A rare case of mechanical conjunctivitis

Full Text

Введение

В группу механических конъюнктивитов входят кератоконъюнктивит верхнего лимба, синдром выворачивающегося верхнего века, синдром «вылавливания» слизи, искусственный кератоконъюнктивит [1, 2]. Механические конъюнктивиты — это заболевания, при которых механический компонент повреждения играет важную роль в патофизиологии [1–3].

Актуальность

Диагностика синдрома «вылавливания» слизи бывает затруднена. Необходимо тщательно расспросить больного, а также следить за тем, что во время осмотра пациент начинает пальцами убирать отделяемое из глаза. Большинство пациентов отрицает механическую травму конъюнктивы, но одновременно они описывают избыточное образование слизи и по просьбе часто демонстрируют способ удаления слизи из глаз, после чего механизм травмы становится очевиден. К сожалению, с помощью биомикроскопии и окраски флюоресцеином данная патология не выявляется. Только при использовании бенгальского розового красителя возможно обнаружить дефекты эпителия конъюнктивы. Типичные места повреждения — это слёзное мясцо, нижний конъюнктивальный свод, нижняя и носовая часть бульбарной конъюнктивы.

Историческая справка

Синдром «вылавливания» слизи из глаза — это редкое одностороннее или двустороннее состояние, возникающее после повторных травм конъюнктивы при упорных попытках убрать слизь из конъюнктивального мешка пальцами, ватной палочкой, платком, ватой и т. д. В начале заболевания может отмечаться какое-либо отделяемое из конъюнктивального мешка из-за различных раздражений глаза (ощущение инородного тела, аллергический конъюнктивит, синдром сухого глаза). Затем у части больных формируется стойкая привычка «вылавливать» слизь из конъюнктивы пальцами или ватной палочкой. Эти действия приводят к постоянному раздражению поверхности глазного яблока и ещё большей сек реции слизи.

Впервые данный синдром был описан в 1985 г. J.P. McCulley et al. и получил название mucus fishing syndrome [4]. По мнению авторов, основными предрасполагающими заболеваниями могли быть синдром сухого глаза, аллергический конъюнктивит или хронический блефарит.

Лечение заключается в необходимости избавиться от вредной привычки дотрагиваться до глазного яблока, а также в устранении провоцирующего фактора увеличения продукции слизи. Всем пациентам с данным синдромом необходима консультация психотерапевта [5].

Клинический случай

В сентябре 2017 г. в клинику офтальмологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» обратился мужчина 60 лет с жалобами на чувство песка в глазах, дискомфорт и отделяемое из конъюнктивальной полости. Все эти симптомы отмечались на обоих глазах, но правый глаз беспокоил сильнее. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 2011 г. Обследовался и лечился во многих клиниках Санкт-Петербурга, сдавал многочисленные анализы, обращался к офтальмологам, дерматологам, онкологам, аллергологам. Применял разнообразные лекарственные препараты, в том числе и большое количество глазных капель (рис. 1). Со слов пациента, на консультации, диагностику и лечение за несколько лет потратил около полумиллиона рублей. Получал лечение по поводу блефарита, синдрома сухого глаза, конъюнктивита. Закапывал от трёх до пяти препаратов одновременно, а в целом использовал около 30 наименований лекарств. Ни один препарат не улучшил состояние глаз, поэтому пациент продолжал искать новых врачей и новые клиники. В 2016 г. была выполнена лазерная операция по удалению новообразования кожи в области внутренней спайки век правого глаза (рис. 2, 3). По-видимому, мягкотканное образование появилось вследствие хронической механической травмы кожи в данной зоне.

 

Рис. 1. Лекарственные препараты, которые использовал пациент в течение нескольких лет (записная книжка пациента)

Fig. 1. A list of drugs used by the patient for several years (out of patient’s pocket-book)

 

Рис. 2. Выписка после лазерного удаления новообразования кожи (текст оригинальный, орфография сохранена)

Fig. 2. Discharge record after laser removal of skin lesions

 

Рис. 3 Состояние кожи в области внутренней спайки век правого глаза до лазерной операции

Fig. 3. Skin condition in the nasal canthus area of the right eye before laser surgery

 

Пациент жаловался на дискомфорт во внутреннем углу правого глаза, где скапливаются белые «острые кристаллы», при этом появляется раздражение кожи носа. Все неприятные ощущения возникают вечером после рабочего дня. В ходе подробной беседы было выяснено, что каждый день вечером, находясь дома, пациент начинает долго вытирать пальцами конъюнктиву нижнего века правого глаза, пытаясь удалить какое-то отделяемое. Через несколько часов (!) таких действий появляются «острые кристаллы» во внутреннем углу правого глаза. Также пациент отмечает, что затем возникают выраженный зуд кожи носа с правой стороны и гиперемия кожи в данной зоне (рис. 4).

 

Рис. 4. Гиперемия кожи носа и внутренней трети нижнего века правого глаза

Fig. 4. Skin hyperemia in the nasal area and the medial third of the lower eyelid of the right eye

 

При осмотре: острота зрения правого глаза составляла 0,3 с коррекцией 1,0; левого глаза — 0,4 с коррекцией 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) правого глаза — 10 мм рт. ст., левого глаза — 10 мм рт. ст. (ВГД всегда измерялось с помощью прибора I-care).

При биомикроскопии: правый глаз — конъюнктива век (рис. 5) и глазного яблока умеренно гиперемирована, мелкие фолликулы рядами на конъюнктиве нижнего века и переходной складке, имеются отдельные белёсые участки атрофии конъюнктивы века, отделяемого нет; левый глаз — конъюнктива не изменена, фолликулов нет, отделяемого нет. В обоих глазах не выявлено патологии со стороны роговицы и глубжележащих отделов. Флюоресцеин не прокрашивал конъюнктиву и роговицу в обоих глазах, но при использовании бенгальского розового выявлялись зоны повреждения эпителия бульбарной конъюнктивы правого глаза с носовой стороны и конъюнктивы переходной складки этого же глаза. LIPCOF-тест: степень 2 — на OD, степень 1 — на OS.

 

Рис. 5. Состояние конъюнктивы нижнего века при первичном осмотре

Fig. 5. Lower eyelid conjunctiva condition at the time of initial examination

 

На основании анамнеза и клинической картины был поставлен диагноз: «Механический конъюнктивит, синдром „вылавливания“ слизи, синдром сухого глаза на правом глазу». Была рекомендована консультация психиатра. Пациенту также следует отказаться от привычки тереть глаз и повреждать конъюнктиву век. Назначены увлажняющие капли — Хилозар-Комод до 6 раз в день. Врач-психиатр назначил Атаракс 25 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Были рекомендованы занятия спортом, разнообразные тренинги преимущественно в вечернее время.

Через 3 месяца после курса психотерапии пациент был повторно осмотрен. Объективно оба глаза: конъюнктива бледно-розового цвета, фолликулов и отделяемого нет, белёсых атрофированных участков конъюнктивы нет, окрашивания бенгальским розовым нет (рис. 6), проба Норна — 10–12 с, LIPCOF-тест — степень 1 на OU.

 

Рис. 6. Состояние конъюнктивы нижнего века через 3 месяца

Fig. 6. Lower eyelid conjunctiva condition after 3 months

 

Пациент старается не трогать правый глаз, понимает, что сам травмирует ткани глаза и кожу носа. Каждый вечер пытается найти какую-либо работу по дому, чтобы отвлечься от навязчивой идеи что-то «вылавливать» из-под века правого глаза. Тем не менее пациент отмечает, что чувствует себя намного лучше впервые за последние шесть лет.

Заключение

Синдром «вылавливания» слизи — редкое состояние, относящееся к группе механических конъюнктивитов. Пациенты могут длительно страдать от данного заболевания, не обращаясь к врачу, зачастую врач не сразу выявляет данное состояние и поэтому назначает неправильное лечение. При установлении синдрома «вылавливания» слизи рекомендуется назначение лубрикантов, а также лечение у психиатра, так как к данному заболеванию приводит навязчивое желание доставать пальцами отделяемое из конъюнктивального мешка.

About the authors

Inna A. Riks

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia

Author for correspondence.
Email: riks0503@yandex.ru

MD, PhD, Assistant Professor. Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Sanasar S. Papayan

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia

Email: dr.papanyan@yandex.ru

MD, Postgraduate Research Student. Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Pavel A. Nechiporenko

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia

Email: paul_because@mail.ru

MD, PhD, Assistant Professor. Ophthalmology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files