Оценка показателей слёзной дисфункции у пациентов с рецидивирующим птеригиумом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Птеригиум является распространённым заболеванием глазной поверхности, связанным с ростом фиброваскулярной ткани со стороны конъюнктивы через лимбальную зону на роговицу, которое в дальнейшем становится причиной субъективных жалоб пациента и косметического дефекта [1, 2].

Многочисленные работы, проводившиеся исследователями разных стран независимо друг от друга, подтвердили, что причины возникновения птеригиума являются многофакторными. Несмотря на то что достоверно подтверждена связь развития птеригиума и его рецидивов с синдромом сухого глаза (ССГ), до сих пор остаётся открытым вопрос, какое из этих патологических состояний является первичным. Большинство авторов указывают на первичность птеригиума, который приводит к нарушению анатомо-физиологических соотношений на глазной поверхности и изменению распределения слёзной пленки [2–4].

Ускорение времени разрыва слёзной пленки происходит вследствие многих причин, наиболее значимыми из которых являются её повышенная испаряемость или после микротравмы от микрочастиц пыли или льда [5]. Несмотря на то что патогенез ССГ является единым, при птеригиуме имеется ряд специфических особенностей, которые обусловлены дистрофическими процессами, развивающимися в конъюнктиве [7, 8]. В связи с этим нами было проведено комплексное исследование, включавшее оценку субъективных и объективных признаков ССГ, исследование слёзопродукции, времени разрыва слёзной пленки (ВРСП) и кристаллографии слёзной жидкости у пациентов с рецидивирующим птеригиумом.

Цель исследования — оценить влияние показателей слёзной дисфункции на развитие рецидивирующего птеригиума.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением в период с 2013 по 2019 гг. находилось 60 пациентов (67 глаз) с рецидивирующим птеригиумом, которые проходили лечение в отделении глазных болезней многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии. Из данных анамнеза установлено, что большинство пациентов — 46 (76,7 %) — были постоянными жителями сельских районов республики, число городских жителей составляло 14 (23,3 %) человек. Обследованные пациенты включали 31 мужчину (51,7 %) и 29 женщин (48,3 %). Среди исследованных пациентов преобладали возрастные группы от 31 до 50 лет (41,7 %) и от 51 до 65 лет — 50 %. Длительность заболевания у обследованных пациентов варьировала: у 6 (10 %) она была до 2 лет, от 2 до 5 лет — у 18 (30 %) и более 5 лет — у 36 (60 %) пациентов. Из анамнеза известно, что всем пациентам проводились предшествующие оперативные вмешательства по поводу первичного птеригиума или его рецидива. При этом применялись различные модификации устранения птеригиума.

Пациенты были разделены на четыре группы наблюдения в зависимости от количества рецидивов: группа 1 включала 32 глаза (47,7 %), у пациентов рецидив отмечался однократно; группа 2 — 13 глаз (19,4 %) с рецидивом по 2 раза; группа 3 — 12 глаз (17,9 %) с рецидивами 3 раза; группа 4 — 10 глаз (14,9 %) с рецидивами по 4 раза. 10 пациентов (20 глаз) без признаков ССГ и наличия птеригиума в анамнезе служили группой контроля. Всем пациентам проводили операцию по комбинированному способу удаления упорно рецидивирующего птеригиума с пластикой аутоконъюнктивы на ножке в нашей модификации [6].

С целью изучения динамики проявлений ССГ в послеоперационном периоде применялось фармакологическое сопровождение, включающее стандартный набор препаратов для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений (антибактериальные, противовоспалительные и средства, стимулирующие эпителизацию), а также препараты из группы заменителей слёзной жидкости. Заменители слёзной жидкости были представлены препаратом Гилан Ультра комфорт — 0,3 % стерильный бесконсервантный раствор гиалуроната натрия (Solopharm, Россия).

В ходе исследования была изучена интенсивность субъективных клинических проявлений ССГ при помощи опросника Ocular Surface Disease Index (OSDI) [7]. Для изучения общей слёзопродукции (продукции основной и дополнительных слёзных желёз) проводили тест Ширмера, с использованием тестовых полосок из фильтровальной бумаги фирмы Bausch & Lomb (Германия). Базовую секрецию, то есть секрецию дополнительных слёзных желёз, оценивали аналогичным образом, но после предварительной анестезии поверхности глаза раствором тетракаина (тест Джонса). Измерение ВРСП проводили при помощи системы TFBUT (tear film blow up time) на автоматическом рефрактокератометре HRK-9000A (Huvitz, Корея). Для проведения измерения в режиме TFBUT использовались флюоресцентные полоски Fluoro Touch (Madhu Instruments, Индия) [8]. Указанные исследования проводились до операции и в сроки 2 нед., 1 и 3 мес. после неё.

Для оценки осмолярности слёзной жидкости проводился метод кристаллографии. Для проведения этого теста слёзная жидкость собиралась в количестве 2–3 микролита с помощью капиллярной трубки из нижнего свода конъюнктивы без предварительной анестезии. Слёзная жидкость закапывалась на чистое предметное стекло и высушивалась при комнатной температуре [9]. После высушивания при микроскопии определялась кристаллизация в виде ветвящегося папоротника. Степень разветвления зависела от качественного состава и осмотических свойств слёзной жидкости. Результаты кристаллографии оценивали по критериям M. Rolando [10]. Согласно этим критериям кристаллизация слёзной жидкости классифицируется на 4 типа, в соответствии с их разветвлениями, которые можно видеть под световым микроскопом (окуляр ×10, объектив ×40):

• I тип состоит из больших гомогенных кристаллов в виде папоротника, расположенных упорядоченно и ветвящихся в виде дерева;
• II тип — более мелкие и единичные кристаллы в виде папоротника с небольшим разветвлением в виде дерева;
• III тип — маленькие кристаллы в виде папоротника с почти отсутствующими ветвями, множество пустых пространств;
• IV тип — рисунок папоротника тотально отсутствует, могут присутствовать глыбки муцина (рис. 1).

 

Рис. 1. Виды кристаллизации слёзной жидкости (ок. ×10, об. ×40)

Fig. 1. Types of tear fluid crystallization (Mag: oс. ×10, ob. ×40)

 

Статистическая обработка была проведена при помощи пакета программ Microsoft Excel c вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней квадратичной ошибки. Для оценки достоверности результатов статистического исследования использовали критерий Стьюдента. Достоверность различия средних величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов, определяемая по таблицам, считалась значимой при 95 % доверительном уровне.

 

Результаты клинических и функциональных показателей синдрома сухого глаза у пациентов с рецидивирующим птеригиумом до операции, М ± m The results of clinical and functional DES indices in patients with recurrent pterygium before surgery, М ± m
Показатель	Группа 1 (n = 32)	Группа 2 (n = 13)	Группа 3 (n = 12)	Группа 4 (n = 10)	Контрольная группа (n = 20)
OSDI (средний балл)	18,15 ± 1,25*^	24,27 ± 2,55*^	26,44 ± 2,16*^	29,23 ± 1,32*^	6,15 ± 1,15
Суммарная слезопродукция, мм/5 мин	16,85 ± 1,19	16,58 ± 0,96	16,60 ± 0,72	16,13 ± 1,16	16,15 ± 1,03
Основная слезопродукция, мм/5 мин	11,75 ± 0,69	11,20 ± 0,92	11,78 ± 0,59	11,09 ± 1,01	12,09 ± 1,01
ВРСП, с	9,95 ± 0,71*^	9,37 ± 0,71*^	8,72 ± 0,50*^	8,20 ± 0,83*^	11,95 ± 0,52
Примечание. * Различия по сравнению с показателем здоровых лиц статистически значимы (р < 0,05); ^ различия по сравнению с показателями других сравнительных групп статистически значимы (р < 0,05). ВРСП — время разрыва слёзной пленки.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Установлено, что у большинства пациентов во всех анализируемых группах наблюдались клинические симптомы, характерные для ССГ относительно контрольной группы (см. таблицу). Наиболее распространёнными субъективными признаками заболевания явились ощущение инородного тела в глазу, жалобы на слезотечение, жжение и резь, а также симптом плохой переносимости дыма и ветра.

Установлено, что средние величины коэффициента OSDI (Ocular Surface Disease Index) достоверно увеличивались с ростом количества рецидивов у исследованных пациентов. Так, наибольшие показатели выявлены у лиц групп 3 и 4–29,23 ± 1,32 и 26,44 ± 2,16 баллов соответственно.

Анализ суммарной и базальной слезопродукции позволил выявить статистически значимые различия в показателях пациентов с птеригиумом в сравнении с пациентами контрольной группы. Установлено, что средние величины ВРСП у всех обследованных пациентов с птеригиумом оказались ниже нормальных значений и снижались с увеличением количества рецидивов. Так, у пациентов четвертой группы ВРСП равно в среднем 8,20 ± 0,83 с, что в 1,21 раза ниже показателей первой группы, в которой ВРСП составляло 9,95 ± 0,71 с.

Анализ результатов кристаллографии слёзной жидкости у пациентов первой группы показал, что кристаллизация I типа встречалась на 7 глазах (21,8 %), II типа — на 15 (46,8 %), III типа — на 7 (21, 8 %), IV типа — на 3 глазах (9,3 %). У пациентов с 2 рецидивами птеригиума кристаллизация II типа встречалась на 2 глазах (15,3 %), III типа — на 6 (46,1 %), IV типа — на 5 (38,4 %). У пациентов с 3 и 4 рецидивами птеригиума образцы патологической кристаллизации III и IV типов встречались у 90 и 100 % пациентов соответственно. Установлено, что патологические типы кристаллизации (III и IV) слёзной жидкости у пациентов с рецидивирующим птеригиумом составили 59,7 % (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели кристаллографии у обследованных до операции

Fig. 2. Crystallography indices in patients before surgery

 

Более чем у половины всех пациентов с рецидивирующим птеригиумом были обнаружены III–IV типы кристаллизации по критериям M. Rolando, что может свидетельствовать о недостаточной продукции муцинового компонента слёзной плёнки бокаловидными клетками конъюнктивы.

Анализ показателей ССГ показывает, что включение заменителя слёзной жидкости в состав патогенетической терапии в послеоперационном периоде позволило добиться снижения интенсивности субъективных проявлений ССГ и увеличения ВРСП уже через 2 нед. Показатели слезопродукции за период наблюдения существенных изменений не претерпели (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика клинико-функциональных показателей ССГ у пациентов после операции

Fig. 3. Dynamics of clinical and functional DES indices of patients after surgery

 

На рис. 4 представлены результаты кристаллографии у пациентов после операции, полученные через 3 мес. наблюдения. График иллюстрирует, что во всех исследуемых группах наблюдалось снижение случаев с патологической кристаллизацией III и IV типов и увеличение количества пациентов с кристаллизацией I и II типов.

 

Рис. 4. Показатели кристаллографии у обследованных через 3 мес. после операции

Fig. 4. Crystallography indices in patients 3 months after surgery

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что ССГ имел место у всех исследованных нами пациентов с рецидивирующим птеригиумом. Однако на основании данных исследований можно предполагать, что у пациентов с рецидивирующим птеригиумом не страдает функция слёзной продукции, а страдает качественный состав и степень осмолярности слёзной жидкости, что подтверждается проведенными исследованиями.

Полученные данные свидетельствуют, что включение препарата Гилан Ультра комфорт в состав медикаментозного сопровождения послеоперационного периода рецидивирующего птеригиума позволяет добиться существенного снижения проявлений ССГ в короткий срок. Положительная динамика объясняется временной стабилизацией слёзной плёнки вследствие действия гиалуроната натрия.

Улучшение результатов кристаллографии в виде снижения количества пациентов с III и IV типами кристаллизации и увеличения количества пациентов с I и II типами объясняется изменением осмолярности и качественного состава слёзной жидкости и слёзной плёнки в связи с увеличением содержания муцина. Повышение содержания муцина связано с активацией его синтеза бокаловидными клетками, количество которых преумножилось в результате пластики аутоконъюнктивой из верхнего свода бульбарной конъюнктивы богатой ими.

ВЫВОДЫ

1. Данные анкетирования пациентов, исследования суммарной и базальной слёзопродукции и времени разрыва слёзной плёнки продемонстрировали, что при рецидивирующим птеригиуме имеет место прогрессирующее развитие субъективных и объективных проявлений синдрома сухого глаза.
2. На основании данных кристаллографии слёзной жидкости определено, что при рецидивирующим птеригиуме развивается синдром сухого глаза, обусловленный нарушением качественного состава слёзной плёнки вследствие снижения содержания в её составе муцина.
3. Оценка показателей синдрома сухого глаза показала, что применение заменителя слёзной жидкости Гилан Ультра комфорт в послеоперационном периоде позволяет успешно купировать субъективные и объективные проявления синдрома сухого глаза.
4. Проведение кристаллографии после операции показало, что комбинированный способ удаления упорно рецидивирующего птеригиума с пластикой аутоконъюнктивой на ножке позволяет улучшить качественный состав слёзной плёнки путём повышения содержание муцина.

Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Эркин Назимович Билалов

Ташкентская медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.ben58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3484-1225

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии

Узбекистан, Ташкент

Азамат Фархадович Юсупов

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр микрохирургии глаза

Email: eye.center@mail.ru

д-р мед. наук, главный специалист по офтальмологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, директор

Узбекистан, Ташкент

Ахмаджон Эркинович Нозимов

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр микрохирургии глаза

Email: dr.nae@mail.ru

соискатель

Узбекистан, Ташкент

Окилхон Ильясович Орипов

Ташкентская медицинская академия

Email: okil.oripov@mail.ru

ассистент кафедры офтальмологии

Узбекистан, Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы