Анализ результатов лечения пациентов с эндофтальмитом по данным Городского офтальмологического центра при ГМПБ № 2 за 2014-2015 годы

Полный текст

Введение

На сегодняшний день эндофтальмит остаётся одним из наиболее опасных послеоперационных и посттравматических осложнений. Травмы глазного яблока примерно в 20 % случаев становятся причиной бактериальных эндофтальмитов. По данным G. Вrinton et al., развитие эндофтальмита наблюдается в 7,4 % после проникающих ранений, причём наличие внутриглазного инородного тела в таких случаях повышает риск гнойной инфекции в 2 раза [1, 2]. Огнестрельные ранения глаза военного времени осложняются развитием эндофтальмита в 4,2 % наблюдений [3]. По данным ESCRS (2013), частота возникновения эндофтальмита после хирургии катаракты составляет от 0,039 до 0,59 %. Использование роговичных тоннельных разрезов в сравнении с методикой выполнения склерального тоннельного разреза увеличивало риск развития послеоперационного эндофтальмита почти в 6 раз; использование силиконовой интраокулярной линзы (в сравнении с акриловой) — более чем в 3 раза; а хирургические осложнения сопровождались 5-кратным увеличением данного риска [4]. Важно отметить, что постоянное развитие технологий и качественный рост хирургии не исключают возможности развития эндофтальмита.

Эндогенный эндофтальмит встречается редко, предрасполагающими факторами являются иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, наркотическая зависимость и др.) [7]. Механизм его развития связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдалённых воспалительных очагов в организме: при фурункулах, абсцессах, флегмонах, синуситах, тонзиллите, пневмонии, остеомиелите, сепсисе, менингите, септическом эндокардите и других состояниях.

Исследование EVS (1995) рекомендовало проводить витрэктомию только в случаях с остротой зрения на уровне светоощущения. Однако, учитывая технические достижения в области витреоретинальной хирургии, анализ более поздних исследований показал улучшение функциональных результатов при более широком использовании витрэктомии в случаях послеоперационного эндофтальмита, включая пациентов с лучшей, чем светоощущение, остротой зрения (более поздний результат, 91 % с окончательной остротой зрения ≥ 20/40 в сравнении с 53 % в рамках исследования EVS) [5, 6].

Цель работы

Оценить сроки развития, зрительные функции при поступлении и при выписке, результаты консервативного и хирургического лечения эндофтальмита у пациентов, госпитализированных по данному поводу в Городской офтальмологический центр ГМПБ № 2 в 2014–2015 годах, принимая во внимание тот факт, что ГМПБ № 2 является ведущим городским учреждением, принимающим пациентов по скорой помощи.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения микрохирургии глаза № 2 ГМПБ № 2, специализирующегося на витреоретинальной патологии и травме глаза. За 2014–2015 годы на отделении получали лечение 40 пациентов, поступивших по неотложной помощи с диагнозом эндофтальмит, из них 19 мужчин и 21 женщина. Возраст пациентов варьировал от 21 до 86 лет, средний возраст составил 61 год. Хирургические вмешательства проводились с использованием офтальмологического комбайна Constellation (Alcon) и микроскопа Lumera I (Сarl Zeiss).

Результаты и обсуждение

Руководствуясь общепринятым делением эндофтальмита на послеоперационный, посттравматический и эндогенный, исследуемые пациенты были разделены на три указанные группы и по возрасту (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии эндофтальмита и по возрасту

Table 1. Distribution of patients according to endophthalmitis etiology and age

Эндофтальмит/возраст	20–40 лет	41–60 лет	старше 60 лет	Всего
Послеоперационный	0	5	19	24
Эндогенный	2	7	2	11
Посттравматический	2	2	1	5
Всего	4	14	22	40

 

Таким образом, более половины исследованных пациентов (24 человека, 60 %) составили группу с послеоперационным эндофтальмитом. Эндогенный эндофтальмит наблюдался у 11 больных (27,5 %), посттравматический — у 5 больных (12,5 %). У оперированных пациентов пик развития эндофтальмита пришёлся на возрастную группу старше 60 лет, эндогенный эндофтальмит чаще развивался у больных в возрасте 40–60 лет, эндофтальмит как осложнение травмы глаза равномерно проявлялся в обеих группах больных трудоспособного возраста (до 60 лет) — по 2 человека в каждой группе, после 60 лет отмечен 1 случай его развития (из 5).

Послеоперационный эндофтальмит. Критериями включения в данную группу явились наличие в анамнезе одной или нескольких хирургических операций со вскрытием глазного яблока и развитие процесса на оперированном глазу в раннем или позднем послеоперационном периоде. При этом у больных, как правило, отсутствовали отягчающие общие заболевания, или они были компенсированы. Из 24 больных с послеоперационным эндофтальмитом 9 оперированы в ГМПБ № 2, 15 — в других учреждениях города.

По виду вмешательства и срокам проявления послеоперационного эндофтальмита пациенты распределились следующим образом (см. табл. 2). Если больной перенёс несколько вмешательств на глазу, то решающее значение имела и учитывалась последняя выполненная операция.

 

Таблица 2. Распределение пациентов по виду вмешательства и срокам развития эндофтальмита

Table 2. Distribution of patients according to surgery type and endophthalmitis development terms

Операция/сроки развития	До 7 дней	7–14 дней	2 нед. – 1 мес.	1 мес. – 3 мес.	Более 3 мес.	Всего
ФЭК + ИОЛ (ЭЭК + ИОЛ)	5	4	0	2	3	14
Гипотензивные операции (СТЭ + ЗТС, кл. Ahmed)	0	1	0	1	4	6
Витрэктомия по поводу ЭРМ	1	0	0	0	0	1
Экстрасклеральное пломб. (с пункцией)	0	1	0	0	0	1
Кератопластика	0	0	0	1	0	1
ИВВЛ	1	0	0	0	0	1
Всего	7	6	0	4	7	24

 

Как видно из таблицы 2, значительную часть составили пациенты после катарактальных операций (14 из 24). У большинства из них эндофтальмит развился в раннем послеоперационном периоде — в срок до одной или до двух недель после операции. У 3 из 14 пациентов операция протекала с разрывом задней капсулы, в 2 случаях имплантирована переднекамерная ИОЛ. После гипотензивных операций развитие эндофтальмита отмечалось реже — у 6 больных, у 4 из них — в позднем послеоперационном периоде на глазах с терминальной стадией глаукомы, у 2 пациентов — после постановки клапана Ahmed. Примечательно, что пациенты после вмешательств на стекловидном теле (витрэктомия, ИВВЛ) составили меньшую часть, однако у них эндофтальмит возник быстрее всех — на 2-й день после операции.

Эндогенный эндофтальмит. В данную группу включены пациенты, у которых развитие эндофтальмита происходило на фоне общих некомпенсированных заболеваний или состояний, сопровождающихся ослаблением иммунитета. Если эти пациенты и имели в анамнезе какие-либо вмешательства на глазах, то, как правило, они были выполнены давно, и вряд ли факт развития внутриглазной инфекции был связан с ними.

Большинство больных этой группы (7 из 11) страдало сахарным диабетом, и увеит (с переходом в эндофтальмит) возникал у них на фоне декомпенсации общего заболевания или же вследствие его осложнений (флегмона подошвенной части стопы, остеомиелит и др.). Из других заболеваний (у 3 пациентов соответственно) можно отметить хр. гепатиты В и С, хр. пиелонефрит, рак простаты (с установлением эпицистостомы). У одного пациента 77 лет с хр. пиелонефритом и хр. почечной недостаточностью эндофтальмит был двусторонним. Необходимо отметить, что значительная часть упомянутых пациентов поступала в стационар при довольно тяжёлом общем состоянии, и помимо офтальмолога в их лечении принимали участие эндокринологи, хирурги, урологи и другие специалисты. Кроме того, данная категория больных для уточнения диагноза и лечения требовала проведения самых разных диагностических мероприятий, что возможно в условиях многопрофильного стационара.

У одной пациентки 44 лет односторонний задний увеит с переходом в эндофтальмит развился на фоне полного благополучия, и нам не удалось выявить возможных соматических причин его возникновения.

Посттравматический эндофтальмит, по нашим данным, был выявлен у 5 пациентов: в 4 случаях — после проникающих ранений роговицы с наличием внутриглазного металлического инородного тела; пятый пациент получил контузию глазного яблока с разрывом по корнеосклеральному рубцу, выпадением внутренних оболочек и ИОЛ.

Лечение эндофтальмита. Пациент с эндофтальмитом требует проведения незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий сразу после поступления в стационар. Его лечение является нелёгкой задачей, так как врач должен представлять и учитывать целый ряд факторов: исходные функции, состояние оптических сред, возможность офтальмоскопии, данные В-сканирования, скорость развития инфекции, общее состояние пациента. Оценка вышеупомянутых факторов имеет большое значение и требует от врача принятия решения в пользу проведения неотложной хирургии (витрэктомии, энуклеации) или же консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Важно отметить, что в случае необходимости выполнения срочной высокотехнологичной операции (витрэктомии) хирург должен располагать необходимым оборудованием и проводить вмешательство при поддержке анестезиологической бригады.

Основные виды лечения послеоперационного, эндогенного и посттравматического эндофтальмита представлены в таблице 3.

 

Таблица 3. Основные методы лечения эндофтальмита

Table 3. Main methods of endophthalmitis treatment

Эндофтальмит	Послеоперационный	Эндогенный	Посттравматический	Всего
Витрэктомия	20	2	2	24
Энуклеация	1	5	2	8
Консервативное лечение	3	4	1	8
Всего	24	11	5	40

 

Исходя из данных таблицы и нашего опыта, можно отметить следующее: большинству пациентов с послеоперационным эндофтальмитом выполнялась витрэктомия с дальнейшей положительной динамикой, вмешательство осуществлялось в первые сутки после поступления пациента в стационар. Всем пациентам до и после вмешательства проводилась местная и общая антибактериальная и противовоспалительная терапия; 12 больным из 20, перенёсших витрэктомию, предварительно был введён антибиотик интравитреально, как правило, ванкомицин в дозе 1 мг.

Из группы больных с эндогенным эндофтальмитом 4 пациента лечились консервативно, двум из них на ранних этапах выполнена интравитреальная инъекция антибиотика, однако пятерым из 11 больных пришлось энуклеировать больной глаз из-за бесперспективности какого-либо органосохраняющего лечения. Эти пациенты поступали в больницу, как правило, уже с помутнением или гнойным расплавлением роговицы и отсутствием светоощущения.

Пациентам с посттравматическим эндофтальмитом, в зависимости от состояния глаза и прогноза, одинаково часто выполнялись витрэктомия и энуклеация, один пациент лечился консервативно.

В таблицах 4 и 5 отображена острота зрения пациентов с различными видами эндофтальмита при поступлении и сразу после лечения (при выписке из стационара).

 

Таблица 4. Зрительные функции пациентов с эндофтальмитом при поступлении в стационар

Table 4. Visual functions of endophthalmitis patients upon hospital admission

Эндофтальмит/vis при поступлении	0 (ноль)	1/∞, pr. l. incerta	1/∞, pr. l. certa	дв. руки — 0,01	Всего
Послеоперационный	1	6	8	9	24
Эндогенный	6	2	2	1	11
Посттравматический	1	2	2	0	5
Всего	8	10	12	10	40

 

Анализируя данные таблицы, можно сделать вывод, что большинство больных с послеоперационным эндофтальмитом поступали на лечение с более высокой остротой зрения по сравнению с пациентами, у которых эндофтальмит был эндогенным. Отсутствие светоощущения как раз характерно для эндогенного эндофтальмита, и в этой же группе больных чаще всего приходилось прибегать к энуклеации. Пациенты с посттравматическим эндофтальмитом поступали на лечение как с остротой зрения, равной нулю (один больной), так и со светоощущением с правильной или неправильной светопроекцией (4 пациента).

Таблица 5 демонстрирует остроту зрения всех пациентов независимо от вида эндофтальмита, которым выполнена витрэктомия или получавшим консервативное лечение. Данные таблицы говорят о том, что пациенты после витрэктомии в целом имели более высокую остроту зрения при выписке (от дв. руки у лица до 0,2) по сравнению с пациентами, получавшими только антибактериальную и противовоспалительную терапию.

 

Таблица 5. Зрительные функции пациентов при выписке из стационара (не учтены 8 пациентов из 40, которым выполнена энуклеация)

Table 5. Visual functions of endophthalmitis patients upon hospital discharge

Лечение/vis при выписке	0 (ноль)	1/∞, pr. l. incerta	1/∞, pr. l. certa	дв. руки — 0,01	0,01–0,1	0,1–0,2	Всего
Витрэктомия	1	3	4	7	5	1	21
Консервативное лечение	2	2	1	4	2	0	11
Всего	3	5	5	11	7	1	32

 

Выводы

Пациенты с послеоперационным эндофтальмитом имеют при поступлении в стационар в целом более высокую остроту зрения на фоне прочих групп больных, и выполнение неотложной витрэктомии является наиболее эффективным методом лечения.

Пациентам с эндогенным эндофтальмитом чаще требуется выполнение энуклеации, учитывая более тяжёлое общее состояние и исходное состояние глаза.

Интравитреальное введение антибиотика (ванкомицин или амикоцин) при эндофтальмите, по нашим наблюдениям, далеко не всегда приводит к улучшению, но может применяться как дополнение к общей консервативной терапии или как мера в ожидании пациентом витрэктомии.

Результаты лечения больных с посттравматическим эндофтальмитом ввиду малого количества наблюдений (5) требуют дальнейшего изучения.

Об авторах

Сергей Юрьевич Астахов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Дмитриевич Щукин

СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: shchukin.a.d@mail.ru

канд. мед. наук, врач-офтальмолог, отделение микрохирургии глаза № 2, городской офтальмологический центр

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы