MODERN PARADIGMS IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERITONSILLAR ABSCESS IN THE PEDIATRIC POPULATION: INTEGRATION OF CLINICAL DATA AND INTERNATIONAL EXPERIENCE

Full Text

Актуальность. Паратонзиллярный абсцесс является наиболее частым гнойным процессом головы и шеи в детском возрасте. Несмотря на относительную распространенность, его диагностика у детей сопряжена с трудностями ввиду стертой клинической картины, ограничений физикального осмотра и высокого риска молниеносного развития жизнеугрожающих осложнений, таких как парафарингеальная флегмона и медиастинит. Отсутствие единого диагностического алгоритма диктует необходимость систематизации клинико-статистических данных и интеграции в практику современных, наименее инвазивных и высокоточных методов диагностики.

Цель: на основании ретроспективного анализа клинических случаев и данных доказательной медицины разработать оптимизированный алгоритм диагностики паратонзиллярного абсцесса у детей.

Задачи:

1. Проанализировать клинико-анамнестические характеристики ПТА у детей (возраст, пол, сезонность, фоновые заболевания).
2. Оценить эффективность и место ультразвуковой диагностики в верификации ПТА.
3. Изучить микробиологический спектр возбудителей ПТА в детской популяции.
4. Определить факторы, влияющие на длительность госпитализации и исходы лечения.
5. Разработать диагностический алгоритм ведения пациентов педиатрического профиля с паратонзиллярным абсцессом на основе полученных данных.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 55 историй болезни пациентов педиатрического профиля (медиана возраста составила 11 лет [8; 13]) с верифицированным диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». Критерии включения: возраст до 18 лет, подтвержденный диагноз ПТА, наличие полных данных о лечении и исходе. Использовались методы дескриптивной статистики для обработки клинических данных. Проведен систематический обзор современной научной литературы, включая российские и международные публикации, за период с 2018 по 2024 год.

Результаты и их обсуждение. Паратонзиллярный абсцесс (ПТА), будучи наиболее частым глубоким инфекционным процессом головы и шеи в педиатрической практике, продолжает оставаться областью активных клинических и научных дискуссий. Его диагностика и лечение у детей сопряжены с рядом уникальных вызовов, обусловленных анатомо-физиологическими особенностями, трудностями физикального осмотра и риском молниеносного развития осложнений. Анализ репрезентативной выборки из 55 педиатрических случаев, интегрированный с данными актуальных систематических обзоров и международных исследований, позволяет выявить критические точки приложения для совершенствования диагностических алгоритмов. Клиническая презентация ПТА у детей часто носит менее специфический характер, чем у взрослых, что может приводить к задержке диагностики. Как демонстрируют представленные данные, фоновыми состояниями наиболее часто выступают острые респираторные инфекции (ОРИ) и рецидивирующие тонзиллиты, что согласуется с общепринятым взглядом на патогенез заболевания.  Однако следует обратить внимание что, у значительного числа пациентов в анамнезе отмечались такие состояния, как инфекционный мононуклеоз и скарлатина, что требует от клинициста повышенной настороженности. Классическая триада – односторонняя дисфагия, лихорадка и тризм – остается краеугольным камнем клинической диагностики. В исследуемой когорте тризм жевательной мускулатуры различной интенсивности был зафиксирован у большинства пациентов, однако его отсутствие в 25% случаев (14 из 55) подчеркивает его вариабельную природу и ненадежность как изолированного диагностического критерия, особенно у детей младшего возраста. Этот вывод находит отражение в работе Smith J. et al. (2024), которые отмечают, что у детей до 7 лет клиническая картина может ограничиваться лихорадкой, слюнотечением и общим недомоганием, без классического тризма и выраженной асимметрии зева. В этом контексте решающая роль в объективизации диагноза переходит к инструментальным методам визуализации. Традиционный подход, основанный исключительно на данных фарингоскопии, в настоящее время считается недостаточным. «Внедрение ультразвукового исследования в алгоритм диагностики паратонзиллярного абсцесса у детей позволило перейти от субъективной оценки клинической картины к объективной визуализации патологического процесса, что особенно важно в педиатрической практике при затрудненном осмотре», – подчеркивают в своей работе И.В. Богданец, С.В. Рязанцев и др. Как отмечено в систематическом обзоре Gaudreau P. et al. (2024), «использование ультразвукового исследования (УЗИ) при подозрении на ПТА у детей позволяет не только подтвердить наличие гнойного содержимого, но и точно дифференцировать стадию целлюлита от стадии сформировавшегося абсцесса, что кардинальным образом влияет на тактику ведения». Внутриротовая ультрасонография, обладая чувствительностью и специфичностью, превышающей 90%, де-факто становится новым «золотым стандартом» в педиатрии. Ее неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность проведения в динамике делают ее идеальным инструментом для работы с детьми. Более того, как демонстрируют данные, во всех 55 случаях было выполнено дренирование, что косвенно указывает на верификацию стадии абсцедирования, достигнутую, вероятно, с помощью УЗИ. «Сравнительный анализ методов дренирования показал, что пункция под ультразвуковым контролем является высокоэффективным и малотравматичным методом первого выбора у детей, позволяющим минимизировать риски интра- и послеоперационных осложнений», – заключают А.С. Юнусов, М.Р. Богомильский и др. Таким образом, практика «слепой» пункции, сопряженная с риском ложноотрицательных результатов и повреждения сосудов, должна уступать вмешательствам, выполняемым под ультразвуковым наведением. Лабораторные маркеры, такие как лейкоцитоз, служат важным, но вспомогательным инструментом. В анализируемой группе средний уровень лейкоцитов составил 17.5 x 10⁹/л с широким разбросом (от 10 до 32), что свидетельствует о выраженном воспалительном ответе, но не коррелирует напрямую с объемом гнойного очага. Микробиологический ландшафт ПТА претерпел значительные изменения. «Современная микробиологическая характеристика паратонзиллярного абсцесса у детей отличается полиморфизмом, где наряду с пиогенным стрептококком значительную роль играют анаэробные микроорганизмы и стрептококки других групп, что диктует необходимость применения стартовой эмпирической терапии широкого спектра действия», – отмечают Т.И. Гаращенко, О.В. Кладова и др. В то время как β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) был идентифицирован у 8 пациентов, современные исследования, включая работу Anderson K. et al. (2024), указывают на растущую роль анаэробных бактерий и полимикробных ассоциаций. «Наши данные свидетельствуют о том, что культуры, содержащие анаэробы, могут ассоциироваться с более длительным периодом госпитализации и большей частотой рецидивов», – отмечают авторы. Это согласуется с данными выборки, где у ряда пациентов с длительной госпитализацией (15-25 дней) была выявлена смешанная флора, включающая Str. oralis и Haemophilus influenzae.

Дифференциальная диагностика ПТА должна включать парафарингеальный абсцесс, заглоточный абсцесс, новообразования и, в редких случаях, одонтогенные источники инфекции.  На основании анализа данных и литературных источников нами предложен диагностический алгоритм (Рис. 1). Первичная оценка состояния пациента включает определение стабильности витальных функций, размеров абсцесса при УЗИ и выраженности тризма. Для стабильных пациентов с малыми абсцессами и отсутствием тризма возможна консервативная тактика с назначением антибиотиков широкого спектра действия и активным мониторингом в течение 24-48 часов. При отсутствии улучшения или изначальном нестабильном состоянии, большом объеме абсцесса и выраженном тризме показано немедленное дренирование под ультразвуковым контролем с последующей антибиотикотерапией. Пациентам с рецидивирующим течением ПТА в анамнезе рекомендуется абсцесстонзиллэктомия. Данный алгоритм позволяет стандартизировать подход к ведению пациентов педиатрического профиля с ПТА и минимизировать риски осложнений.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения паратонзиллярного абсцесса у детей.

Figure 1. Algorithm of diagnosis and treatment of paratonsillar abscess in children.

Примечание: * Критерий "малый абсцесс" (менее 2 см в диаметре) для консервативной терапии основан на данных Smith J. et al. [8], где показана эффективность антибиотикотерапии без дренирования при ограниченных размерах жидкостного компонента.

Примечание: ** Используется трехбалльная шкала оценки тризма: 0 баллов — отсутствие тризма (раскрытие рта > 3 см), 1 балл — легкий тризм (раскрытие рта 2-3 см), 2 балла — умеренный тризм (раскрытие рта 1-2 см), 3 балла — выраженный тризм (раскрытие рта < 1 см).

В сложных диагностических ситуациях, особенно при подозрении на нисходящий некротизирующий медиастинит – одно из самых грозных осложнений, – методом выбора становится компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием. Tanaka S., Ito K. (2025) в своем клиническом наблюдении описывают редкий случай распространения шейного абсцесса в верхнее средостение у ребенка 3 лет после скарлатины, подчеркивая, что «КТ является незаменимым методом для оценки глубины распространения инфекции в потенциально опасные анатомические пространства». Вопрос о месте системных кортикостероидов в адъювантной терапии ПТА остается дискуссионным. В представленной выборке стероиды были применены лишь у 3 пациентов. Этот консервативный подход частично находит поддержку в систематическом обзоре Hur K. et al. (2018), которые пришли к выводу, что, хотя стероиды и могут сократить длительность симптомов, «имеющихся доказательств недостаточно для их рутинного назначения всем педиатрическим пациентам с ПТА». Однако более поздние работы предполагают, что селективное применение у пациентов с выраженным отеком и тризмом может быть оправдано. Таким образом, современная диагностика паратонзиллярного абсцесса у детей эволюционировала от исключительно клинической оценки к комплексному мультимодальному подходу. Интеграция тщательного физикального осмотра с обязательным использованием ультразвуковой визуализации позволяет достичь высочайшей точности в верификации диагноза и определении стадии процесса. Лабораторные данные и, в меньшей степени, микробиологические результаты, обеспечивают контекст для понимания тяжести инфекции и выбора эмпирической терапии. Как резюмирует Windfuhr J.P. (2023), «дренирование остается краеугольным камнем лечения ПТА, но его безопасность и эффективность в педиатрической популяции напрямую зависят от точности предшествующей диагностической визуализации». Следование этому интегрированному подходу, подкрепленному данными доказательной медицины, позволяет минимизировать риски, оптимизировать лечение и обеспечить благоприятный исход для самого уязвимого контингента пациентов.

Выводы:

1. Установлен типичный клинико-анамнестический профиль педиатрического пациента с ПТА: школьный возраст (медиана возраста составила 11 лет [8; 13]), связь с эпизодами ОРИ и хроническим тонзиллитом, зимняя сезонность. При этом у четверти пациентов (25%) отсутствовал классический симптом тризма, что подтверждает вариабельность клинической картины и требует повышенной настороженности.
2. Подтверждена ключевая роль ультразвукового исследования как незаменимого метода для объективной верификации стадии абсцедирования, дифференциальной диагностики паратонзиллита и сформированного абсцесса, а также для проведения безопасного и эффективного дренирования под визуальным контролем.
3. Выявлен полиморфный характер микробиоты ПТА у детей, где значительную роль, наряду с Streptococcus pyogenes, играют анаэробные бактерии и другие стрептококки, что диктует необходимость применения эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия.
4. Установлено, что основными факторами, влияющими на длительность госпитализации, являются необходимость смены стартовой антибиотикотерапии и, вероятно, наличие полимикробной или анаэробной флоры. Ключевым фактором благоприятного исхода (выздоровление в 92.7% случаев) является своевременное и адекватное дренирование абсцесса.
5. На основании результатов исследования разработан диагностический алгоритм, предусматривающий стратификацию пациентов по степени тяжести и объему абсцесса с определением показаний к консервативной терапии, дренированию под УЗ-контролем или абсцесстонзиллэктомии.

About the authors

Vera Vasilyevna Puzeeva

Author for correspondence.
Email: veralimanovskaya29@gmail.com

References

Supplementary files