Факторы, снижающие эффективность синустрабекулэктомии: по материалам Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сохранение зрительных функций при глаукоме пока достигается единственным способом — снижением внутриглазного давления (ВГД). Недостаточный эффект консервативного и лазерного лечения, низкий комплаенс пациента, а также высокие исходные цифры ВГД, исключающие возможность его фармакологической коррекции, служат показанием к хирургическим методам нормализации офтальмотонуса [1–5]. Закономерно возникает вопрос о факторах риска неудачи планируемого вмешательства, к числу которых традиционно относятся интенсивность и длительность гипотензивной терапии, кумулятивная консервантная нагрузка, предшествующие операции по поводу глаукомы, экстракция катаракты, возраст пациента и др. [1–5].

В связи с этим целью нашего исследования стало выявление факторов, снижающих эффективность синустрабекулэктомии (СТЭ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективном интервенционном одноцентровом когортном открытом исследовании приняли участие 443 последовательно включенных пациента (168 мужчин и 275 женщин), находившихся в 2016–2020 гг. на стационарном лечении в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с различными клинико-патогенетическими формами некомпенсированной первичной глаукомы [3]. Исходное состояние оцениваемых факторов риска неудачи гипотензивной операции представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Описательная статистика исследуемой группы / Table 1. Descriptive statistics of the study group

Параметр	Вошедшие в статистический анализ, n	Исключенные из статистического анализа, n	Среднее	Минимум	Максимум	Квартили
						Q25	Q50	Q75
Возраст, лет	443	0	70,67	35	92	65,00	71,00	78,00
Длительность лечения, лет	443	0	5,53	0,00	58,00	1,000	4,000	8,000
Консервантная нагрузка, мкг БХ	443	0	4365,089	0,0	61320,0	572,250	2248,400	5621,000
Количество инстилляций в сутки	436	7*	3,26	1	7	3,00	3,00	3,00
Количество предшествующих вмешательств	443	0	0,50	0	4	0,00	0,00	1,00
ИПСД	443	0	4,43	0	21	2,00	4,00	7,00
OSDI	443	0	10,065	0,0	91,7	4,160	8,330	15,000
ВГД	443	0	22,93	14	40	19,00	22,00	26,00
ВРСП	443	0	10,11	2	30	6,00	8,00	12,00
Тест Ширмера I	443	0	14,61	1	35	8,75	14,00	20,00
Возобновление гипотензивного лечения, лет	138	305**	1,74	0,100	5,000	1,000	2,000	2,000

Примечание. БХ — бензалкония хлорид; ИПСД — интегральный показатель субъективного дискомфорта; OSDI — индекс патологии глазной поверхности; ВГД — внутриглазное давление; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки. *Пациенты, не получавшие перед синустрабекулэктомией гипотензивную терапию; **пациенты, составившие подгруппу «полного успеха».

 

Все участники исследования подписали информированное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Критерии включения: возраст пациента старше 35 лет, наличие любой стадии некомпенсированной первичной глаукомы (в том числе ранее оперированной), требующей хирургического лечения.

Критериями исключения служила первичная закрытоугольная и вторичная глаукома, а также неспособность пациента соблюдать требования протокола исследования на протяжении, минимум, 6 мес.

При сборе анамнеза выявляли местные факторы, способные повлиять на результат гипотензивной операции — перенесённые заболевания, травмы и операции на глазном яблоке, интенсивность и длительность гипотензивной терапии [6, 7].

Ориентировочную кумулятивную «консервантную нагрузку» рассчитывали по методике, предложенной F. Pérez-Bartolomé и соавт. [8], с внесенными изменениями [9].

В качестве гипотензивной операции использовали СТЭ.

Послеоперационное наблюдение осуществлялось на протяжении 6–24 мес. Осмотры проводились ежедневно во время пребывания в стационаре, а затем через 2 нед., 1, 6, 12 мес. и далее через каждые полгода.

Контрольное обследование включало в себя визометрию, тонометрию по Маклакову, кинетическую периметрию по Гольдману, офтальмобиомикроскопию с использованием высокодиоптрийных асферических линз. Оценка послеоперационного состояния глаза дополнялась детальным анализом симптомов (индекс OSDI, а также интегральный показатель субъективного дискомфорта, ИПСД) и клинико-функциональных признаков синдрома сухого глаза (время разрыва слёзной плёнки, ВРСП, объём стимулированной слёзопродукции, определённый тестом Ширмера I), морфологии фильтрационной подушки, васкуляризации и признаков воспаления как конъюнктивы, так и субконъюнктивальных тканей.

Результаты гипотензивной операции оценивали по принятым офтальмологическим сообществом критериям [9–11].

Статистический анализ полученных результатов проведён с помощью программ Microsoft Office и IBM SPSS Statistics.

Нормальность распределения в исследуемых группах оценена с использованием критерия Шапиро – Уилка. При нормальном распределении исследуемых показателей вычисляли средние арифметические значения и стандартные отклонения среднего значения (М ± σ). Для их сравнения (в двух независимых группах или повторных внутригрупповых исследованиях) использовали t-критерий Стьюдента.

Полученные в ходе исследования данные с отличным от нормального распределением представлены в виде Me [Q₁; Q₃], X_min–X_max, где Мe — медиана, Q₁ и Q₃ — первый и третий квартили, X_min–X_max — границы вариации. При сравнении нескольких выборок, отличающихся от нормального распределения параметров, использовали ранговый аналог дисперсионного анализа Н-критерий Краскела – Уоллиса, для сопоставления двух независимых выборок — U-критерий Манна – Уитни, а двух зависимых переменных — критерий Уилкоксона. Для контроля над групповой вероятностью ошибки использовали поправку Бонферрони.

Корреляционный анализ проведён с использованием параметрического коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.

При проверке нулевой гипотезы использовались двусторонние критерии. Различия признавались при уровне значимости p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее тесную связь с исходами запланированного вмешательства продемонстрировали предшествующие, закончившиеся неудачей, гипотензивные операции (статистика Н-критерия Краскела – Уоллиса 20,940; р = 0,0001). Попарное сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачей» выявило значимые различия: U-критерий Манна – Уитни — 31,614, 104,986 и 73,372; его значимость после внесения поправки Бонферрони — 0,027; 0,0001 и 0,020 соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Основные предикторы неудачи синустрабекулэктомии (Н-критерий Краскела – Уоллиса и U-критерий Манна – Уитни для независимых выборок) / Table 2. Main predictors for trabeculectomy failure ( Kruskal–Wallis Н-test and Mann–Whitney U-test for independent samples)

Группа 1–Группа 2	Статистика теста	Стандартная ошибка	Статистика стандартизированного теста	Значимость, р	р с поправкой Бонферрони
Предшествующие гипотензивные вмешательства
Общее количество					443
Статистика теста					20,940
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,0001
1–2	–31,614	12,118	–2,609	0,009	0,027
1–3	–104,986	25,801	–4,069	0,0001	0,0001
2–3	–73,372	27,030	–2,714	0,007	0,020
Синдром сухого глаза
Общее количество					443
Статистика теста					8,653
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,013
1–2	–27,140	10,392	–2,612	0,009	0,027
1–3	–37,261	22,126	–1,684	0,092	0,277
2–3	–10,121	23,180	–0,437	0,662	1,000
ВРСП*
Общее количество					443
Статистика теста					3,121
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,210
Индекс OSDI*
Общее количество					443
Статистика теста					0,886
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,642
ИПСД*
Общее количество					443
Статистика теста					2,244
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,326
Тест Ширмера I*
Общее количество					443
Статистика теста					4,334
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,115
Стадия ПОУГ*
Общее количество					443
Статистика теста					5,918
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,052
Консервантная нагрузка
Общее количество					443
Статистика теста					6,494
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,039
1–2	–26,076	13,878	–1,879	0,060	0,181
1–3	–57,701	29,548	–1,953	0,051	0,153
2–3	–31,625	30,955	–1,022	0,307	0,921
Количество инстилляций в день
Общее количество					436
Статистика теста					6,392
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,041
1–2	–20,455	11,942	–1,713	0,087	0,260
1–3	–52,546	25,362	–2,072	0,038	0,115
2–3	–32,092	26,551	–1,209	0,227	0,680
Длительность терапии*
Общее количество					443
Статистика теста					2,621
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,270
Возраст*
Общее количество					443
Статистика теста					2,159
Степени свободы					2
Значимость, р (двусторонний тест)					0,340

Примечание. OSDI, ocular surface disease index — индекс патологии глазной поверхности; ИПСД — интегральный показатель субъективного дискомфорта; ВРСП — время разрыва слёзной плёнки; ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома. 1 — «Полный успех» операции; 2 — «частичный успех» операции; 3 — «полная неудача» операции. *В связи с незначимыми различиями ВГД в подгруппах «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» попарное сравнение подгрупп с использованием критерия Манна – Уитни не проводилось.

 

Не нашла также подтверждения нулевая гипотеза об однородном распределении пациентов с синдромом сухого глаза в подгруппах «полного» и «частичного» успеха, а также «полной неудачи» операции (критерий Краскела – Уоллиса 8,653; р = 0,013). Попарное сопоставление подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачей» установило U-критерий Манна – Уитни равным 27,140, 37,261 и 10,121, его значимость после внесения поправки Бонферрони — 0,027, 0,277 и 1,000 соответственно (табл. 2). Отсутствие синдрома сухого глаза зафиксировано у 25,6 % пациентов с «полным успехом» трабекулэктомии и у 14,4 % — с «частичным». Умеренная степень синдрома выявлена в 10 % случаев «полной неудачи» хирургического лечения, тогда как при «полном успехе» этот показатель составил всего 1,6 % (табл. 3).

 

Таблица 3. Зависимость успеха синустрабекулэктомии (СТЭ) от выраженности синдрома сухого глаза (Z-критерий) / Table 3. Dependence of trabeculectomy success on the dry eye syndrome severity (Z-test)

Параметр			Исход СТЭ			Абс. / %
			1	2	3
Синдром сухого глаза	отсутствует	абс.	78	17	3	98
		%	25,6	14,4	15,0	22,1
	лёгкий	абс.	222	97	15	334
		%	72,8	82,2	75,0	75,4
	умеренный	абс.	5	4	2	11
		%	1,6	3,4	10,0	2,5
Общее количество		абс.	305	118	20	443
		%	100,0	100,0	100,0	100,0

Примечание. 1 — «Полный успех» операции; 2 — «частичный успех» операции; 3 — «полная неудача» операции.

 

В то же время оценка изолированного влияния каждого симптома (OSDI, ИПСД) и клинико-функционального признака (пробы Норна и теста Ширмера I) сухого глаза на результат СТЭ не установила значимую связь ни с одним из упомянутых критериев, рассмотренных по отдельности.

Исход трабекулэктомии значимо ухудшал такой фактор, как консервантная нагрузка (критерий Краскела – Уоллиса 6,494; р = 0,039). Попарное сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачей» установило U-критерий Манна – Уитни равным 26,076, 57,701 и 31,624, значимость после внесения поправки Бонферрони — 0,181, 0,153 и 0,921 соответственно (табл. 2).

Нулевая консервантная нагрузка (у 10 пациентов, получавших фиксированную комбинацию 0,015 % тафлупроста и 0,5 % тимолола, и у 7 оперированных по неотложным показаниям в связи с впервые выявленной далекозашедшей некомпенсированной глаукомой) ассоциировалась с «полным успехом» операции в 17 случаях, а монотерапия аналогами простагландина — во всех 14 случаях.

Количество предшествовавших успешному вмешательству инстилляций гипотензивных капель на протяжении суток значимо уступало аналогичному показателю, присущему пациентам, составившим подгруппу «полной неудачи» (критерий Краскела – Уоллиса 6,392; р = 0,041). Попарное сопоставление подгрупп «полного» и «частичного успеха», «полного успеха» и «полной неудачи», а также «частичного успеха» с «полной неудачей» установило U-критерий Манна – Уитни, равный 20,455, 52,546 и 32,092, значимость после внесения поправки Бонферрони — 0,260, 0,115 и 0,681 соответственно. Наиболее заметной была разница в паре «полный успех» – «полная неудача».

В отличие от перечисленных выше факторов, близкий (коэффициент корреляции Спирмена 0,841; р = 0,0001), но не тождественный «консервантной нагрузке» критерий «длительности предшествующего операции консервативного лечения» играет более скромную роль. Сравнение подгрупп «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» с помощью критерия Краскела – Уоллиса не выявило значимых различий (статистика критерия 2,621; р = 0,270). В связи с этим множественные попарные сравнения с использованием U-критерия Манна – Уитни не выполнялись (табл. 2).

Статистическая обработка данных формально приняла нулевую гипотезу о гомогенном распределении стадий глаукомы в подгруппах «полного» и «частичного» успеха, а также «полной неудачи» операции (Н-критерий Краскела – Уоллиса 5,918), хотя его достоверность, равная 0,052, очень близка к пороговой величине 0,05 (табл. 2).

Возраст пациентов (71,00 [65, 00; 78, 00], 35–92 лет) также не оказал существенного влияния на результат конъюнктивальной хирургии глаукомы, выполненной в рамках данного исследования. Сравнение трёх подгрупп — «полного» и «частичного успеха», а также «полной неудачи» с помощью критерия Краскела – Уоллиса для независимых выборок не выявило значимых различий (статистика критерия 2,159; р = 0,340). В связи с этим множественные попарные сравнения не выполнялись (табл. 2).

Нами не установлена значимая связь между наличием псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) и результатами вмешательства. Выявлена лишь некая тенденция к увеличению удельного веса синдрома в ряду «полный успех» – «частичный успех» – «полная неудача» (39,5, 45,7 и 42,9 % соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ

Среди подвергнутых статистическому анализу факторов наиболее тесную связь с исходом СТЭ продемонстрировала предшествующая, закончившаяся неудачей, гипотензивная операция. Причем, это единственный показатель со значимыми различиями во всех трёх сравниваемых парах («полный» и «частичный успех», «полный успех» и «полная неудача», а также «частичный успех» и «полная неудача»). Объяснение кроется не только в очевидных технических сложностях, сопровождающих выполнение реопераций, но и в обусловленных многолетним фармакологическим воздействием изменениях глазной поверхности этих пациентов. По данным нашего центра, к повторным вмешательствам прибегают, в среднем, после 10–12 лет лечения глаукомы, на фоне удвоенной-утроенной кумулятивной консервантной нагрузки [9, 12]. Как итог, нормализация ВГД после повторной фильтрующей операции и возобновления гипотензивной терапии достигнута всего в 76 % случаев. В связи с этим возникает закономерный вопрос о целесообразности использования СТЭ в качестве реоперации. В нашей хирургической практике вторым по счёту вмешательством в последние годы выступает имплантация клапана Ахмеда, результаты которой в гораздо меньшей степени зависят от состояния глазной поверхности.

Следующим по существенности влияния на исходы СТЭ оказался роговично-конъюнктивальный ксероз, несмотря на лёгкую степень его выраженности у подавляющего большинства пациентов. Вероятность достижения «полного успеха» фильтрующего вмешательства на фоне даже лёгкой степени синдрома сухого глаза значимо снижается, и сухой глаз в равной степени может привести как к «частичному успеху», так и к «полной неудаче» СТЭ при отягощении сухости глаза прочими факторами риска. Установленная связь между наличием синдрома сухого глаза и неудовлетворительными результатами гипотензивной операции закономерна, если учесть роль воспаления покровных тканей глаза в патогенезе как роговично-конъюнктивального ксероза, так и избыточного рубцевания зоны фильтрации [13–15], и подтверждает целесообразность включения бесконсервантных слёзозаменителей в алгоритм предоперационной подготовки пациентов с нестабилизированной глаукомой [16–19].

Установлено, что ни один из ключевых симптомов (OSDI и ИПСД) и клинических признаков синдрома сухого глаза (проба Норна и тест Ширмера I) не находится в значимой корреляции с результатом хирургического вмешательства. Таким образом, субъективные и функциональные критерии верификации диагноза роговично-конъюнктивального ксероза оказались непригодными в качестве предикторов ожидаемого исхода операции.

Консервантная нагрузка ожидаемо выступила существенным фактором риска утраты фильтрации, лежащей в основе «полной неудачи» СТЭ [20–22]. При проведении нами математического анализа установлено, что при оценке перспектив предстоящей хирургии «ориентировочную кумулятивную дозу бензалкония хлорида» с успехом может заменить такой простой показатель, как «количество инстилляций гипотензивных капель на протяжении суток», значимо коррелировавший с исходами хирургического лечения. Причём, учитывая величину р, можно с уверенностью заявить, что количество капель не менее ярко демонстрирует причинно-следственные связи с неудачей операции.

Собственные данные подтверждают нецелесообразность назначения всех четырёх наиболее распространённых в настоящее время классов топических лекарственных средств [23] и перекликаются с результатами ставшего хрестоматийным клинического исследования PESO [24], опираясь на гораздо бóльшую выборку пациентов.

Статистическая обработка показала, что между кумулятивной нагрузкой (в мкг бензалкония хлорида) и длительностью лечения (в годах) нет абсолютной положительной корреляции. Этим объясняется крайне важное обстоятельство — отсутствие явного негативного влияния на исходы операции длительности предшествующего консервативного лечения глаукомы. Напрашивается вывод о принципиальной возможности многолетнего эффективного и безопасного для глазной поверхности контроля офтальмотонуса путём назначения бесконсервантной фиксированной комбинации аналогов простагландина и бета-блокатора в сочетании с ингибитором карбоангидразы [23]. Бесконсервантная терапия глаукомы является не только важным условием успеха гипотензивной операции, но и позволяет пролонгировать консервативный этап лечения заболевания, не снижая успех предстоящего вмешательства. Анализ литературы и собственные данные определяют верхнюю границу относительно безопасной для последующей хирургии длительности консервативного лечения, равную шести годам [25–28].

Весьма информативным прогностическим фактором успеха или неудачи СТЭ оказалась стадия ПОУГ. Так, если вмешательство по поводу начальной и развитой глаукомы с одинаковой вероятностью завершалось «полным» или «частичным успехом», то «полная неудача» обычно сопутствовала явно запоздалой операции, выполненной при запущенных стадиях болезни.

Один из основных признанных факторов риска неудачи СТЭ — возраст пациентов — ожидаемо не оказал существенного влияния на исходы выполненных нами операций, так как большинство наблюдавшихся относилось к старшей возрастной группе по классификации Всемирной организации здравоохранения (60–74 года).

Планируя данное исследование, мы предполагали влияние ПЭС как минимум на послеоперационное состояние глазной поверхности и, опосредованно, на исходы фильтрующих вмешательств. Отсутствие такого рода связей — важное в практическом отношении обстоятельство, если учесть распространённость ПЭС среди жителей Северо-Западных регионов Российской Федерации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основным снижающим эффективность трабекулэктомии фактором оказалось предшествующее, закончившееся неудачей, гипотензивное вмешательство. Высокий (достигающий, по нашим данным, 24 %) риск утраты фильтрации ставит под сомнение целесообразность выбора СТЭ в качестве реоперации.

Следующим по значимости независимым предиктором неудачи конъюнктивальной хирургии является синдром сухого глаза, наличие которого следует обязательно учитывать при реализации алгоритма предоперационной подготовки пациентов с глаукомой.

В свою очередь ССГ возникает или усугубляется под влиянием чрезмерно интенсивного и длительного фармакологического воздействия на глазную поверхность, что превращает консервантную нагрузку (иллюстрируемую числом ежедневных инстилляций гипотензивных капель) вкупе с длительностью терапии (в большинстве случаев коррелирующей со стадией болезни) в ещё один очевидный неблагоприятный прогностический фактор.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Анастасия Валерьевна Антонова

Городская многопрофильная больница № 2; Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.antonova.av@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2639-2765
SPIN-код: 2166-3936

врач-офтальмолог, ассистент кафедры оториноларингологии и офтальмологии

Россия, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер, д. 5; Санкт-Петербург

Вадим Петрович Николаенко

Городская многопрофильная больница № 2; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: dr.Nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6393-1289
SPIN-код: 4906-2542

д-р мед. наук, заместитель главного врача по офтальмологии, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии

Россия, 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер, д. 5; Санкт-Петербург

Владимир Всеволодович Бржеский

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: vvbrzh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7361-0270

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Александр Янович Вукс

Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Email: ayavuks@bekhterev.ru
ORCID iD: 0000-0002-6700-0609

главный специалист научно-организационного отделения

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы