Перемещение орбитальных жировых пакетов при нейротрофической кератопатии: серия клинических случаев

Полный текст

Введение

Нейротрофическая кератопатия (НТК) — это заболевание, ведущее к возникновению и персистенции язвенных дефектов роговицы, зачастую приводящее к таким органоугрожающим состояниям, как десцеметоцеле и перфорация [1].

Развитию НТК предшествуют состояния, поражающие структуры тройничного нерва на различных уровнях: ствол головного мозга с залегающим в нём ядром тройничного нерва (инсульт, рассеянный склероз), проводящие пути (аневризмы, опухоли, травмы), суббазальное нервное сплетение роговицы (эксимерлазерная хирургия в анамнезе, дистрофии и дегенерации, травмы, воспалительные заболевания, ожоги) [2].

Среди подходов к лечению НТК существуют как консервативные, так и хирургические методы. Описаны оптимистичные результаты рандомизированных клинических исследований препарата ценегермин, который представляет собой рекомбинантный человеческий фактор роста нервов. Препарат действует непосредственно на звенья патогенеза НТК, способствуя эпителизации язвенного дефекта и повышению чувствительности роговицы [3]. Однако применение препарата в Российской Федерации ограничено его высокой стоимостью и отсутствием регистрации.

В хирургическом лечении НТК на сегодняшний день распространенными методами являются различного рода покрытия роговицы и блефарорафия. Стоит отметить, что все эти вмешательства симптоматические, облегчающие течение заболевания, но не воздействующие на его патогенез. В случае состоявшихся перфораций показана микрокератопластика, однако нейротрофические нарушения могут привести к отторжению аллотрансплантата [4, 6]. Невротизация роговицы, несмотря на положительные исходы, — довольно агрессивное хирургическое вмешательство, требующее активного междисциплинарного взаимодействия специалистов офтальмологического, нейрохирургического и челюстно-лицевого профилей и ассоциированное с продолжительным реабилитационным периодом, в связи с чем к настоящему моменту не нашедшее широкого применения в Российской Федерации [2, 4, 5].

Ko-Jo Lin с соавторами на мышах исследовали эффективность эпибульбарного применения мезенхимальных стволовых клеток (СК), выделенных из жировой клетчатки орбиты при дефектах роговицы, индуцированных химическим ожогом в эксперименте. В результате исследования в короткие сроки было достигнуто полное заживление язвы. Возможный механизм эффекта основан на данных о смешанном происхождении орбитальной клетчатки — мезенхимальном и нейроэктодермальном. Известно также, что орбитальная жировая клетчатка является источником СК, имеющих более 260 поверхностных маркеров аналогично костному мозгу [7–9]. Перспективы применения технологии аутотрансплантации СК были продемонстрированы на примере трансплантации аутологичных мезенхимальных СК для лечения дегенеративных заболеваний зрительного нерва и сетчатки [10]. При этом авторы отмечают несколько механизмов влияния на нейродегенеративные процессы, включающие выработку факторов роста и нейротрофических факторов, иммуномодулирующее действие, антиапоптотический эффект и непосредственную дифференцировку клеток [11–13].

Нами предложена методика сублимбального перемещения жировых пакетов орбитальной клетчатки (Sub-Limbal Orbital Fat Transposition, S-LOFT) с целью лечения персистирующих язв, ассоциированных с нейротрофической кератопатией. Оформлена заявка на патент «Способ хирургического лечения нейротрофической кератопатии» № 2023135504 от 26.12.2023.

Материалы и методы

На базе 5-го офтальмологического отделения Городской многопрофильной больницы № 2 прооперировано 3 пациента с нейротрофической кератопатией III стадии. Предварительно, в течение месяца, пациенты получали консервативную терапию без значимого эффекта. Оценку динамики проводили с помощью визометрии, оптической когерентной томографии (ОКТ, Optovue RTVue-100, Optovue, США), фотофиксации с помощью ретинальной камеры в режимах биомикроскопии и флюоресценции (TRC-NW7SF Mark II, Topcon, Япония). Одному пациенту выполнено HRT с роговичным модулем (HRT 3 RCM, Heilderberg Engineering, Германия).

Описание методики S-LOFT (рис. 1)

1. Конъюнктиву отсекают от лимба и отсепаровывают к своду на 5–8 часах (рис. 1, a)
2. Формируют склеро-роговичный тоннель до прозрачных слоёв роговицы с помощью расслаивателя (b).
3. Вскрывают тарзоорбитальную фасцию (c).
4. Выделяют медиальный и/или средний пакеты орбитальной жировой клетчатки (d).
5. Перемещают жировую клетчатку в сублимбальное пространство (e).
6. Фиксируют орбитальный жир тремя П-образными швами (нейлон 10/00) (f).
7. Ушивают склеральный лоскут и конъюнктиву (шёлк 8/00).

 

Рис. 1. Этапы операции: a — отсечение и отсепаровка конъюнктивы к своду; b — формирование склеро-роговичного тоннеля; c — вскрытие тарзоорбитальной фасции; d — выделение жирового пакета; e — перемещение клетчатки в сублимбальное пространство; f — фиксация клетчатки П-образными швами

Fig. 1. Stages of operation: a — dissection and separation of the conjunctiva towards the fornix; b — formation of the sclerocorneal pocket; c — incision of the tarsoorbital fascia; d — dissection of the orbital fat; e — transposition of the fat into the sclerocorneal pocket; f — fixation of fat using sutures

 

В послеоперационном периоде все пациенты получают инстилляции левофлоксацина 0,5 %, а также увлажняющие капли. Швы с конъюнктивы снимают через 2 нед. с последующей отменой антибактериальных капель. По необходимости, после снятия швов, продолжаются инстилляции увлажняющих капель.

Клинический случай № 1

Пациентка О., 68 лет, поступила по неотложной помощи с щелочным ожогом роговицы левого глаза III степени в поздней репаративной фазе (рис. 2).

 

Рис. 2. Фотография переднего отрезка глаза пациентки О. с применением флуоресцеина: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 2. Photo of the anterior segment with fluorescein in patient O.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

В анамнезе попадание извести в глаз за месяц до госпитализации. Обратилась к офтальмологу по месту жительства, где на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии в течение месяца не было отмечено положительной динамики. В связи с неэффективностью терапии офтальмологом по месту жительства были назначены инстилляции увлажняющих капель, репаранты роговицы, что, однако, не дало улучшения состояния роговицы. Применение мягких контактных линз было затруднено состоянием пациентки.

При поступлении острота зрения левого глаза составила 0,005, не корригировалась. По данным ОКТ роговица утолщена в области дефекта эпителия до 599–635 мкм, размеры дефекта 2,58 × 2,67 мм (рис. 3).

 

Рис. 3. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки О. при поступлении

Fig. 3. Optical coherence tomography image of the cornea in patient O. upon hospitalization

 

Чувствительность оценивали по 9 точкам по индексу М. Эзугбая и соавт. Точки гипестезии — 0,5 балла, анестезии — 1,0 балла, полученные по 9 точкам данные суммируются, таким образом, значение обратно пропорционально чувствительности роговицы [14]. У данной пациентки в зоне дефекта ориентировочным методом определялась анестезия, по всей остальной поверхности — значительная гипестезия. По вышеописанному индексу — 5 баллов. Биомикроскопически выявлялись выраженные складки десцеметовой мембраны, отёк стромы вокруг язвенного дефекта, на периферии — новообразованные сосуды в поверхностных и глубоких слоях. Учитывая развитие нейротрофических изменений и неэффективность консервативной терапии, было принято решение о целесообразности оперативного лечения в объёме сублимбального перемещения орбитальных жировых пакетов по описанной выше методике.

На 4-й день после операции отмечена частичная эпителизация язвенного дефекта, уменьшение складок десцеметовой мембраны и резорбция отёка роговицы (рис. 4).

 

Рис. 4. Фотография переднего отрезка глаза пациентки О. с применением флуоресцеина через 4 дня после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 4. Photo of the anterior segment with fluorescein 4 days post-op in patient O.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Через 1 нед. пациентка была выписана с остротой зрения левого глаза 0,1, не корригировалась. По данным ОКТ выявлялось уменьшение толщины роговицы до 541–559 мкм за счёт резорбции отёка стромы и эпителия, эпителий при этом неравномерный.

Через 2 нед. наблюдалась полная эпителизация дефекта, отсутствовало прокрашивание флуоресцеином, сформировалось стойкое помутнение роговицы (рис. 5).

 

Рис. 5. Фотография переднего отрезка глаза пациентки О. с применением флуоресцеина через 2 нед. после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 5. Photo of the anterior segment with fluorescein 2 weeks post-op in patient O.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Сохранялась необходимость инстилляций увлажняющих капель. Через 1,5 мес. эпителий роговицы равномерный по всей поверхности, чувствительность роговицы — 3 балла, острота зрения — 0,2, не корригировалась.

Динамика по данным ОКТ: толщина роговицы 400–450 мкм, отмечается гиперрефлективное помутнение в поверхностных слоях, соответствующее сформировавшемуся рубцу (рис. 6).

 

Рис. 6. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки О. через 2 нед. после оперативного лечения

Fig. 6. Optical coherence tomography image of the cornea in patient O. 2 weeks post-op

 

Клинический случай № 2

Пациентка С., 77 лет, госпитализирована с диагнозом: «Нейротрофическая кератопатия III стадии, ассоциированная с перенесённым кератоувеитом герпетической этиологии левого глаза на фоне эндотелиальной дистрофии Фукса роговицы II стадии, проявляющейся буллёзной кератопатией. На правом глазу также эндотелиальная дистрофия Фукса выражена в меньшей степени».

В анамнезе: консервативное лечение глаукомы в течение 10 лет. В течение 2 мес. до госпитализации проводились инстилляции увлажняющих капель, закладывание репарантов роговицы за нижнее веко.

При поступлении острота зрения левого глаза составила 0,01 эксцентрично, не корригировалась, что связано с глаукомой II стадии. При биомикроскопии определялись двусторонние субэпителиальные буллы, умеренный отёк стромы, эпителия, выраженные складки десцеметовой мембраны (рис. 7). В оптической зоне роговицы левого глаза выявлялся округлый дефект эпителия, индекс чувствительности — 5 баллов.

 

Рис. 7. Фотография переднего отрезка глаза пациентки С. с применением флуоресцеина: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 7. Photo of the anterior segment with fluorescein in patient S.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

По данным ОКТ толщина роговицы была увеличена до 640–748 мкм за счёт отёка, в центре — эрозия размерами 230 × 100 мкм, эпителий на периферии утолщён, частично отслоён, на эндотелии визуализировались пылевидные преципитаты (рис. 8).

 

Рис. 8. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки С. при поступлении

Fig. 8. Optical coherence tomography image of the cornea in patient S. upon hospitalization

 

Проведено оперативное лечение по предложенной методике. Пациентка выписана на следующий день. Через 1 нед. наблюдалась эпителизация дефекта, однако сохранялось диффузное мелкоточечное прокрашивание флуоресцеином, а также накопление красителя вокруг булл (рис. 9).

 

Рис. 9. Фотография переднего отрезка глаза пациентки С. с применением флуоресцеина через 1 нед. после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 9. Photo of the anterior segment with fluorescein week post-op in patient S.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Через 1 мес. кератопатия стала менее выраженной, однако буллы в оптической зоне сохранялись (рис. 10), на фоне чего острота зрения составила 0,06 эксцентрично, не корригировалась. Индекс чувствительности — 4 балла.

 

Рис. 10. Фотография переднего отрезка глаза пациентки С. с применением флуоресцеина через 1 мес. после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 10. Photo of the anterior segment with fluorescein 1 month post-op in patient S.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

При проведении ОКТ отмечалось уменьшение отёка, полная эпителизация язвенного дефекта, толщина роговицы достигала 588–614 мкм (рис. 11).

 

Рис. 11. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки С. через 1 мес.

Fig. 11. Optical coherence tomography image of the cornea of patient S. in 1 month

 

Клинический случай № 3

Пациентка Д., 34 года, госпитализирована по поводу язвы роговицы левого глаза. В анамнезе: удаление вестибулошванномы за 6 мес. до вышеупомянутой госпитализации. В послеоперационном периоде развилась невропатия лицевого и тройничного нервов слева и, несмотря на попытку выполнения пластики подъязычным нервом, сохранялись паралитический лагофтальм и выворот нижнего века, по поводу которых спустя 3 мес. выполнено латеральное подвешивание тарзальной пластинки в сочетании с рецессией апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 12).

 

Рис. 12. Пациентка Д.: a — состояние до латерального подвешивания тарзальной пластинки в сочетании с рецессией апоневроза леватора верхнего века; b — состояние после латерального подвешивания тарзальной пластинки в сочетании с рецессией апоневроза леватора верхнего века

Fig. 12. Patient D.: a — preoperative condition before lateral tarsal strip combined with levator aponeurosis recession; b — postoperative condition after lateral tarsal strip combined with levator aponeurosis recession

 

В послеоперационном периоде пациентка получала курс антибактериальной терапии (левофлоксацин 0,5 %, тетрациклин 1,0 %), продолжила закапывать увлажняющие капли, репаранты в течение 2 мес. Тем не менее, при наличии полного смыкания глазной щели, сохранялась язва роговицы. Острота зрения при поступлении составляла 0,001, не корригировалась, чувствительность роговицы ориентировочным методом — 7 баллов.

Биомикроскопически визуализировался язвенный дефект с чёткими краями и чистым дном в оптической зоне роговицы, размерами 5 × 3 мм с отёчной стромой и эпителием вокруг него (рис. 13). По данным ОКТ толщина роговицы в области изъязвления достигала 402 мкм (рис. 14).

 

Рис. 13. Фотография переднего отрезка глаза пациентки Д. с применением флуоресцеина: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 13. Photo of the anterior segment with fluorescein in patient D.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Рис. 14. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки Д. при поступлении

Fig. 14. Optical coherence tomography image of the cornea of patient D. upon hospitalization

 

Гейдельбергская ретинальная томография (Heidelberg retinal tomography, HRT) с роговичным модулем позволила определить выраженное обеднение суббазального нервного сплетения, волокна истончены (рис. 15).

 

Рис. 15. Пациентка Д., при поступлении. Гейдельбергская ретинальная томография (Heidelberg retinal tomography, HRT) с роговичным модулем

Fig. 15. Photo of the Patient D., upon admission. Heidelberg retinal tomograph (HRT) with corneal module

 

Было выполнено сублимбальное перемещение орбитальной клетчатки по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал без особенностей. Стоит отметить отсутствие изменений профиля нижнего века в проекции перемещённого жирового пакета. Через 2 нед. отмечалось значительное уменьшение зоны прокрашивания флуоресцеином, появление поверхностных новообразованных сосудов (рис. 16).

 

Рис. 16. Фотография переднего отрезка глаза пациентки Д. с применением флуоресцеина через 2 нед. после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 16. Photo of the anterior segment photo with fluorescein 2 weeks post-op in patient D.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Через 1 мес. наблюдалась полная эпителизация дефекта, через 2 мес. сформировалось помутнение по типу бельма, новообразованные сосуды частично запустели (рис. 17). Чувствительность роговицы ориентировочным методом — 7 баллов.

 

Рис. 17. Фотография переднего отрезка глаза пациентки Д. с применением флуоресцеина через 2 мес. после операции: a — в цветном режиме; b — в режиме флуоресценции

Fig. 17. Photo of the anterior segment photo with fluorescein 2 months post-op in patient D.: a — color mode; b — angiography mode of retinal camera

 

Острота зрения через 2 мес. составила 0,06, не корригировалась. По данным ОКТ толщина роговицы восстановилась до 599 мкм, определялось гиперрефлективное помутнение, соответствующее рубцовой ткани (рис. 18).

 

Рис. 18. Снимок оптической когерентной томографии роговицы пациентки Д. через 2 мес.

Fig. 18. Optical coherence tomography image of the cornea in patient D. in 2 months

 

При проведении HRT с роговичным модулем визуализируется утолщение нервных волокон (рис. 19).

 

Рис. 19. Пациентка Д., через 2 мес. после оперативного лечения. Гейдельбергская ретинальная томография (Heidelberg retinal tomography, HRT) с роговичным модулем

Fig. 19. Patient D., 2 months post-op. Heidelberg retinal tomograph (HRT) with corneal module

 

Заключение

Описанная методика является перспективным способом лечения язв роговицы, ассоциированных с НТК. Данный метод лечения целесообразен при различных причинах НТК. Он позволяет воздействовать на патогенетические звенья развития заболевания, при этом более экономически выгодный в сравнении с лечением ценегермином и не требует привлечения специалистов смежных направлений, а также имеет более короткий период реабилитации в отличие от невротизации роговицы.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: В.В. Потемкин — концепция и дизайн исследования, проведение исследований и операций, сбор материала, анализ данных и литературы, написание текста статьи; В.С. Прокопчук — анализ данных и литературы, сбор и обработка материалов, написание текста; С.Ю. Астахов — анализ данных и литературы, сбор и обработка материалов; Л.К. Аникина — проведение исследований, анализ полученных данных, анализ данных и литературы; В.П. Петухов, Т.С. Варганова — проведение исследований, сбор и обработка материалов.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Виталий Витальевич Потемкин

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Городская многопрофильная больница № 2

Email: potem@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7807-9036
SPIN-код: 3132-9163

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Вера Сергеевна Прокопчук

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: prokopchuk.vera98@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3310-6234
SPIN-код: 3654-9049

MD

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Астахов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: astakhov73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0777-4861
SPIN-код: 7732-1150

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Лилия Камилевна Аникина

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Городская многопрофильная больница № 2

Email: lily-sai@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8794-0457
SPIN-код: 3359-4587
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Владимир Павлович Петухов

Городская многопрофильная больница № 2

Email: v.p.petukhov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4973-3937
SPIN-код: 2879-9313

MD

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Сергеевна Варганова

Городская многопрофильная больница № 2

Email: varganova.ts@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-4342-5998

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы