IDENTIFICATION AND CORRECTION OF MYOFUNCTIONAL DISORDERS IN CHILDREN WITH SEVERE SPEECH DISORDERS

Full Text

Введение. Тяжелые нарушения речи у детей – это серьёзная современная проблема, требующая комплексного подхода к своевременному выявлению и коррекции, что является необходимым условием эффективной логопедической помощи. МФН часто сопутствуют тяжёлым нарушениям речи у детей (дизартрии и ринолалии) и могут усугублять их проявления. МФТ — это метод, направленный на коррекцию ОМН - аномальных паттернов, затрагивающих мускулатуру полости рта и орофациальную мускулатуру, которые впоследствии могут препятствовать нормальному росту, развитию или функционированию орофациальных структур, что оказывает воздействие на речевую функцию. ОМН могут влиять на функции дыхания, глотания, развитие лицевого скелета, осанку, на речевую деятельность. Они проявляются в имеющемся у детей ротовом типе дыхания, в высунутом и расположенном между зубами языке в состоянии покоя и в речевом потоке, в наличии бруксизма, «синдроме напёрстка» или высунутом языке при глотании, нарушении жевания, которое может сопровождаться чавканьем, причмокиванием, сосании пальца, в привычке жевать посторонние предметы и т.д. Структурные нарушения работы мозга, генетические или приобретённые факторы, факторы окружающей среды и другие лежат в основе МФН и часто взаимосвязаны с нарушением речи. Органические поражения центральной и периферической нервной системы, являющиеся причинами нарушений речи при дизартрии, структурные при расщелинах губы, нёба, короткой уздечке языка, нарушения прикуса, сенсорные при нарушении или потери слуха  - каждое из этих нарушений сопряжено с трудностями при воспроизведении звука, что влияет определенным образом на нарушение артикуляции, а соответственно при этом будет наблюдаться корреляция между определённой причиной и соответствующими нарушениями  звукопроизношения [1].

Цель исследования. Проанализировать данные научной литературы, освещающие распространенность миофункциональных дисфункций и их связь с окклюзионными аномалиями и дефектами артикуляции у детей. Привести обоснование необходимости применения комплексных стратегий для диагностики и коррекции речевых нарушений у детей.

Американская ассоциация логопедии и сурдологии считает, что нарушение артикуляции может быть вторичным по отношению к миофункциональным нарушениям, если оно включает в себя искажение звуков:  свистящих [s,z]; велярных звуков [k, g, h]; губные [p, b, m, v, f], зубные [t, d, z, s, c], сонорные [l, n, r]; гласных; назализацию [2]. Неспособность осуществлять дифференцированные движения языка и челюсти, а также неправильное положение языка и нижней челюсти в состоянии покоя могут повлиять на место, с которого начинается и заканчивается произнесение звука. Отсюда следует, что, когда нарушение звукопроизношения сочетается с МФН, речевые нарушения можно эффективнее устранить и ускорить устранение артикуляционных нарушений, если сначала обратить внимание на МФН и начать коррекцию с них [3]. Так, для точного положения языка при произнесении [i, r] имеющиеся структурные особенности, такие как узкое нёбо или перекрёстный прикус, что может препятствовать фиксации боковых краёв языка, затрудняя произношение данного звука. Точно так же анкилоглоссия может ограничивать подвижность языка, препятствуя правильному расположению языка, что влияет на логопедическую коррекцию.

Исследования профессора И.К. Маркезан показали, что 48,81% людей с укороченной уздечкой языка испытывали трудности с произношением [i s, z] [4]. У 31% детей с хроническим ротовым дыханием наблюдается нарушение артикуляции различных звуков [5]; от 62,0% до 73,3% имеют нарушения прикуса и проходят ортодонтическое лечение [6, 7]; а у 97,9% пациентов с нарушениями прикуса наблюдается дисфункция височно-нижнечелюстного сустава  [8]. Преподаватель университета Джизан Ш.А. Альхазми [9] обнаружил, что передний открытый прикус и задний перекрёстный прикус связаны с искажением речи, а О. Амр-Рей и др. [1] выявили положительную корреляцию между нарушением звукопроизношения и неправильным прикусом. Доктор медицинских наук, доцент Миланского университета К. Масперо с коллегами предположили, что коррекция аномальных положений языка, губ или открытого рта в процессе миофункциональной терапии до постановки звуков речи может повысить эффективность логопедической работы. Клинические специалисты отмечали, что детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата часто не доступна традиционная постановка звуков, если не устранены структурные или мышечные нарушения. Если эти нарушения не устранить, они могут привести к длительной терапии и ограниченной динамике логопедической работы [10].

Следует отметить, что во многих исследованиях методы, используемые в рамках МФТ, не обеспечивали включения артикуляционных движений. Более того, традиционная артикуляционная гимнастика, включающая речевые упражнения, направленные на коррекцию нарушений звукопроизношения, не была представлена во многих проанализированных работах. Нарушение звукопроизношения можно корректировать несколькими методами, включая традиционное логопедическое воздействие отдельно или в комбинации с другими методами.  В ряде зарубежных исследований можно встретить термин "орально-моторная терапия". Это обобщающий термин, используемый для описания ряда терапевтических подходов, включая орально-моторные упражнения (на основе протокола OMEs), OMT и OPT [2, 11].

Результаты имеющихся исследований эффективности МФТ при коррекции органических нарушений речи оказались неоднозначными, что, предположительно, связано с ограниченным количеством фундаментальных исследований, учитывающих нозологическую специфику применения МФТ в логопедической практике. Недостаточная адаптация существующих методов диагностики МФН к особенностям детей с тяжёлыми нарушениями речи обусловила необходимость изучения первичных методов, включающих миофункциональную терапию с балльной оценкой её влияния на речевые функции. Методологическое качество зарубежных исследований варьировалось от неудовлетворительного до высокого. В исследованиях с высоким методологическим уровнем были выявлены улучшения речи, которые могли быть непосредственно связаны с применением. Исследования с низким методологическим уровнем демонстрировали противоречивые результаты и не показывали убедительных доказательств эффективности изолированного применения МФТ в качестве самостоятельного метода коррекции речевых нарушений. Это объясняется гетерогенностью результатов, небольшим объёмом выборок, ограниченным числом групп сравнения, разнообразием диагнозов участников, а также непоследовательностью методологий и протоколов коррекции.

В последнее время отмечается тенденция к расширению использования МФТ в логопедической практике, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований для обоснования эффективности данного подхода в коррекции органических нарушений речи, связанных с трудностями в артикуляции, планировании и реализации движений. Австралийские исследования показывают, что МФТ наиболее часто применяется при коррекции дизартрии и, в ряде случаев, может быть более эффективной, чем традиционная логопедическая работа. Несмотря на отсутствие высококачественных доказательств эффективности миофункционального метода коррекции, 38 % логопедов  Австралии сообщают об использовании специальных неречевых упражнений для языка, губ, челюсти и мягкого нёба, которые направлены на укрепление мышц, усиление контроля над подвижными артикуляторами, увеличение диапазона движений, стимуляцию гортани, дыхательной системы для терапии детей с нарушениями речи [12].

Наиболее распространённой группой детей, с которыми проводилась МФТ, являлись дети с дизартрией [13]. МФТ может быть эффективна при коррекции орофасциальных миофункциональных нарушений, включая нормализацию положения языка в покое и при глотании. При этом, важно учитывать наличие вредных привычек, таких как сосание пальцев, которые, по данным исследований, встречаются у 41% детей с речевыми проблемами [14]. Распространённость нарушений звукопроизношения у детей в Соединенных Штатах варьируется в диапазоне от 2,3 до 24,6% [15]. Наиболее распространенными МФН у детей с речевыми нарушениями являются слабость круговой мышцы рта и ограниченная подвижность языка. Зарубежный опыт и современные междисциплинарные исследования позволяют логопеду определить, какие методы миофункциональной коррекции наиболее эффективны при различных видах речевых нарушений.

 В настоящее время в логопедической практике с детьми, имеющими ТНР, отсутствуют значимые статистические анализы эффективности МФТ, что обусловлено различиями в протоколах исследований, критериях диагностики и показателях оценки результатов. Преобладающее количество отечественных исследований посвящено ортодонтическому применению МФТ, в которых обосновывается эффективность использования миофункциональных ортодонтических съёмных аппаратов для коррекции вредных привычек и мышечного напряжения, оказывающих негативное влияние на формирование прикуса. Проведение качественных логопедических экспериментальных исследований требует:

а) тщательного анализа обширного объёма литературы;

б) использования унифицированной формы протокола;

в) обеспечения прозрачности исследовательского процесса;

г) междисциплинарного взаимодействия.

Оптимальный возраст для профилактики МФН определяется периодом от 2,5 до 3 лет (момент перехода на соматический тип глотания), а для проведения коррекционных мероприятий с 4,5–5 лет, когда отмечается повышение преднамеренности и целенаправленности когнитивных процессов, а также развитие внимания и восприятия, необходимых для самостоятельного контроля двигательной активности и соблюдения режима коррекционной работы. Несмотря на отсутствие строгих возрастных ограничений, рекомендуется выявлять и своевременно устранять МФН в дошкольном возрасте, чтобы минимизировать потенциальные риски для обучаемости.

Таким образом, учитывая широкое применение МФТ в клинической практике за рубежом, в сочетании с артикуляционной гимнастикой и массажем, актуальным представляется проведение масштабных исследований, направленных на сравнение эффективности:

1) изолированного применения МФТ;

2) комбинированного применения МФТ и традиционной логопедической работы;

3) изолированного применения традиционной логопедической работы при коррекции нарушенного звукопроизношения.

Результаты подобных исследований позволят разработать научно обоснованные рекомендации для клинической логопедической практики. Необходимо предварительно определить критерии и уровни качества доказательств (например, ограниченное, достаточное, хорошее и высокое), основывающиеся на совокупном балле, полученном при проведении оценочных проб в исследовании. Систематизированный подход позволит обеспечить последовательность в оценке валидности исследований. Для проведения исследований с большим объёмом данных целесообразно создание единой электронной базы при центре, координирующем качество исследований, в которую будут поступать исходные и итоговые данные, полученные в ходе обследований. Это позволит осуществлять не только анализ поступающей информации о применяемых методах коррекции, полученных речевых результатах и сделанных выводах, но и вести статистический учёт по видам МФН, речевых расстройств, сопутствующим детским, неврологическим, стоматологическим, оториноларингологическим и иным заболеваниям, а также выявлять регионы с повышенными рисками. Результаты подобных исследований будут способствовать популяризации МФТ в логопедической практике в качестве метода коррекции, в том числе, потенциально эффективного при органических нарушениях речи у детей. Необходимость унифицированного подхода к выбору методов оценки и определению параметров групп сравнения позволит повысить степень стандартизации будущих исследований и результатов миофункциональной коррекции. Использование расширенного подхода позволит логопедам сформировать более объективное представление о доказательной базе применения МФТ в своей работе, исключая влияние таких факторов, как вариативность исследуемых речевых показателей, ограниченное число групп сравнения и непоследовательность используемых методологий и протоколов коррекции. Должны быть заранее определены критерии и уровни качества доказательств, например: ограниченное, достаточное, хорошее и высокое. Эти оценки основаны на общем балле от проводимых проб в исследовании. Все это необходимо для большей стандартизации будущих исследований и результатов миофункциональной коррекции.

В период с 2023 г. по 2025 г. на базе частного кабинета функциональной речи «Мио-Логос» было проведено обследование речевой функции у 26 детей в возрасте 5–7 лет. В исследовании принимали участие ортодонт, логопед и оториноларинголог. Из медицинских карт были получены заключения педиатра. Ортодонтическое обследование выявило следующие нарушения прикуса: дистальный – 62%, мезиальный – 14%, глубокий – 16%, открытый – 5%, перекрёстный – 3%. У 19 детей было диагностировано сужение челюсти, преимущественно верхнего зубного ряда. В ходе обследования были выявлены аномалии зубочелюстной системы, ротовой полости и носоглотки, а также наличие вредных привычек, предрасполагающие к нарушениям звукопроизношения. Логопедическое обследование выявило следующие нарушения речи у детей: дизартрия (12 детей), механическая дислалия (6 детей), ринолалия (3 ребенка), общее недоразвитие речи (ОНР) IV уровня (2 ребенка) без нарушения звукопроизношения. У 3 детей звукопроизношение соответствовало возрастной норме. По результатам осмотра оториноларинголога выявлено: у 16 детей гипертрофия глоточной миндалины и ротовой тип дыхания, у 3 из них в последующем была проведена аденотомия, у 7 детей выявлен экссудативный средний отит, у 5 – гипертрофия небных миндалин, а 10 детей имели смешанный тип дыхания, с преимущественным ротовым дыханием во время сна.

Для выявления миофункциональных дисфункций у детей было проведено комплексное обследование, включающее оценку состояния мимических мышц, движений губ, жевательной мускулатуры и языка, а также анализ характера дыхания, положения языка в покое, акта глотания и наличия вредных привычек. Результаты оценивались по балльной шкале, где 4 балла соответствовали норме, а 1 балл указывал на выраженные нарушения или невозможность выполнения пробы. Полученные параметры заносились в таблицу, в которой отображался средний балл в сравнении с нормой. На основе полученных данных строились графические представления. В результате анализа были выявлены нарушения следующих функций: дыхания – у 25 детей, глотания – у 23 детей, жевания – у 24 детей.

Результаты и обсуждение. На основании полученных данных был разработан индивидуализированный комплекс мер миофункциональной коррекции, включающий маршрутную карту. Были определены сроки ортодонтического и оториноларингологического лечения, после завершения которых планировалось проведение повторного обследования с использованием тех же диагностических проб и с занесением результатов в таблицу с графиком для оценки динамики проводимой МФТ. В связи с тем, что ротовое дыхание в различной степени выраженности было выявлено практически у всех обследованных детей, первоочередное внимание уделялось коррекции нарушений функции дыхания, для чего рекомендовалось ношение миофункционального трейнера. Родителям пациентов были проведены консультации по вопросам выполнения домашних заданий, периодичности посещения специалистов, а также даны рекомендации по ведению дневника самоконтроля.

Результаты данного исследования демонстрируют перспективность применения МФТ в качестве метода коррекции нарушений звукопроизношения. Интеграция МФТ в логопедическую практику может способствовать повышению эффективности логопедической помощи и профилактике речевых нарушений, оказывая положительное влияние на здоровье и обучаемость детей.

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте сопутствующих миофункциональных нарушений у детей с тяжёлыми нарушениями речи, что подчёркивает необходимость комплексного подхода к их коррекции, включающего не только логопедические, но и миофункциональные техники, а также междисциплинарное взаимодействие с ортодонтами и оториноларингологами.

Заключение. Включение МФТ в программы логопедической коррекции детей с тяжелыми нарушениями речи может способствовать нормализации мышечного тонуса и улучшению координации движений артикуляционного аппарата, создавая благоприятную основу для формирования и автоматизации правильных произносительных навыков, что открывает перспективы для повышения эффективности логопедической работы.

Несмотря на предварительные положительные результаты, требуется проведение дальнейших исследований, направленных на разработку и валидизацию специализированных протоколов МФТ, адаптированных к особенностям детей с тяжёлыми нарушениями речи, а также на оценку долгосрочного влияния МФТ на их речевое развитие и коммуникативные навыки.

About the authors

Inna B. Karelina

Author for correspondence.
Email: inna76rus@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-4562-4582
SPIN-code: 8288-5186

Irina V. Savina

Email: iriska-198@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-7819-5117

Angela A. Karelina

Email: Aslambecova@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0008-8340-9237
SPIN-code: 8931-6493

References

Supplementary files