О функциональных результатах лечения рецидивов регматогенной отслойки сетчатки после многократных эндовитреальных вмешательств

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Данное сообщение является продолжением работы [1], в которой на большом клиническом материале (1170 пациентов) было показано соотношение выполняемых в настоящее время вмешательств по поводу отслойки сетчатки, проанализирована частота рецидивов после экстрасклеральных и эндовитреальных операций.

В 2005 г. H. Lincoff et al. привели результаты интраокулярных (пневморетинопексия и витрэктомия) и экстраокулярных операций (пломбирование силиконовой губкой и баллонирование) в лечении первичной отслойки сетчатки. Как показали их исследования, риск повторной операции после интраокулярной хирургии в 2,5 раза выше, чем после экстраокулярной, а риск прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) — в 6 раз выше [2]. Применение эндовитреальных методик, по данным разных авторов, само по себе стимулирует развитие внутриглазной пролиферации [3, 4].

В этой работе более подробно рассмотрена группа пациентов, перенёсших два и более вмешательства по поводу рецидивирующей регматогенной отслойки сетчатки; оценены сроки возникновения рецидивов, острота зрения после многократных эндовитреальных вмешательств. В дальнейшем результаты наблюдений позволят сформулировать рекомендации практикующим хирургам — стоит ли оперировать рецидивирующую отслойку сетчатки многократно или существует некий разумный предел кратности операций. Работа является актуальной в социально-экономическом отношении, особенно с учётом высокой стоимости расходных материа­лов для эндовитреальной хирургии.

Стоит сделать оговорку, что ниже речь пойдёт именно о многократных эндовитреальных вмешательствах, так как экстрасклеральная хирургия применяется, как правило, на начальных этапах лечения отслойки сетчатки и её возможности о­граничены прогрессированием ПВР, а витреоретинальная хирургия с её арсеналом средств (использование расширяющихся газов, тяжёлой жидкости, силикона, эндолазера, ретинотомии) и возможностями визуализации в большинстве случаев позволяет добиваться прилегания сетчатки на операционном столе при рецидивах отслойки, причём по нескольку раз у одного и того же пациента.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе Офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Проанализированы данные 116 исто­рий болезни 23 пациентов (28 глаз), многократно госпитализированных по неотложной помощи и оперированных (от 2 до 7 раз) по поводу рецидивирующей регматогенной отслойки сетчатки на отделении витрео­ретинальной хирургии центра в 2015–2016 гг. Оперативные вмешательства выполняла одна бригада хирургов с использованием микроскопов Lumera 700 и Lumera I (Carl Zeiss). Эндовитреальные вмешательства производили на офтальмологических комбайнах Constellation (Alcon) с применением следующих средств для интраоперационного расправления сетчатки и последующей тампонады стекловидной камеры: перфтордекалина, стерильного воздуха, силиконового масла, газа C 3F8 (перфторпропан).

При проведении экстрасклеральных вмешательств мы применяли жгуты из пористой силиконовой резины, силиконовые ленты и силиконовые шины с каналом под ленту — для выполнения циркляжа и циркляжа с локальным пломбированием склеры, пластинки из поли­тетрафторэтилена (тефлона) — для дополнительного пломбирования склеры.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего исследовано 23 пациента (28 глаз) с первичной регматогенной и далее неоднократно рецидивировавшей отслойкой сетчатки, из них 12 мужчин и 11 женщин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 78 лет, средний возраст составил 54 года. С учётом небольшого числа наблюдений (28 глаз, 116 вмешательств) cообщение следует считать предварительным, и по мере накопления и обработки новых данных результаты лечения данной категории пациентов будут скорректированы и описаны в следующих сообщениях.

Характерной чертой исследуемой группы больных явилось преобладание миопической рефракции (15 пациентов — 65,2 %), из них миопия высокой и средней степеней отмечалась у большинства — у четырёх и восьми человек соответственно. Остальные пациенты имели эмметропическую рефракцию.

У пяти пациентов (10 глаз, 21,7 %) возникла двусторонняя отслойка сетчатки. Время развития отслойки сетчатки на парном глазу варьировало в широких пределах — от 3 месяцев до 15 лет. При этом у четверых из них наблюдалась миопия высокой степени и трое имели двустороннюю артифакию. Сроки между предшествующим оперативным лечением катаракты и последующим развитием отслойки сетчатки составили от 1 года до 3 лет.

В нашем исследовании шесть пациентов (8 глаз) были артифакичными, у всех остальных пациентов (20 факичных глаз) катаракта была прооперирована позднее методом факоэмульсификации как отдельный этап лечения или в ходе витрэктомии.

Двое пациентов (из 23) наблюдались и получали терапию по поводу глаукомы, ещё по одному пациенту проходили лечение по поводу инсулинзависимого сахарного диабета и ревматоидного артрита.

Так как исследуемые пациенты перенесли по нескольку вмешательств по поводу регматогенной отслойки сетчатки, в качестве основного классификационного признака был выбран вид первой выполненной операции (табл. 1). Решение о выборе метода лечения отслойки сетчатки принимал хирург в зависимости от своего опыта, площади отслоения, локализации и количества разрывов, стадии ПВР в каждом конкретном случае.

Таблица 1 / Table 1

Распределение пациентов по виду первого вмешательства по поводу отслойки сетчатки

Distribution of patients by type of first surgical procedure for retinal detachment

Из таблицы видно, что 16 глаз (57,1 %) прооперировано экстрасклеральными методами в качестве первой операции, в 7 случаях были (25 %) использованы комбинированные методы (циркляж + витрэктомия) с введением газа (С3F8) или силикона, а в 5 случаях (17,9 %) применялась первичная витрэктомия с введением газа.

Таким образом, события развивались в трёх направлениях (или по трём сценариям), при этом отправной точкой стали первичная витрэктомия с введением газа, экстрасклеральная операция либо комбинированное вмешательство (группы больных А, В и С соответственно).

Причина развития рецидивов отслойки сетчатки во всех случаях заключалась в прогрессировании ПВР с укорочением и возникновением складок сетчатки, активизацией старых или появлением новых разрывов.

Острота зрения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки при поступлении в стационар отражена в табл. 2.

Таблица 2 / Table 2

Исходная острота зрения пациентов с отслойкой сетчатки

Baseline visual acuity of patients with retinal detachment before surgery

Значительная часть пациентов (11, или 39,3 %) поступила в стационар с остротой зрения менее 0,1. Остаточные функции (светоощущение, движение руки у лица) наблюдались у 7,1 и 35,7 % пациентов соответственно. Остроту зрения выше 0,1 имели лишь 17,9 % больных.

Группа больных А. Первая операция — первичная витрэктомия + газ

По такой методике было прооперировано пять пациентов (5 глаз). Общая черта — срок возникновения рецидива (1–2 месяца), совпадающий со временем рассасывания газа C3F8 в стекловидной камере. В ходе наблюдения за больными группы А отмечено наиболее агрессивное течение ПВР с быстрым укорочением и появлением грубых складок сетчатки.

Далее во всех пяти случаях выполнено комбинированное вмешательство: циркляж + ревизия стекловидной камеры с введением силикона (у четырёх больных) или газа повторно (у одного пациента).

В ходе повторного эндовитреального вмешательства (ревизии стекловидной камеры) пациентам всех групп, как правило, удаляли остатки стекловидного тела, новообразованные шварты и эпиретинальные мембраны, расправляли сетчатку с помощью стерильного воздуха или перфтордекалина с интраоперационной заменой на газ или силикон, а также выполняли ретинотомию и эндолазеркоагуляцию сетчатки в необходимых объёмах.

Спустя 3–6 месяцев после удаления силикона у трёх из четырёх пациентов возникли рецидивы отслойки, которые потребовали дополнительных эндовитреальных вмешательств. У пациента, которому был введён газ повторно, отслойка сетчатки рецидивировала, и ему также пришлось ввести силиконовое масло, как и остальным четырём пациентам. Острота зрения после вмешательств к концу наблюдения у больных этой группы варьировала от светоощущения с неправильной проекцией света до 0,1 (у одного пациента), как правило, не превышая уровня движения руки у лица. Удаление силикона выполнено трём из пяти пациентов, в двух случаях было принято решение силикон оставить из-за неблагоприятного зрительного прогноза и отсутствия осложнений силиконовой тампонады. Таким образом, только у одного больного из пяти к концу наблюдения удалось добиться предметного зрения (Vis = 0,1).

Группа больных В. Первая операция — экстрасклеральное вмешательство

Циркляж или циркляж с локальным пломбированием склеры в качестве первой операции по поводу первичной отслойки сетчатки выполнен 12 пациентам (16 глаз). Далее рецидив отслоения в 14 случаях произошёл в срок от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 3 месяца. В одном случае рецидив отслойки наблюдался через 16 лет и ещё в одном случае (из 16) оперативное лечение было решено продолжить через 11 лет после экстрасклеральной хирургии с неполным прилеганием сетчатки.

После возникновения рецидива у пациентов данной группы в девяти случаях выполнена витр­эктомия с введением газа C 3F8, в пяти случаях — с введением силикона и в двух случаях осуществлено дополнительное пломбирование склеры.

Далее события развивались следующим образом.

1. Во всех девяти случаях — витрэктомия + газ — в течение 1–3 месяцев после резорбции газа в стекловидной камере произошёл очередной рецидив отслоения, который потребовал проведения повторной ревизии стекловидной камеры с введением силикона в восьми случаях и газа повторно в одном случае (в дальнейшем этому же пациенту после рассасывания газа всё равно был введён силикон из-за рецидива). При необходимости выполняли круговую или секторальную ретинотомию с целью расправления укороченной сетчатки.

Удаление силикона в срок от 3 до 6 месяцев у восьми пациентов из девяти привело к повторному отслоению сетчатки в трёх случаях, в пяти случаях состояние сетчатки стабилизировалось (прилегание), и у одного пациента силикон было решено оставить в стекловидной камере (острота зрения составляла 0,2). Зрительные функции после удаления силикона у пяти больных были низкими (от светоощущения до 0,01), и только у одного пациента после удаления силикона острота зрения равнялась 0,2.

Трое пациентов, у которых удаление силикона привело к очередному рецидиву отслоения, перенесли ещё ряд эндовитреальных вмешательств с повторным введением и удалением силикона, острота зрения у них сохранялась на уровне светоощущения с правильной или неправильной светопроекцией.

2. В пяти случаях — витрэктомия + силикон — удалось добиться прилегания сетчатки у всех пациентов; после удаления силикона в срок от 3 до 6 месяцев рецидив отслойки произошёл у двух больных, которым повторно были проведены эндовитреальные вмешательства, зрительные функции при этом в итоге были низкими — на уровне светоощущения и движения руки у лица.

У трёх из пяти пациентов после удаления силикона из стекловидной камеры офтальмоскопическая картина сохранялась стабильной, острота зрения составляла от движения руки у лица до 0,03.

По нашим наблюдениям, если у пациента при очередном рецидиве отслоения острота зрения снижается до светоощущения с правильной или неправильной светопроекцией, то последующее эндовитреальное вмешательство способно лишь улучшить или стабилизировать анатомический результат без повышения остроты зрения. На наш взгляд, это объясняется глубоким угнетением функций сетчатки и прогрессирующей атрофией зрительного нерва на фоне повторных операций и силиконовой тампонады.

3. Двум пациентам группы В после развития рецидива отслойки сетчатки в нижних отделах в сроки от 3 до 6 месяцев выполнено дополнительное пломбирование склеры. Как правило, для этой цели мы используем пластинки из политетрафтор­этилена, помещая и фиксируя их под циркляжем в местах появления новых или активизации старых разрывов или в зонах укорочения сетчатки вследствие прогрессирования ПВР. В первом случае удалось добиться прилегания сетчатки (острота зрения составила 0,3 с коррекцией), во втором случае после дополнительного пломбирования склеры всё равно сохранялась нижняя отслойка сетчатки. Однако вследствие стабильности офтальмоскопической картины и длительно сохраняющейся остроты зрения на уровне 0,1 мы воздержались от каких-либо вмешательств (рис. 1).

Рис. 1. Пациент С., 57 лет. OD: глаз спокоен. Артифакия, оперированная регматогенная отслойка сетчатки, состояние после циркляжа и дополнительного пломбирования склеры. Сохраняется неприлегание сетчатки в нижних отделах. Vis OD = 0,1. Cрок наблюдения более 3 лет

Fig. 1. Patient S., 57 years. Right eye: no signs of inflammation. Pseudophakia, operated regmatogenous retinal detachment, the state after cerclage and additional scleral buckling. Non-adherence of the retina in the lower segments remains. RE VA = 0.1. Duration of the observation period – more than 3 years

Накопленный опыт позволяет сделать следующее практическое замечание: если у пациента после экстрасклеральной хирургии (или повторной склеропластической операции по поводу рецидива) сохраняется частичная нижняя отслойка сетчатки со стабилизацией зрительных функций (острота зрения при этом, как правило, варьирует от нескольких сотых до 0,1–0,2) и отсутствием ПВР, то тогда следует воздержаться от витрэктомии и применять её только в случае ухудшения ситуации. В ряде случаев дополнительно выполненная лазеркоагуляция сетчатки по границам сохраняющейся отслойки позволяет стабилизировать (или даже улучшить клиническую картину) и сохранить зрительные функции. Результаты наблюдения за такими пациентами послужат основой для отдельной публикации.

Группа больных С. Первая операция — комбинированное вмешательство (циркляж + витр­эктомия)

С использованием циркляжа и витрэктомии прооперировано шесть пациентов (7 глаз), в четырёх случаях операция завершена газовой, в трёх — силиконовой тампонадой. После рассасывания газовоздушной смеси в течение 1–2 месяцев и возникновения рецидива отслоения на четырёх глазах выполнены повторные эндовитреальные вмешательства с введением силиконового масла.

В дальнейшем всем пациентам этой группы удаляли силикон в сроки от 3 до 6 месяцев, и только у одного пациента из шести наблюдался хороший анатомический результат, однако острота зрения была на уровне движения руки у лица из-за развившейся частичной атрофии зрительного нерва.

У остальных пяти пациентов отслойка сетчатки рецидивировала на фоне силиконовой тампонады в срок от 1 до 3 месяцев, в ходе последующих (от 3 до 5) эндовитреальных вмешательств выполняли ретинотомию в необходимых объёмах для расправления сетчатки, удаляли сформированные шварты и мембраны. Силиконовое масло было решено не удалять у трёх пациентов, зрительные функции после такой многоэтапной хирургии были низкими — на уровне светоощущения с правильной или неправильной светопроекцией.

Тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом выполнена в конечном счёте на разных сроках всем пациентам, которым осуществляли витрэктомию (26 глаз), в шести случаях из 26 силикон оставлен на длительное время.

Острота зрения в результате лечения (группы больных А, В и С)

В табл. 3 отражены сводные функциональные результаты лечения трёх исследуемых групп больных.

Таблица 3 / Table 3

Острота зрения пациентов групп А, В и С в результате лечения

Visual acuity of patients of groups A, B and C as a result of treatment

Таблица демонстрирует следующее распределение остроты зрения: в большинстве случаев функции были остаточными и равными свето­ощущению с правильной или неправильной светопроекцией (14 глаз, 50 %) или движению руки у лица (8 глаз, 28,6 %). Острота зрения от 0,01 до 0,09 и от 0,1 до 0,3 отмечалась в 7,1 и 14,3 % случаев соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Многоэтапная эндовитреальная хирургия в борьбе за анатомический результат у пациен­тов с рецидивами отслойки сетчатки в большинстве случаев (78,6 %) приводит к выраженному угнетению зрительных функций.
2. При неполном прилегании сетчатки в нижних отделах после экстрасклеральной хирургии не всегда следует прибегать к витрэктомии, возможно использование дополнительного пломбирования склеры или барьерной лазеркоагуляции сетчатки.
3. Первичная витрэктомия с газовой тампонадой (или повторная газовая тампонада в ходе последующего эндовитреального вмешательства) может способствовать прогрессированию ПВР.

Об авторах

Андрей Дмитриевич Щукин

Автор, ответственный за переписку.
Email: shchukin.a.d@mail.ru

канд. мед. наук, врач-офталь­молог, отделение микрохирургии глаза No 2

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Пациент С., 57 лет. OD: глаз спокоен. Артифакия, оперированная регматогенная отслойка сетчатки, состояние после циркляжа и дополнительного пломбирования склеры. Сохраняется неприлегание сетчатки в нижних отделах. Vis OD = 0,1. Cрок наблюдения более 3 лет

Скачать (259KB)

Метаданные