЖСС, моль/л	56,46±0,75	50,6±1,10	51,6±1,90	0,000	0,000	0,100
Ретикулоциты, %	10	7	8	0,100	0,100	0,100

Примечание. Статистическая значимость различий гематологических показателей: дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) с контролем, 2 — ишемической кардиомиопатии (ИКМП) без анемии с контролем, 3 — ДКМП и ИКМП; МСН — содержание гемоглобина в эритроците; МСНС — содержание гемоглобина в массе эритроцитов; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

 

У всех больных ДКМП и ИКМП с анемией отсутствовали характерные для ЖДА симптомы, такие как сухость кожи, впадение волос, ломкость, слоение, исчерченность и ложкообразные вдавления ногтей, извращение вкуса и обоняния, императивные пристрастия к запахам бензина, ацетона, выхлопным газам, папиросному дыму, употребления несъедобных веществ (глины, мела, угля). В дополнение, при ЖДА, кроме гипохромной анемии, всегда характерны снижение содержания сывороточного железа и ферритина, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови [7].

У пациентов с ДКМП и анемией установлена прямая корреляция между сывороточным железом и гемоглобином (r=0,49, p=0,000), эритроцитами и ферритином (r=0,61, р=0,000), отрицательная — между гемоглобином и ферритином (r=–0,51, р=0,02). При ИКМП прямая корреляция зарегистрирована между гемоглобином и железом (r=0,54, р=0,0001), эритроцитами и ферритином (r=0,49, р=0,03), отрицательная — между гемоглобином и ферритином (r=–0,54, р=0,03).

У больных ДКМП и ИКМП выявлена гипохромная АХЗ лёгкой степени — следствие основных заболеваний, в частности ДКМП и ИКМП. Данные исследований свидетельствуют, что АХЗ всегда бывает следствием хронических заболеваний и составляет патогенетическую совокупность с висцеральными проявлениями основных заболеваний [8–11].

Результаты проведённых нами исследований свидетельствуют о хронической иммунной недостаточности у пациентов с ДКМП и ИКМП. Установлено нарушение баланса клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы: иммуноглобулинов классов А, M и G, В- и Т-лимфоцитов, функций фагоцитоза, а также уменьшение содержания основных участников иммунной защиты — кластеров дифференцировки, общего количества лимфоцитов CD3, хелперов (CD4), лимфоидного киллера (CD8), гранулоцитарного киллера (CD16), В-лимфоцитов (CD20) и активированных лимфоцитов (CD25). Полученные данные свидетельствуют о системном воспалении, что обусловливает нестабильность гемодинамики при ДКМП и ИКМП [12].

У пациентов с ДКМП и ИКМП установлено также уменьшение количества маркёра воспаления — адгезивной молекулы ICAM-1 (sICAM), CD54 эндотелиальных клеток: моноцитов, Т- и В-лимфоцитов. Уменьшение содержания этого маркёра приводит к нарушению контакта, взаимодействия и миграции иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Исследования маркёров воспаления показали увеличение содержания молекулы суперсемейства иммуноглобулинов ICAM — sICAM-3 (CD50), что свидетельствует о наличии активного аутоиммунного процесса у этого контингента больных [13].

У больных ДКМП и ИКМП обнаружено нарушение баланса цитокиновых маркёров воспаления: уменьшение содержания провоспалительного интерлейкина-8, увеличение содержания фактора некроза опухолей, моноцитарного воспалительного белка МСР-1 и противовоспалительного интерлейкина-10. Полученные данные свидетельствуют о длительности хронизации, агрессивности и нарушении стадийности реакции воспаления у больных ДКМП и ИКМП с формированием дефицита потребления интерлейкина-8 [14].

Лечение АХЗ в отличие от ЖДА препаратами железа противопоказано из-за ассимиляции железа иммунными ретикуло-эндотелиальными клетками, что становится причиной блокады доставки железа макрофагами в эритрон.

Исследования особенностей показателей центральной и внутрипредсердной гемодинамики у пациентов с ДКМП и ИКМП с анемией и без неё по сравнению с контролем показали значимые различия. Выявлено увеличение ударного объёма, конечных систолических и диастолических объёмов и размеров.

Что касается сравнения этих данных в группах ДКМП и ИКМП с анемией и без неё, то достоверных различий не установлено. Это свидетельствует о том, что АХЗ лёгкой степени значимого влияния на сердечную гемодинамику не оказывает. Известно, что АХЗ лёгкой степени всегда сочетается с провокационными факторами, заболеваниями, которые и становятся причиной как ХСН, так и АХЗ [3, 15, 16]. В отличие от АХЗ, ЖДА только тяжёлой степени (содержание гемоглобина ниже 54,6±1,20 г/л) и с длительностью боле 8 лет может быть причиной гемической кардиомиопатии с сохранной фракцией выброса и формированием диастолической недостаточности [7].

Результаты наших опубликованных ранее исследований [7, 17] и других учёных [8–11, 15–21], свидетельствуют о том, что для ЖДА характерны снижение концентрации сывороточного железа и ферритина, наличие специфических вкусовых и обонятельных пристрастий, трофических изменений кожи и ногтей, патогенетической сочетанности с кровотечением, вегетарианской диетой, беременностью, подростковым возрастом.

При АХЗ ферритины выступают в качестве непосредственного участника иммунной защиты, выполняя роль провоспалительного цитокина и обеспечивая антибактериальную защиту. В результате блокируется функция ферритина, нарушаются транспорт железа макрофагами в эритрон и синтез гемоглобина в эритроцитах. Мощным транспортёром железа в ретикуло-эндотелиальные клетки выступает лактоферритин [22].

АХЗ характеризуется наличием гипохромной анемии, снижением концентрации гемоглобина, числа эритроцитов и ретикулоцитов, содержания сывороточного железа и увеличением содержания ферритина [4, 6]. Все исследователи едины во мнении, что при АХЗ необходимо проводить дифференциальную диагностику основного заболевания на ранней стадии с учётом структуры анемии [9, 14–17].

Наши исследования подтверждают мнения других учёных, что АХЗ относится к разряду гипохромных анемий лёгкой степени и всегда бывает следствием основных хронических заболеваний. Причиной АХЗ при ДКМП и ИКМП можно считать нарушение доставки железа в эритрон и синтеза гемоглобина в эритроцитах, поскольку ферритин выполняет роль непосредственного участника в процессе защитной иммунной реакции у больных ДКМП и ИКМП с анемией.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных ДКМП и ИКМП с анемией и без анемии доминируют симптомы ХСН III–IV функционального класса, причём показатели ХСН во всех группах пациентов ДКМП, ИКМП с анемией и без неё значимо не различаются, а причиной выраженного ремоделирования сердечно-сосудистой системы является не АХЗ лёгкой степени, а ДКМП и ИКМП. Диагноз АХЗ подтверждается снижением содержания гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, цветового показателя, гемоглобина в одном эритроците и массе эритроцитов, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, сывороточного железа и увеличением сывороточного ферритина.

Полученные данные позволяют исключить хроническую ЖДА у исследованных пациентов с ДКМП и ИКМП, для которой характерны снижение концентрации сывороточного железа и ферритина, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови и количества ретикулоцитов. Причинами ЖДА могут быть кровопотери, обильные менструации, беременность, вегетарианское питание, подростковый возраст, при АХЗ — воспалительные заболевания [7, 8, 11, 15, 17].

Выводы

1. У пациентов с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями значимого влияния анемии хронических заболеваний на процессы ремоделирования сердца не установлено. Анемия хронических заболеваний — следствие негативного влияния ферритина на обмен железа, нарушения транспорта железа в эритрон и синтеза гемоглобина в эритроцитах больных.

2. Основные критерии дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний от железодефицитной анемии — доминирование симптомов основных заболеваний (дилатационной и ишемической кардиомиопатий, хронической сердечной недостаточности), снижение содержания сывороточного железа и увеличение ферритина.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A N Chepurnaya

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

V I Nikulicheva

Bashkir State Medical University

Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

I M Zagidullin

Bashkir State Medical University

Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

T Yu Lekhmus

Bashkir State Medical University

Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

A R Rakhmatullina

Republican clinical hospital named after G.G. Kuvatov

Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

L S Demkina

Republican clinical hospital named after G.G. Kuvatov

Email: Ltaty@mail.ru
Ufa, Russia

References

Supplementary files