Отдалённые результаты кросслинкинга роговичного коллагена при эктатических формах дистрофий роговицы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время весьма важным является внедрение в клиническую практику эффективных, малоинвазивных методов лечения любых форм патологии роговицы, включая эктатические формы дистрофий [3]. Кроме того, необходимость изучения проблемы лечения эктатических заболеваний роговицы обусловлена рядом причин. Во-первых, за последние годы наметилась устойчивая тенденция увеличения частоты встречаемости заболеваний роговицы, сопровождающихся трансформацией и деструкцией коллагена вследствие увеличения количества заболеваний роговицы, учащением тяжёлых последствий травм глаза. Во-вторых, ростом количества рефракционных операций, а также улучшением диагностических возможностей, благодаря широкому внедрению современных компьютеризированных методик исследования роговицы [4].

В структуре патологии роговицы кератэктазии являются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Эктазии роговицы характеризуются прогрессирующим течением, которое сопровождается истончением и протрузией роговицы. Среди всех кератэктазий (кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная маргинальная дегенерация, кератоторус, ятрогенная кератэктазия) самой часто встречающейся патологией является кератоконус [2]. Эктатический процесс чаще билатеральный и, поскольку наблюдается у лиц молодого трудоспособного возраста, является проблемой с особым медико-социальным значением и нередко приводит к инвалидизации по зрению [6].

Исследования по эпидемиологии кератоконуса показали, что заболеваемость составляет 1,3–22,3 случая на 100 000, а распространённость — 0,4–86 случаев на 100 000 человек [12]. Частота вторичных эктазий роговицы после рефракционных операций (LASIK, Laser Assisted in Situ Keratomileusis — лазерный кератомилёз) составляет 0,04–0,6 % [9]. Менее распространённым, чем кератоконус, является пеллюцидная маргинальная дегенерация, которая поражает нижнюю периферию роговицы. Заболевание относится к спорадическим (единичным). Полоса истончения затрагивает роговицу между 4 и 8 часами на расстоянии 1 мм от лимба. В этом случае на топограмме роговицы определяется типичный «рисунок бабочки» или «клешни краба» с заметным уплощением вертикальной оси [10, 15].

Разработанный и внедрённый в практику T. Seiler et al. в конце 1990-х гг. кросслинкинг роговичного коллагена (КРК) с применением рибофлавина, в качестве фотосенсибилизатора и инициатора фотохимической модификации монохроматического ультрафиолетового излучения, получил признание как единственный метод лечения, способствующий замедлению прогрессирования кератоконуса вследствие улучшения биомеханических свойств роговицы [2, 20]. При использовании данного метода исследователи отметили несколько положительных эффектов: биомеханический, биохимический, антигидратационный, антимикробный, повышение термостойкости и устойчивости ткани роговицы к коллагеназе [1, 2, 13, 16, 17]. Показания к КРК сегодня значительно расширились [5].

ВВЕДЕНИЕ

Эктатические формы дистрофий роговицы являются одной из основных причин для проведения кератопластики. Использование очков и контактных линз не оказывает влияния на течение заболевания. Трансплантация роговицы является основным способом лечения тяжелых форм эктазий и не исключает рисков осложнений [6–8, 11, 18]. КРК сегодня является единственным патогенетически обоснованным методом, позволяющим остановить прогрессию эктазий роговицы на ранних стадиях заболевания [15, 19, 20, 21]. В основе развития и прогрессирования эктатических форм дистрофий роговицы лежит изменение биохимических и биофизических свойств коллагенового каркаса роговицы. КРК является частным примером фотодинамической терапии. В последние 15 лет метод был изучен многими учеными. Механизм действия КРК основан на фотохимическом воздействии рибофлавина и ультрафиолетового (УФ) излучения длиной волны 365 нм на роговицу [20]. В процессе КРК молекулы светочувствительного рибофлавина, поглощая энергию УФ-излучения, достигают возбужденного состояния и производят активные формы кислорода, которые, в свою очередь, индуцируют фотохимические взаимодействия в тканях роговицы. В результате «сшивания» коллагена и компонентов основного вещества стромы происходит повышение прочностно-механических свойств роговицы [2]. Аналогичный эффект кросслинкинга используется в химии полимеров для увеличения упругости и прочности материалов [12].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование было выполнено в СПбГБУЗ «Городской диагностический центр № 7». В него вошли 90 пациентов (90 глаз) от 13 до 50 лет (средний возраст 26,53 ± 7,69 года). Предварительно от каждого пациента было получено письменное информированное согласие на обработку личных данных. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от эктатического процесса: группа пациентов с диагнозом кератоконуса, группа пациентов с диагнозом пеллюцидной маргинальной дегенерации (ПМД) роговицы и группа пациентов с диагнозом вторичной эктазии. В группу с кератоконусом отобрано 30 человек (30 глаз), в группу со вторичной эктазией — 30 человек (30 глаз). В третьей группе у пациентов с ПМД анализировали результаты лечения 30 пациентов (30 глаз). В исследование не включались пациенты с толщиной роговицы менее 400 мкм, с кератоконусом третьей и четвертой стадий, с герпетическим кератитом в анамнезе, с параллельными инфекционными или аутоиммунными заболеваниями, а также с изменённым гормональным фоном.

Кросслинкинг роговичного коллагена проводили в первый или второй год наблюдения, затем осуществляли мониторинг состояния роговицы и остроты зрения на протяжении 6 лет. Всем пациентам выполнено комплексное обследование, включавшее биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию и ультразвуковую пахиметрию. Особое внимание уделяли выполнению кератотопографии на кератотопографе TOMEY TMS-4. Процедуру КРК выполняли с помощью прибора UV-X версии 1000 компании IROC Innocross (Швейцария) с длиной волны УФ-луча 365 нм и мощностью излучения на поверхности роговицы 3 мВт/см² с использованием 0,1 % раствора рибофлавина на основе 20 % раствора декстрана (препарат Декстралинк, г. Уфа) по стандартной методике (Дрезденский протокол). До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы. Для анализа использовали данные первого приёма и последующих ежегодных осмотров в течение 6 лет. Оценивали максимально коррегированную остроту зрения, индекс асимметрии поверхности роговицы (SAI, Surface Asymetry Index) и преломляющую силу роговицы в центре эктазии роговицы.

Для оценки динамики изменений за 6 лет с момента оперативного вмешательства использовали критерий Вилкоксона (V-статистика). Для комплексного описания динамики изучаемых переменных с учётом патологии, пола и возраста больных использовалась бета-регрессия со смешанными эффектами [14]. Выбор бета-регрессии обусловлен тем, что нет необходимости в изначально сильном допущении о нормальном распределении остатков. Бета-регрессия предназначена для моделирования данных, распределённых в интервале (0; 1). Характеристика случайного эффекта и дополнительного параметра включала в себя соответствующее значение с 95 % доверительным интервалом. В случае множественного тестирования гипотез использовалась поправка Беньямини–Хохберга для коррекции p-значений. Результат считался статистически значимым при p < 0,05. Все расчёты производились на языке программирования R v3.6.1. Описание данных производилось при помощи медианы и квартилей Me [Q₁; Q₃].

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании полученных данных можно говорить о повышении максимально корригированной остроты зрения, уменьшении преломляющей силы роговицы в центре эктазии, уменьшении индекса SAI во всех группах пациентов. Но наиболее значимые результаты получены в группе пациентов с кератоконусом (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Динамика максимально корригированной остроты зрения. Вертикальные линии — 95 % доверительный интервал среднего

Fig. 1. The dynamics of the most corrected visual acuity

 

Рис. 2. Динамика преломляющей силы роговицы в центре эктазии. Вертикальные линии — 95 % доверительный интервал среднего

Fig. 2. The dynamics of the refractive power of the cornea in the center of ectasia

 

Рис. 3. Динамика топографического индекса асимметрии поверхности роговицы. Вертикальные линии — 95 % доверительный интервал среднего

Fig. 3. The dynamics of the topographic index of the asymmetry of the cornea

 

В работе F. Raiskup-Wolf et al. [14] при анализе результатов КРК у пациентов с кератоконусом получены схожие данные.

В группе пациентов с кератоконусом максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции равнялась 0,55 [0, 42; 0, 70], через 6 лет после КРК — 0,75 [0, 70; 0, 80], V = 0,0, p < 0,001. В группе пациентов со вторичными эктазиями МКОЗ до операции равнялась 0,50 [0, 40; 0, 60], через 6 лет после КРК — 0,70 [0, 60; 0, 70], V = 0,0, p < 0,001. В группе пациентов с ПМД до операции МКОЗ равнялась 0,60 [0, 52; 0, 70], через 6 лет после КРК 0,70 [0, 60; 0, 80], V = 0,0, p < 0,001.

В группе пациентов с кератоконусом до КРК преломляющая сила роговицы составляла 53,06 [52, 52; 53, 72], через 6 лет после КРК — 52,06 [51, 44; 52, 67], V = 465,0, p < 0,001. У пациентов со вторичными эктазиями преломляющая сила до КРК составляла 53,20 [53, 08; 54, 01], через 6 лет после КРК — 52,80 [52, 16; 52, 98], V = 465,0, p < 0,001. У пациентов с ПМД до КРК преломляющая сила составляла 53,13 [52, 53; 53, 30], через 6 лет после КРК составляла 52,81 [52, 14; 53, 05], V = 438,0, p < 0,001.

Индекс SAI до КРК в группе пациентов с кератоконусом равнялся 5,89 [4, 19; 6, 01], через 6 лет после КРК 4,13 [3, 69; 4, 77], V = 465,0, p < 0,001. Индекс SAI в группе пациентов с вторичными эктазиями до КРК равнялся 5,94 [5, 89; 6, 09], через 6 лет после КРК 5,11 [4, 89; 5, 29], V = 465,0, p = 0,008. Индекс SAI у пациентов с ПМД до КРК составлял 5,38 [3, 97; 5, 82], через 6 лет после КРК 5,12 [3, 80; 5, 73], V = 465,0, p < 0,001.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ отдалённых результатов эффективности применения КРК позволил установить положительный результат во всех группах, выражающийся как в приостановке прогрессирования, так и, нередко, в полной стабилизации патологического процесса и повышении зрительных функций. В некоторых случаях наблюдается значительное уплощение зоны эктазии и повышение максимально корригируемой остроты зрения. Однако в случаях с ПМД значительного уплощения эктазии и повышения МКОЗ достигнуто не было. Полученные результаты позволяют разработать критерии динамического наблюдения и этапы лечебных мероприятий.

ВЫВОД

Кросслинкинг роговичного коллагена представляет собой эффективный метод в лечении эктатических форм дистрофий роговицы, дополнительным положительным эффектом которого является повышение зрительных функций и улучшение качества жизни молодых трудоспособных пациентов.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов: С.Ю. Астахов, С.А. Новиков — концепция и дизайн исследования; О.А. Фролов — сбор, обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста.

Об авторах

Олег Алексеевич Фролов

СПбГБУЗ «Городской диагностический центр № 7»; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: oleg524@mail.ru

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой; заведующий отделением сложной оптической коррекции

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Юрьевич Астахов

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Александрович Новиков

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: serg2705@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы