Уровень эписклерального венозного давления у пациентов с эндокринной офтальмопатией

Полный текст

Введение

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это аутоиммунное воспалительное заболевание мягких тканей орбиты и вспомогательного аппарата глаза. В основе развития клинических проявлений ЭОП лежит увеличение объёма экстраокулярных мышц и орбитального жира, а также отёк мягких тканей орбиты [1].

ЭОП развивается на фоне различных заболеваний щитовидной железы. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы с её гиперфункцией у взрослого населения встречаются в различных регионах от 0,5 до 2 % в популяции, при этом у 40–60 % из них развивается офтальмопатия [2–4]. В 90 % случаев она ассоциирована с токсическим зобом (гипертиреозом Грейвса) [5–7], в 6 % случаев — с эутиреозом [8–11], развитие ЭОП при тиреоидите Хашимото и вторичном гипотиреозе встречается менее чем в 3 % случаев [12–15].

На данный момент отсутствует единая классификация ЭОП. В нашей практике мы широко применяем классификацию А.Ф. Бровкиной, согласно которой выделяют три формы течения ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отёчный экзофтальм, эндокринную миопатию. Эти фазы течения офтальмопатии способны переходить одна в другую, различаются между собой не только жалобами пациентов и клиническими проявлениями, но и патоморфологическими изменениями [1, 16].

Для определения тяжести клинического течения ЭОП разработано несколько классификаций: NOSPECS (1969, 1977), CAS (Clinical Activity Score) (1989), VISA (2006), а также классификация, рекомендуемая EUGOGO (1999) [17]. В рамках данной работы мы применяли таблицу количественной оценки течения ЭОП в баллах, которая была предложена А.Ф. Бровкиной [1].

ЭОП может быть причиной многих офтальмологических проблем: экзофтальма, диплопии, поражения тканей орбиты и вспомогательного аппарата глазного яблока, в частности век и повреждения в этой связи глазной поверхности, а также оптической нейрооптикопатии. Одно из наименее обсуждаемых офтальмологических проявлений ЭОП — повышение внутриглазного давления (ВГД). Впервые повышение ВГД на фоне ЭОП было описано в 1987 г. по данным Guy’s Hospital Reports of London [18].

Среди пациентов с ЭОП встречаемость офтальмогипертензии, по разным данным, варьирует от 5 до 24 % [18–20]. По данным П.М. Алескеровой, распространённость офтальмогипертензии у пациентов с отёчным экзофтальмом в стадии суб- и декомпенсации составляет 51,61 % [19]. Повышение ВГД при взгляде вверх наблюдается, по разным данным, у 25–75 % пациентов с ЭОП [18, 20]. Существует несколько теорий повышения ВГД у данной категории пациентов: повышение эписклерального венозного давления на фоне увеличения объёма мягких тканей в орбите и нарушения венозного оттока [21, 22], сдавление венозных коллекторов (преимущественно верхней глазной вены) увеличенными и фиброзированными экстраокулярными мышцами [23], повышение сопротивления оттоку внутриглазной жидкости через трабекулу [24], генетическая предрасположенность к глаукоме [25], а также скопление мукополисахаридов в трабекуле [23, 24, 26].

Не подвергается сомнению тот факт, что уровни эписклерального венозного давления (ЭВД), ВГД и давления в орбите взаимосвязаны. Известно также, что изменение ЭВД на ٠,٨ мм рт. ст. вызывает изменение ВГД на ١ мм рт. ст. [27]. В доступной литературе нет точных данных об изменении ЭВД у пациентов с ЭОП. Более того, ни в одной из вышеназванных классификаций тяжести клинического течения не учитывается уровень ЭВД, который, возможно, зависит от стадии ЭОП.

Цель исследования — оценить уровень эписклерального венозного давления у пациентов с ЭОП в стадиях компенсации и субкомпенсации.

Материалы и методы

За период с октября 2017 по март 2018 г. в рамках исследования было обследовано 22 пациента (41 глаз) с ЭОП. Все пациенты были разделены на две группы: первую группу составили 14 пациентов (27 глаз) с компенсированной формой отёчного экзофтальма ЭОП, вторую — 8 пациентов (14 глаз) с субкомпенсированной формой отёчного экзофтальма ЭОП.

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам измеряли ширину глазной щели, оценивали экзофтальм (экзофтальмометром Гертеля), а также ЭВД (мм рт. ст) в двух квадрантах — нижненосовом и нижневисочном. ЭВД определяли неинвазивным способом при помощи эписклерального веноманометра EV-320 (Eyetech, Morton Grove, IL), который закрепляли на щелевой лампе (рис. 1, а). Уровень ЭВД регистрировали в начале исследования в состоянии частичной компрессии исследуемой вены, а затем при полной её компрессии (рис. 1, b).

 

Рис. 1. Эписклеральный веноманометр EV-320 (Eyetech, Morton Grove, IL), установленный на щелевую лампу (а); схематическое изображение состояния частичной и полной компрессии исследуемой вены (b)

Fig. 1. Episcleral venomanometr EV-320 (Eyetech, Morton Grove, IL): (a) slit-lamp mounted; (b) scheme of partial and of full compression

 

В рамках данной работы мы применяли таблицу количественной оценки течения ЭОП в баллах, которая была предложена А.Ф. Бровкиной (табл. 1). В таблице выделено 14 классов, каждый из которых отражает субъективное и объективное состояние больного. Внутри класса возможно проведение балльной оценки (сумма баллов от ٠ до ٤) [1, 27]. Оценку тяжести состояния эндокринной офтальмопатии определяли по сумме баллов, полученной за имеющиеся признаки. Компенсированной форме ЭОП соответствует не более ٦ баллов, стадии субкомпенсации — 12–15 баллов, стадии декомпенсации — 23–29 баллов [1, 3].

 

Таблица 1. Классы, отражающие субъективное или объективное состояние больного

Table 1. Classes that reflect the subjective or objective state of the patient

Признаки, симптомы

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

Жалобы

•

Состояние периорбитальных тканей

•

Положение верхнего века

•

•

Смыкание век

•

Экзофтальм

•

Нарушение функций экстраокулярных мышц

•

•

Репозиция глаза

•

Состояние конъюнктивы

•

•

Состояние роговицы

•

Изменение глазного дна

•

Внутриглазное давление

•

 

Статистическую обработку данных выполняли при помощи программы SPSS Statistics v20.0. В качестве основных показателей статистической обработки количественных показателей использовали средние значения и среднеквадратические отклонения. Соотношение количественных переменных в двух независимых группах оценивали при помощи t-теста. Для проверки нормальности применяли критерий Колмогорова – Смирнова. Разницу считали достоверной при p < 0,05.

Результаты исследования

При полной компрессии эписклеральных вен нижневисочного квадранта уровень ЭВД был достоверно выше у пациентов в стадии субкомпенсации (р = 0,013). При частичной компрессии эписклеральных вен в нижненосовом и нижневисочном квадрантах, а также при полной их компрессии в нижненосовом квадранте уровень ЭВД у пациентов в стадии субкомпенсации был несколько выше, но разница оказалась статистически недостоверной (p > 0,05; табл. 2). Показатели ВГД, ширины глазной щели, а также экзо фтальма были достоверно выше у пациентов второй группы (табл. 3).

 

Таблица 2. Уровень эписклерального венозного давления у пациентов различных групп

Table 2. The level of EVP in patients of different groups

Показатель	Группа пациентов с ЭОП (стадия компенсации), n = 14	Группа пациентов с ЭОП (стадия субкомпенсации), n = 8	Достоверность разницы, p
Уровень ЭВД при частичной компрессии эписклеральной вены нижненосового квадранта (мм рт. ст.)	7,69 ± 1,28	8,22 ± 0,76	0,25
Уровень ЭВД при частичной компрессии эписклеральной вены нижневисочного квадранта (мм рт. ст.)	10,61 ± 0,88	11,38 ± 1,46	0,28
Уровень ЭВД при полной компрессии эписклеральной вены нижненосового квадранта (мм рт. ст.)	12,15 ± 1,1	13,08 ± 1,96	0,32
Уровень ЭВД при полной компрессии эписклеральной вены нижневисочного квадранта (мм рт. ст.)	15,86 ± 1,24	19,31 ± 3,14	0,013

Примечание: ЭВД — эписклеральное венозное давление; ЭОП — эндокринная офтальмопатия.

 

Таблица 3. Характеристика показателей в различных группах

Table 3. Characteristics of data in different groups

Показатели	Группа пациентов в стадии компенсации, n = 14	Группа пациентов в стадии субкомпенсации, n = 8	Достоверность разницы, p
ВГД, мм рт. ст.	19,5 ± 0,54	22,13 ± 2,34	0,01
Ширина глазной щели, мм	11,36 ± 1,02	13,87 ± 1,5	0,0075
Экзофтальм, мм	17 ± 1,44	22,07 ± 2,06	0,0002

 

Заключение

Причинами снижения зрительных функций при ЭОП преимущественно являются поражение роговицы и зрительного нерва. Нельзя не отметить, что оптическая нейрооптикопатия, нередко наблюдаемая при ЭОП и являющаяся одной из основных причин снижения зрения, связана не только с непосредственной компрессией, но ис нарушением венозного оттока. О нарушении венозного оттока можно косвенно судить по уровню ЭВД. Полученные нами данные подтверждают это и указывают на большую величину ЭВД в нижневисочном квадранте у пациентов с ЭОП в стадии субкомпенсации.

К сожалению, вышеописанный метод измерения ЭВД не лишён субъективности. Так, например, калибр выбранных сосудов для сдавления может варьировать, а вместе с ним будут изменяться полученные данные. Калибром сосудов, возможно, и обусловлена полученная нами разница в давлении между носовым и височным квадрантами. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо чёткие рекомендации, касающиеся того, какой квадрант и какой сосуд использовать для исследования ЭВД.

Таким образом, исследование в динамике ЭВД у больных с ЭОП может быть применено в диагностике степени тяжести заболевания, а также служить одним из критериев оценки эффективности лечения. Наиболее показательным при эндокринной офтальмопатии является уровень ЭВД, измеренный в нижневисочном квадранте при полной компрессии эписклеральной вены.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования: В.В. Потёмкин; сбор и обработка материалов: В.В. Потёмкин, Е.В. Гольцман, М.C. Ковалёва.

Анализ полученных данных и написание текста: В.В. Потёмкин, Е.В. Гольцман, М.С. Ковалёва.

Об авторах

Виталий Витальевич Потёмкин

ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» МЗ РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: potem@inbox.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Гольцман

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Мария Сергеевна Ковалева

ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» МЗ РФ

Email: marijakovaleva@mail.ru

студентка

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы