Отправить статью по E-mail 
Сравнительный анализ результатов трансплантации боуменового слоя без и после кросслинкинга при прогрессирующем кератоконусе
- Авторы: Оганесян О.Г.1,2, Гетадарян В.Р.1, Макаров П.В.1, Ашикова П.М.1, Игнатьева Н.Ю.3
-
Учреждения:
- Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
- Выпуск: Том 13, № 1 (2020)
- Страницы: 17-27
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 27.01.2020
- Статья одобрена: 22.03.2020
- Статья опубликована: 04.06.2020
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/19145
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV19145
- ID: 19145
Цитировать
Аннотация
Цель работы. Сравнительное изучение трансплантации боуменового слоя (ТБС) после его кросслинкинга и ТБС без его предварительного кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом (КК) III–IV стадии.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте от 14 до 37 лет с кератоконусом III–IV стадии. В первую группу вошли 15 пациентов, которым была проведена ТБС без его предварительного кросслинкинга. Во вторую группу вошли 15 пациентов, которым была проведена ТБС после его кросслинкинга. Критериями включения пациентов в исследования явились: прогрессирующий КК, с минимальной толщиной роговицы (ТРmin) без эпителия 400 мкм и менее, максимальным кератометрическим показателем (Kmax) 58 D и более, с удовлетворяющей пациентов остротой зрения в жёсткой склеральной контактной линзе и отказ пациента от кератопластики.
Результаты. В сравнении с дооперационными данными в обеих группах Kmax уменьшился в среднем на 0,6 ± 0,5 D, а ТРmin увеличилась в первой группе в среднем на 41,5 ± 16,3 мкм, во второй группе — в среднем на 31,9 ± 9,2 мкм. Максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) осталась неизменной.
Заключение. В имеющиеся сроки наблюдения 26,6 ± 6,2 мес. у прооперированных пациентов показатели ТРmin, Kmax остаются стабильными, что свидетельствует о купировании прогрессирования КК после ТБС с кросслинкингом и без него. Сохранение величин плотности эндотелиальных клеток, МКОЗ свидетельствует о безопасности обеих методик.
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Кератоконус (КК) характеризуется прогрессирующим истончением роговицы, развитием нерегулярного астигматизма и аберрациями высшего порядка, возникающие чаще во второй декаде жизни и вызывающие существенное снижение остроты зрения и качества жизни [1, 2]. КК затрагивает все этнические группы населения обоих полов, однако мужчины болеют чаще [3]. Выдвигаются различные теории возникновения и прогрессирования КК: генетические [4, 5], эндокринные [6, 7], обменные [8, 9], экологические [10], иммунологические [11, 12], аллергические [13, 14], при системных заболеваниях [15, 16].
Кератоконус поражает примерно 1 из 2000 человек, однако распространённость и частота его возникновения могут варьировать между регионами проживания и популяцией [17–23]. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости и распространённости КК [18, 20–23].
Коррекцию аметропии на различных стадиях КК чаще всего осуществляют с помощью контактных линз [24, 25]. При плохой переносимости контактной коррекции или неудовлетворённостью остротой зрения в линзах, с целью ремоделирования передней поверхности роговицы выполняют имплантацию интрастромальных сегментов [26]. Для купирования либо замедления прогресса заболевания проводится кросслинкинг [27]. Однако методики кросслинкинга и интрастромальной имплантации сегментов не рекомендованы при минимальной толщине роговицы (ТРmin) менее 400 мкм (без эпителия) и максимальном кератометрическом показателе (Kmax) более 58 D [26, 27]. Таким образом, на поздних стадиях КК (ТРmin < 400 мкм и Kmax > 58 D) выполнение кросслинкинга по Дрезденскому протоколу противопоказано [27]. В то же время, по данным некоторых авторов, эффективность альтернативных протоколов [28–30] в сравнении с Дрезденским протоколом ниже и сопряжена с высоким риском осложнений [31, 32].
Одним из специфичных морфологических проявлений КК является фрагментация и разрыв боуменового слоя (БС). Боуменовый слой при КК имеет неравномерную толщину и значительно тоньше, чем на нормальных роговицах [33, 34]. В 2014 г. группа учёных, взяв за основу специфические изменения в БС, выдвинули гипотезу, что трансплантацией БС можно добиться остановки прогрессирования КК [35]. Считая предложенный подход научно обоснованным, а методику перспективной, мы апробировали технологию трансплантации БС [36].
Учитывая данные литературы об эффективности трансплантации боуменового слоя (ТБС) и кросслинкинга коллагена, а также собственные результаты ТБС, мы посчитали естественным и целесообразным объединить эти две взаимодополняющие методики. Теоретическими предпосылками эффективности ТБС с проведением его кросслинкинга послужили следующие факторы: БС, как и строма, состоит из коллагена; в состав трансплантата, ввиду анатомической особенности, могут входить передние слои стромы. Учитывая данную особенность, эффективность ТБС с проведением его кросслинкинга должна обладать ещё большим стабилизирующим эффектом, чем ТБС без кросслинкинга.
Целью работы явилось изучение эффективности трансплантации БС после его кросслинкинга в сравнении с ТБС без его предварительного кросслинкинга у пациентов c прогрессирующим кератоконусом III–IV стадии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
До клинических исследований, для изучения уровня поперечной связанности коллагена до и после кросслинкинга БС, нами была проведена дифференциальная сканирующая калориметрия с помощью калориметра Phoenix DSC204 (Netzsch, Германия) образцов изолированного БС. Исследование выполнено на базе факультета биоинженерии и биоинформатики МГУ им. М.В. Ломоносова.
В Глазном тканевом банке ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» производили отслоение БС от подлежащей стромы. Из отслоённого БС высекателем донорской роговицы (Barron vacuum donor Punch; Katena Products Inc, США) формировали трансплантат БС диаметром 8 мм и консервировали в среде Борзенка – Мороз. Спустя 24 ч осуществляли разделение образца БС на две равные половины при помощи высекателя роговицы для частичной трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием [37]. Одну половину погружали на 15 мин в раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1 % и декстран 20 %) после чего подвергали кросслинкингу в течение 15 мин (UV-X, 1000, Iroc Ag, Швейцария) с длиной волны 370 мкм, плотность потока мощности составляла 3,0 мВт/см2, энергетическая экспозиция — 2,7 Дж/см2. Вторая половина оставалась интактной (рис. 1).
Рис. 1. Изолированный боуменовый слой: а — интактные образцы, b — опытный образец после кросслинкинга
Fig. 1. Isolated Bowman layer: а – intact samples, b – experimental sample after crosslinking
В течение вторых суток обе половины хранились в среде Борзенка – Мороз, после чего все образцы подвергали дифференциальной сканирующей калориметрии — анализу, который показал, что температура денатурации образцов опытных БС выше (68,8 ± 0,15 °C), чем контрольных БС со средним значением 67,1 ± 0,2 °C. Выявленная между группами опытных и контрольных образцов БС разница температур начала процесса денатурации и его окончания свидетельствует о повышении уровня поперечных сшивок после кросслинкинга в группе опытных образцов (рис. 2).
Рис. 2. Дифференциальная сканирующая калориметрия образцов контрольного (1) и опытного (2) БС. 1 — Комплексный пик: площадь — –14,78 Дж/г; пик – 63,7 °С; начало 61,5 °С; конец — 67,2 °С; ширина 4,8 °С (37 000 %); высота — 0,5656 мВт/мг. 2 — Комплексный пик: площадь — –8,289 Дж/г; пик — 65,4 °С; начало 61,5 °С; конец — 68,1 °С; ширина 5,2 °С (37 000 %); высота — 0,3034 мВт/мг
Fig. 2. Differential scanning calorimetry of Bowman layer control (1) and experimental (2) samples
Таким образом, можно утверждать о состоявшемся кросслинкинге в изолированных образцах БС. Полученные результаты позволили нам приступить к клинической апробации методики.
С 2016 г. под наблюдением находились 30 пациентов, из них 27 мужчин и 3 женщины в возрасте от 14 до 37 лет с КК III–IV стадией. Пациенты были разделены на две равные группы. В группу 1 вошли 15 человек (15 глаз), которым была проведена ТБС по описанной ранее технике [36]. В группе 1 средний возраст пациентов составил 24,9 ± 7,2 года, средняя дооперационная ТРmin составила 338,4 ± 73 мкм, средний Kmax 66,4 ± 4,1 D, средняя максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) 0,69 ± 0,18.
В группу 2 вошли 15 пациентов (15 глаз), которым была проведена ТБС после его кросслинкинга. Средний возраст пациентов составил 28,7 ± 4,6 года, ТРmin роговицы 353 ± 39,8 мкм, средний Kmax 65 ± 3,4 D, средняя МКОЗ 0,73 ± 0,15. Критериями включения пациентов в исследования явились: прогрессирующий КК, ТРmin без эпителия 400 мкм и менее, Kmax 58 D и более, удовлетворяющая пациентов острота зрения в жёсткой склеральной контактной линзе (ЖСКЛ) и отказ пациента от кератопластики. В нашем исследовании переносимость контактных линз и удовлетворённость зрением имели место у всех пациентов. По этой причине все пациенты отказались от трансплантации роговицы.
Из сопутствующей патологии имели место: атопический дерматит с множественными расчёсами и геморрагическими корками, блефариты, аллергические конъюнктивиты, синдром Дауна. Подавляющее большинство имели привычку неконтролируемо «тереть глаза» и спать с компрессией на больном глазу. Во всех случаях в распоряжении имелись кератопахиметрические показатели обследованных глаз 6–12-месячной давности. Пациенты обследовались нами до операции, через 5 дней, 1, 3, 6, 12 мес. и ежегодно. Средний срок наблюдения составил 26,6 ± 6,2 (от 6 до 36 мес.). Демографические и дооперационные кератопахиметрические показатели групп 1 и 2 представлены в табл. 1 и 2 соответственно.
Таблица 1 / Table 1 Демографические и дооперационные кератопахиметрические показатели группы 1 Demographic and preoperative keratopachymetric indices of group 1 | ||||
Пациент №/пол/возраст, лет | Срок наблюдения, мес. | ТРmin, мкм | Kmax, D | ПЭК, мм2 |
1/М/25 | 36 | 405 | 64,6 | 2552 |
2/М/30 | 29 | 409 | 67,6 | 2791 |
3/М/14 | 27 | 367 | 69,1 | 2487 |
4/М/38 | 25 | 335 | 70,2 | 2910 |
5/М/23 | 24 | 185 | 69,1 | 2762 |
6/Ж/17 | 23 | 415 | 67 | 3012 |
7/Ж/37 | 20 | 265 | 53,4 | 2764 |
8/М/17 | 19 | 367 | 64,9 | 2291 |
9/М/17 | 18 | 403 | 65,6 | 2670 |
10/М/29 | 18 | 409 | 68,1 | 2791 |
11/М/19 | 15 | 397 | 66,3 | 2940 |
12/М/29 | 15 | 312 | 64,2 | 2487 |
13/М/25 | 12 | 258 | 69,1 | 2347 |
14/М/26 | 10 | 254 | 66,5 | 2762 |
15/М/27 | 6 | 295 | 70,5 | 2856 |
Средняя 24,9 ± 7,2 | 19,8 ± 7,8 | 338,4 ± 73 | 66,4 ± 4,1 | 2694 ± 216 |
Примечание. ТРmin — минимальная толщина роговицы, Kmax — максимальный кератометрический показатель, ПЭК — плотность эндотелиальных клеток. | ||||
Таблица 2 / Table 2 Демографические и дооперационные кератопахиметрические показатели группы 2 Demographic and preoperative keratopachymetric indices of group 2 | ||||
Пациент №/пол/возраст, лет | Срок наблюдения, мес. | ТРmin, мкм | Kmax, D | ПЭК, мм2 |
1/М/29 | 33 | 388 | 63,7 | 2645 |
2/Ж/35 | 32 | 356 | 59,5 | 2489 |
3/М/27 | 31 | 265 | 70,1 | 2310 |
4/М/26 | 31 | 367 | 64,7 | 2528 |
5/М/25 | 29 | 423 | 63,7 | 2673 |
6/М/21 | 29 | 397 | 62,6 | 3100 |
7/М/22 | 29 | 375 | 59,1 | 2653 |
8/М/32 | 27 | 324 | 65,7 | 2871 |
9/М/25 | 21 | 376 | 66 | 2991 |
10/М/38 | 15 | 359 | 61,2 | 2653 |
11/М/27 | 12 | 298 | 66,2 | 2871 |
12/М/32 | 10 | 324 | 68,6 | 2879 |
13/М/26 | 10 | 367 | 69,3 | 2843 |
14/М/29 | 9 | 342 | 67,2 | 3019 |
15/М/30 | 6 | 343 | 68,5 | 2461 |
Средняя 28,7 ± 4,6 | 21,6 ± 10 | 353 ± 39,8 | 65 ± 3,4 | 2732 ± 228 |
Примечание. ТРmin — минимальная толщина роговицы, Kmax — максимальный кератометрический показатель, ПЭК — плотность эндотелиальных клеток. | ||||
Исследование проведено с информированного согласия пациентов, после одобрения этического комитета ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца МЗ РФ от 17.11.2016 (выписка из протокола № 33/3), с соблюдением положений Хельсинкской декларации. Пациентам, в фиксированные по протоколу исследования сроки, проводили стандартные офтальмологические исследования. Обязательными были визометрия в мезопических условиях без коррекции, с коррекцией в очках и в ЖСКЛ (до операции и не ранее, чем через 3 мес. после операции), кератоанализирование (Galilei G6, Ziemer Ophthalmic Systems AG, Швейцария), оптическая когерентная томография роговицы (Spectralis, Heidelberg, Германия). Подсчёт эндотелиальных клеток осуществляли в мануальном режиме методикой фиксированной рамки после получения изображений контактным способом на аппарате Confoscan 4 (Nidek Co. Ltd., Япония). Фотовидеофиксация проводилась при каждом визите пациента. Для анализа результатов в обеих группах оценивались: Kmax, пахиметрические карты, с обязательным выделением локализации и величины ТРmin роговицы (табл. 1, 2).
Все операции выполнены одним хирургом, под местной инстилляционной и субконъюнктивальной анестезией. Во всех случаях источником трансплантата явились корнеосклеральные диски доноров без десцеметовой мембраны. Заготовка БС производилась накануне операции в Глазном тканевом банке ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца». Хранение заготовленного БС осуществлялось в среде Борзенка – Мороз при температуре +4 °C.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Корнеосклеральный диск фиксировали в искусственной передней камере (Katena, США). После механической деэпителизации, циркулярным разметчиком 9 мм и трипановым синим, осуществляли разметку роговицы. В 1–2 мм периферичнее от неё делали насечку кератотомическим алмазным ножом с микрометром (патент РФ № 2647197). После этого, плоским микрохирургическим пинцетом БС отслаивали от подлежащей стромы. Трансплантат на 30 с погружали в 70 % раствор этилового спирта для полной деэпителизации, после чего на 30 с — в сбалансированный физиологический раствор (BSS) (рис. 3) и далее — в консервант, до момента операции.
Рис. 3. Изолированный боуменовый слой в сбалансированном физиологическом растворе BSS
Fig. 3. Isolated Bowman layer in BSS solution
В день операции, для группы 2, БС подвергали кросслинкингу аппаратом UV-X 1000 (Iroc Ag, Швейцария). БС на 15 мин помещали в раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1 % и декстран 20 %), затем расправили на контактной линзе, и в течение 15 мин, одновременно продолжая инстиллировать рибофлавин по 1 капле каждые 2 мин, облучали с длиной волны 370 мкм, плотность потока мощности составляла 3,0 мВт/см2, энергетическая экспозиция — 2,7 Дж/см2 (патент РФ № 2645931).
Время экспозиции и облучения выбрано эмпирично и обусловлено минимальной толщиной трансплантата. Благодаря этому требуется существенно меньше времени для инфильтрации рибофлавина и поглощения необходимой дозы ультрафиолетового облучения. Отсутствие эндотелиальных клеток и стволовых клеток лимба в трансплантате БС (в отличие от полнослойной роговицы пациента) делает выбор параметров кросслинкинга более вариабельным. Далее трансплантат окрашивали 0,06 % раствором трипанового синего (Vision BlueTM, DORC International), омывали в растворе BSS и помещали на контактную линзу. Высекателем роговицы (Barron punch, Katena, USA), осуществляли иссечение трансплантата диаметром 8–9 мм.
На глазу пациента в меридиане 11–13 ч осуществляли разрез конъюнктивы по лимбу. После каутеризации склеральных сосудов в 1–2 мм от лимба и параллельно ему лезвием производили надрез 3 мм на 1/2 глубины склеры. Копьевидным ножом выполняли роговичный парацентез 0,9 мм, через который переднюю камеру заполняли воздухом. Ножом-расслаивателем, начиная с меридиана 12 ч, формировали интрастромальный карман в пределах лимбального кольца. После чего воздух из передней камеры частично выводили. Сложенный трансплантат БС вводили в сформированный карман роговицы реципиента и путём манипуляций ab interno расправляли эпителиальной стороной вверх и центрировали его в слоях роговицы. Операцию заканчивали наложением одного конъюнктивального шва.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. Ход операций во всех случаях был стандартным. Наибольшую сложность представляло расслаивание тонкой роговицы реципиента на вершине КК. Послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей. В группе 2 у одного пациента после операции в оптической зоне наблюдался хейз роговицы (рис. 4).
Рис. 4. Послеоперационный хейз роговицы у пациента группы 2
Fig. 4. Postoperative corneal haze in a group 2 patient
В табл. 3 и 4 представлены послеоперационные кератопахиметрические показатели групп 1 и 2. В сравнении с дооперационными данными в обеих группах Kmax уменьшился в среднем на 0,6 ± 0,5 D, а ТРmin увеличилась в группе 1 в среднем на 41,5 ± 16,3 мкм, в группе 2 — в среднем на 31,9 ± 9,2 мкм. Отсутствие отрицательной динамики в кератопахиметрических величинах обеих групп после трансплантации БС свидетельствует о стабилизирующем влиянии на прогресс КК методики ТБС как с кросслинкингом, так и без него. Острота зрения без коррекции после трансплантации БС в группе 1 улучшилась у двух пациентов, с 0,03 ± 0,02 до 0,08 ± 0,01, а в группе 2 — с 0,05 ± 0,02 до 0,07 ± 0,02. В то же время МКОЗ в склеральных линзах ни в одном случае не изменилась. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) осталась неизменной в обеих группах, в сравнении с дооперационной данными. В группе 1 ПЭК составила 2678 ± 209 мм2, а в группе 2 — 2810 ± 213 мм2. Полученные данные свидетельствуют о функциональной безопасности трансплантации БС. Во всех случаях трансплантат располагался в роговичном кармане равномерно, без складок, на одинаковом расстоянии от задней поверхности роговицы.
Таблица 3 / Table 3 Послеоперационные кератопахиметрические показатели в группе 1 Postoperative keratopachymetric indices of group 1 | |||||||||
Номер пациента | Срок наблюдения (мес.) | ТРmin, мкм | Kmax, D | ||||||
1 мес. | 6 мес. | Последнее обследование | Разница между дооперационным и последним исследованием | 1 мес. | 6 мес. | Последнее обследование | Разница между дооперационным и последним исследованием | ||
1 | 36 | 452 | 441 | 438 | 36 | 64,4 | 65,2 | 64,1 | –0,5 |
2 | 29 | 432 | 426 | 431 | 22 | 67,3 | 65,5 | 66,2 | –1,4 |
3 | 27 | 420 | 389 | 387 | 20 | 69 | 68,7 | 68 | –1,1 |
4 | 25 | 390 | 384 | 377 | 42 | 70,7 | 70,3 | 69,8 | –0,4 |
5 | 24 | 289 | 276 | 255 | 70 | 69,5 | 69 | 68,7 | –0,4 |
6 | 23 | 492 | 449 | 451 | 36 | 68,1 | 67,2 | 67,2 | –0,9 |
7 | 20 | 357 | 312 | 291 | 26 | 54 | 53,3 | 53,5 | +0,1 |
8 | 19 | 406 | 394 | 400 | 33 | 62,9 | 63,1 | 64,1 | –0,8 |
9 | 18 | 447 | 449 | 452 | 49 | 66,6 | 65,5 | 64,9 | –0,7 |
10 | 18 | 470 | 467 | 461 | 52 | 66,7 | 66,8 | 67,9 | –0,2 |
11 | 15 | 423 | 425 | 431 | 34 | 66,3 | 66,2 | 66 | –0,3 |
12 | 15 | 373 | 365 | 373 | 61 | 63,7 | 64,6 | 64,1 | –0,1 |
13 | 12 | 272 | 270 | 281 | 23 | 69 | 68,8 | 68,6 | –0,5 |
14 | 10 | 310 | 289 | 321 | 67 | 65,5 | 65,7 | 65,5 | –1 |
15 | 6 | 352 | 347 | 347 | 52 | 69,9 | 69,8 | 68,9 | –1,6 |
Средняя | 27,7 ± 8,9 | 392 ± 66,1 | 378 ± 66,7 | 379 ± 67,4 | 41,5 ± 16,3 | 66,2 ± 4,1 | 65,4 ± 3,6 | 65,8 ± 3,9 | –0,6 ± 0,5 |
Примечание. ТРmin — минимальная толщина роговицы, Kmax — максимальный кератометрический показатель | |||||||||
Таблица 4 / Table 4 Послеоперационные кератопахиметрические показатели в группе 2 Postoperative keratopachymetric indices of group 2 | |||||||||
Номер пациента | Срок наблюдения (мес.) | ТРmin, µm | Kmax, D | ||||||
1 мес. | 6 мес. | Последнее обследование | Разница между дооперационным и последним исследованием | 1 мес. | 6 мес. | Последнее обследование | Разница между дооперационным и последним исследованием | ||
1 | 33 | 449 | 417 | 412 | 24 | 64,1 | 64,4 | 63,3 | –0,4 |
2 | 32 | 430 | 399 | 402 | 46 | 60,2 | 60,8 | 59,2 | –0,3 |
3 | 31 | 376 | 291 | 301 | 36 | 69,9 | 69,8 | 68,6 | –1,5 |
4 | 31 | 399 | 387 | 385 | 18 | 65,2 | 65,9 | 64,5 | –0,2 |
5 | 29 | 478 | 451 | 449 | 26 | 63,9 | 63,5 | 63,1 | –0,6 |
6 | 29 | 465 | 426 | 429 | 32 | 61,6 | 62,7 | 61,5 | –1,1 |
7 | 29 | 410 | 391 | 395 | 20 | 58,4 | 58,8 | 58 | –1,1 |
8 | 27 | 372 | 361 | 366 | 42 | 65,6 | 65,6 | 65,6 | –0,1 |
9 | 21 | 461 | 413 | 419 | 43 | 66,2 | 65,8 | 66,2 | +0,2 |
10 | 15 | 398 | 379 | 381 | 22 | 61 | 60,6 | 60,8 | –0,4 |
11 | 12 | 356 | 342 | 339 | 41 | 65,6 | 65,5 | 66 | –0,2 |
12 | 10 | 380 | 376 | 366 | 42 | 68,2 | 67,8 | 67,7 | –0,9 |
13 | 10 | 400 | 391 | 395 | 28 | 69 | 68,6 | 68,7 | –0,6 |
14 | 9 | 392 | 382 | 373 | 31 | 66,8 | 66,1 | 65,9 | –1,3 |
15 | 6 | 388 | 371 | 371 | 28 | 68,2 | 68 | 68,1 | –0,4 |
Средняя | 21,6 ± 10 | 402 ± 37,6 | 385 ± 37,5 | 385 ± 36,5 | 31,9 ± 9,2 | 64,9 ± 3,4 | 64,9 ± 3,1 | 64,5 ± 3,4 | –0,6 ± 0,5 |
Примечание. ТРmin — минимальная толщина роговицы, Kmax — максимальный кератометрический показатель | |||||||||
ОБСУЖДЕНИЕ
На протяжении XX в. золотым стандартом лечения далекозашедшего КК являлась сквозная кератопластика (СКП) [38]. В начале XXI в. произошёл прорыв в кератотрансплантологии благодаря селективной кератопластике и кросслинкингу [27, 39]. Вследствие динамического развития методики кросслинкинга можно ожидать существенного снижения частоты кератопластики у пациентов с КК, эффективность которой подтверждается рандомизированными контролируемыми исследованиями [40–42]. Проведение глубокой передней послойной кератопластики (deep anterior lamellar keratoplasty — DALK) у пациентов с КК значительно увеличивает биологическую эффективность кератопластики, ввиду исключения эндотелиальной реакции отторжения. Однако проблемы, связанные с непрогнозируемой остротой зрения, швами, стромальной реакцией отторжения аналогичны СКП [43].
Разработка современных ЖСКЛ, обеспечивающих высокую МКОЗ на далекозашедших стадиях КК, при которых невозможен кросслинкинг, а также вероятные осложнения кератопластики способствовали появлению методики ТБС. Данная методика является альтернативой СКП и DALK у пациентов с прогрессирующим кератоконусом с целью максимальной, либо пожизненной отсрочки кератопластики. Операция не направлена на улучшение остроты зрения, однако при уплощении роговицы острота зрения может улучшиться [44].
Безусловным преимуществом ТБС является его экстраокулярный характер, а следовательно, исключение экспульсивного кровотечения, эндофтальмита, вторичной глаукомы и прочих осложнений, встречающихся при внутриглазных операциях [45]. Ацеллюлярность БС исключает реакцию отторжения, позволяя сократить период инстилляции глюкокортикостероидов до 3 мес., а микроинвазивность данной методики позволяет сократить срок реабилитации до двух недель. Проведение хирургического лечения возможно под местной анестезией, тем самым расширяя показания для соматически отягощённых пациентов.
Необходимость использования только БС, даёт возможность для проведения трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием пациентам с эндотелиальной дистрофией, тем самым применяя концепцию рационального использования донорского материала.
В ряде случаев, ввиду утолщения роговицы, появляется возможность проведения кросслинкинга, не опасаясь за сохранность эндотелия роговицы. В случае неудовлетворенности пациентом качеством жизни или отсутствием остановки прогресса КК, остаётся возможность последующего проведения СКП/DALK.
В отличие от DALK, ТБС является технически более простой и прогнозируемой операцией, которая не требует длительного обучения и накопления большого опыта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трансплантация боуменового слоя — новый метод лечения пациентов с прогрессирующим КК, который способствует остановке эктатического процесса. Наше исследование показало, что в имеющиеся сроки наблюдения 26,6 ± 6,2 мес. (от 6 до 36 мес.) у прооперированных нами пациентов показатели ТРmin, Kmax остаются стабильными, что свидетельствует о купировании прогрессирования КК после ТБС с кросслинкингом и без него. Сохранение величин ПЭК, МКОЗ, отсутствие послеоперационных осложнений свидетельствует о безопасности обеих методик. Впервые нами экспериментально доказан факт кросслинкинга в изолированном БС. Таким образом, в более отдалённом периоде ТБС после его кросслинкинга должна обладать ещё большим стабилизирующим эффектом. Однако в имеющиеся сроки наблюдения нет данных для утверждения, что ТБС после кросслинкинга является более эффективным методом лечения. Несмотря на это, целесообразность применение обеих методик является оптимальным и эффективным способом остановки далекозашедшего КК у пациентов с удовлетворяющей остротой зрения в ЖСКЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Раскрытие финансовой информации. Ни один автор не имеет финансовой или имущественной заинтересованности в отношении любого упомянутого материала или метода.
Участие авторов. О.Г. Оганесян — автор идеи, клиническое обследование, хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов, статистическая обработка данных, написание текста; В.Р. Гетадарян — автор идеи, клиническое обследование и послеоперационное ведение пациентов, статистическая обработка данных, написание текста; П.В. Макаров — автор идеи, клиническое обследование и послеоперационное ведение пациентов, статистическая обработка данных, написание текста; П.М. Ашикова — автор идеи, клиническое обследование и послеоперационное ведение пациентов, статистическая обработка данных, написание текста; Н.Ю. Игнатьева — консультация, проведение эксперементальной части работы, трактовка результатов, написание текста.
Об авторах
Оганес Георгиевич Оганесян
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: oftalmolog@mail.ru
д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела травматологии и реконструктивной хирургии; профессор кафедры глазных болезней
Россия, МоскваВостан Рафаелович Гетадарян
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автор, ответственный за переписку.
Email: vostan11@gmail.com
аспирант отдела травматологии и реконструктивной хирургии
Россия, МоскваПавел Васильевич Макаров
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: makarovpavel61@mail.ru
д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела травматологии и реконструктивной хирургии
Россия, МоскваПатимат Магомедрасуловна Ашикова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: patiyago@mail.ru
аспирант отдела травматологии и реконструктивной хирургии
Россия, МоскваНаталия Юрьевна Игнатьева
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»
Email: n.yu.ignatieva@gmail.com
д-р хим. наук, доцент кафедры физической химии химического факультета
Россия, МоскваСписок литературы
- Rabinowitz Y. S. Keratoconus. Survey of Ophthalmology. 1998;42(4):297–319. doi: 10.1016/s0039-6257(97)00119-7
- Miháltz K, Kovács I, Kránitz K, et al. Mechanism of aberration balance and the effect on retinal image quality in keratoconus: optical and visual characteristics of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2011; 37 (5):914-922. doi: 10.1016/j.jcrs.2010.12.040
- Rafati S, Hashemi H, Nabovati P, et al. Demographic profile, clinical, and topographic characteristics of keratoconus patients attending at a tertiary eye center. J Curr Ophthalmol. 2019 Feb 23;31(3):268-274.]. doi: 10.1016/j.joco.2019.01.013
- Khawaja, A. P., Rojas Lopez, K. E., Hardcastle, A. J., et al. Genetic Variants Associated With Corneal Biomechanical Properties and Potentially Conferring Susceptibility to Keratoconus in a Genome-Wide Association Study. JAMA Ophthalmol. 2019 Jun 27. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2019.2058
- Chang HY, Chodosh J. The genetics of keratoconus. Semin Ophthalmol. 2013 Sep-Nov;28(5-6):275-80. doi: 10.3109/08820538.2013.825295
- Lee R, Hafezi F, Randleman JB. Bilateral Keratoconus Induced by Secondary Hypothyroidism After Radioactive Iodine Therapy. J Refract Surg. 2018 May 1;34(5):351-353. doi: 10.3928/1081597X-20171031-02.
- Gatzioufas Z, Thanos S. Acute keratoconus induced by hypothyroxinemia during pregnancy. J Endocrinol Invest. 2008 Mar;31(3):262-6. doi: 10.1007/BF03345600
- Tina B McKay, Jesper Hjortdal, Henrik Sejersen, et al. Endocrine and Metabolic Pathways Linked to Keratoconus: Implications for the Role of Hormones in the Stromal Microenvironment, Sci Rep. 2016; 6: 25534. doi: 10.1038/srep25534
- McKay TB, Hjortdal J, Sejersen H, et al. Endocrine and Metabolic Pathways Linked to Keratoconus: Implications for the Role of Hormones in the Stromal Microenvironment. Sci Rep. 2016 May 9;6:25534. doi: 10.1038/srep25534.
- Davidson A. E., Hayes S., Hardcastle A. J., et al. The pathogenesis of keratoconus. Eye. 2014;28(2):189–195. doi: 10.1038/eye.2013.278
- Nemet AY, Vinker S, Bahar I, et al. The association of keratoconus with immune disorders. Cornea. 2010 Nov;29(11):1261-4. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181cb410b.
- Becker J., Salla S., Dohmen U. et al. Explorative study of interleukin levels in the human cornea. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995 Dec;233(12):766-71. doi: 10.1007/bf00184087
- Woodward MA, Blachley TS, Stein JD. The Association Between Sociodemographic Factors, Common Systemic Diseases, and Keratoconus: An Analysis of a Nationwide Heath Care Claims Database. Ophthalmology. 2016 Mar;123(3):457-65.e2. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.10.035.
- Naderan M , Rajabi MT , Zarrinbakhsh P., et al. Effect of Allergic Diseases on Keratoconus Severity. Ocul Immunol Inflamm. 2017 Jun;25(3):418-423. doi: 10.3109/09273948.2016.1145697
- McMahon TT, Kim LS, Fishman GA, et al. CRB1 gene mutations are associated with keratoconus in patients with leber congenital amaurosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul;50(7):3185-7. doi: 10.1167/iovs.08-2886.
- Marsack JD, Benoit JS, Kollbaum PS, Anderson HA. Application of Topographical Keratoconus Detection Metrics to Eyes of Individuals with Down Syndrome. Optom Vis Sci. 2019 Sep;96(9):664-669.
- Vazirani J, Basu S. Keratoconus: current perspectives. Clin Ophthalmol. 2013;7:2019-30. doi: 10.2147/OPTH.S50119.
- Ferdi Alex C., Nguyen Vuong, Gore Daniel M., et al. Keratoconus Natural Progression: A Systematic Review and Meta-analysis of 11 529 Eyes. Ophthalmology. 2019 Jul;126(7):935-945. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.02.029.
- Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986;101(3):267–273. doi: 10.1016/0002-9394(86)90817-2
- Godefrooij Daniel A., de Wit G. Ardine, Uiterwaal Cuno S., et al. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. American Journal of Ophthalmology. 2017;175:169–172. doi: 10.1016/j.ajo.2016.12.015
- Bak-Nielsen S, Ramlau-Hansen CH, Ivarsen A, et al. Incidence and prevalence of keratoconus in Denmark—an update. Acta Ophthalmol. 2019. doi: 10.1111/aos.14082
- Xu Liang, Wang Ya Xing, Guo Yin, et al. Prevalence and Associations of Steep Cornea/Keratoconus in Greater Beijing. The Beijing Eye Study. PLoS ONE. 2012; 7 (7):e39313. doi: 10.1371/journal.pone.0039313
- Torres Netto EA, Al-Otaibi WM, Hafezi NL, et al. Prevalence of keratoconus in paediatric patients in Riyadh, Saudi Arabia. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1436–1441. doi: 10.1136/bjophthalmol-2017-311391
- Barnett M, Mannis MJ. Contact lenses in the management of keratoconus; Cornea. 2011 Dec;30(12):1510-6. doi: 10.1097/ICO.0b013e318211401f
- Parker JS, van Dijk K, Melles GR. Treatment options for advanced keratoconus: A review. Surv Ophthalmol. 2015 Sep-Oct;60(5):459-80. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.02.004
- Colin J, Cochener B, Savary G, et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1117–1122. doi: 10.1016/s0886-3350(00)00451-x
- Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. The American Journal of Ophthalmology. 2003;135(5):620–627. doi: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1
- Raiskup F, Spoerl E. Corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A. I. Principles. Ocul Surf. 2013;11:65–74. doi: 10.1016/j.jtos.2013.01.002
- Mastropasqua L, Nubile M, Calienno R, et al. Corneal cross-linking: intrastromal riboflavin concentration in iontophoresis-assisted imbibition versus traditional and transepithelial techniques. Am J Ophthalmol. 2014;157:623–630. doi: 10.1016/j.ajo.2013.11.018
- Kanellopoulos AJ. Collagen cross-linking in early keratoconus with riboflavin in a femtosecond laser-created pocket: initial clinical results. J Refract Surg. , 2009; 25: 1034-1037. doi: 10.3928/1081597X-20090901-02
- Cifariello F, Minicucci M, Di Renzo F et al. Epi-off versus epi-on corneal collagen cross-linking in keratoconus patients: a comparative study through 2-year follow-up. J Ophthalmol. 2018;2018:4947983. doi: 10.1155/2018/4947983
- Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, et al. Complications of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel creation: a survey of 850 eyes with keratoconus. Acta Ophthalmol. 2011;89:54–57. doi: 10.1111/j.1755-3768.2009.01605.x
- Abou Shousha M, Perez VL, Fraga Santini Canto AP, et al. The use of Bowman's layer vertical topographic thickness map in the diagnosis of keratoconus. Ophthalmology. 2014;121(5):988-93. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.034
- S. Sawaguchi, T. Fukuchi, H. Abe, et al. Three-dimensional scanning electron microscopic study of keratoconus corneas. Arch. Ophthalmol. 116(1), 62–68 (1998). doi: 10.1001/archopht.116.1.62
- Korine van Dijk K, Parker J, Tong CM, et al. Midstromal isolated Bowman layer graft for reduction of advanced keratoconus: a technique to postpone penetrating or deep anterior lamellar keratoplasty. JAMA Ophthalmol. 2014 Apr 1;132(4):495-501. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.5841
- Оганесян О.Г., Гетадарян В.Р., Макаров П.В., и др.Трансплантация Боуменового слоя при прогрессирующем кератоконусе. Российский офтальмологический журнал. 2019;12(4):43-50. [Oganesyan O.G., Getadaryan V.R., Makarov P.V., et al. Bowman layer transplantation in eyes with progressive advanced keratoconus. Russian ophthalmological journal. 2019; 12 (4): 43–50 (In Russian)]. doi: 10.21516/2072-0076-2019-12-4-43-50
- Высекатель трансплантата донорской роговицы: пат. 177469 U1 РФ МПК 51 A61F 9/007 / Оганесян О.Г., Грдиканян А.А., Гетадарян В.Р., и др. Заявитель и патентообладатель ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ. - №2017137958; заявл. 31.10.2017; опубл. 26.02.2018, Бюл № 6. [Donor corneal graft cutter: US Pat. 177469 U1 of the Russian Federation IPC 51 A61F 9/007 / Oganesyan O.G., Grdikanyan A.A., Getadaryan V.R., et al. Applicant and patentee of the Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation. - No. 2017137958; declared 10/31/2017; publ. 02/26/2018, Bull No. 6.]
- Sugar A., Sugar J. Techniques in penetrating keratoplasty: a quarter century of development. Cornea. – 2000. – Vol. 19, № 5. – P. 603-610. doi: 10.1097/00003226-200009000-00005
- Melles GR Posterior lamellar keratoplasty: DLEK to DSEK to DMEK Cornea. 2006 Sep;25(8):879-81. doi: 10.1097/01.ico.0000243962.60392.4f
- O’Brart DP, Chan E, Samaras K, et al. A randomised, prospective study to investigate the efficacy of riboflavin/ul-traviolet A (370 nm) corneal collagen cross-linkage to halt the progression of keratoconus. Br J Ophthalmol. 2011;95(11):1519-24.62. doi: 10.1136/bjo.2010.196493
- Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, et al. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: preliminary results. J Refract Surg. 2008;24(7):S720-S725. doi: 10.3928/1081597X-20080901-15
- Wittig-Silva C, Chan E, Islam FM, et al. A randomized, controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: three-year results. Ophthalmology. 2014;121(4):812-821. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.10.028
- Song Y, Zhang J, Pan Z. Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Outcomes of Penetrating Keratoplasty Versus Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for Keratoconus. Exp Clin Transplant. 2019 Nov 13. doi: 10.6002/ect.2019.0123
- K van Dijk, Liarakos VS, Parker J, et al. Bowman layer transplantation to reduce and stabilize progressive, advanced keratoconus. Ophthalmology. 2015;122(5):909–917. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.005
- Edelstein SL, DeMatteo J, Stoeger CG, et al. Report of the Eye Bank Association of America Medical Review Subcommittee on Adverse Reactions Reported From 2007 to 2014. Cornea. 2016 Jul;35(7):917-26. doi: 10.1097/ICO.0000000000000869
Дополнительные файлы
