Меланома хориоидеи, развившаяся из невуса

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Важным и сложным вопросом современной офтальмоонкологии является дифференциальная диагностика прогрессирующих невусов хориоидеи (ПНХ) и начальных меланом хориоидеи (МХ). Известно, что подозрительными считаются 25 % НХ [1], а риск озлокачествления их составляет 2–13 % с тенденцией к увеличению по мере удлинения сроков наблюдения [1–4]. По данным литературы, в течение 5 лет озлокачествлению подвергается 5,8 %, а в течение 10 лет — 13,9 % ПНХ [5]. Наиболее значимые клинические факторы риска трансформации невуса в МХ: снижение зрения, появление оранжевого пигмента на поверхности невуса, увеличение его толщины и диаметра в процессе наблюдения, появление симптома «пустоты» по данным ультразвукового исследования (УЗИ), наличие субретинальной жидкости (по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) [2, 5]. При отсутствии факторов риска в течение 5 лет возможно озлокачествление 1,1–3 % случаев [5–8]. При сочетании более двух факторов риск перехода в злокачественную стадию ПНХ может достигать 55 %. В связи с этим такие НХ, по мнению C.L. Shields et al. [5, 6], можно расценивать как начальные меланомы.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Пациент К., 58 лет. Обратился в ФГБНУ «НИИГБ» с жалобами на плавающие помутнения перед обоими глазами. На момент первичного осмотра: Vis OU = 0,9 shp-0,5 = 1,0. Внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия — без патологии.

Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При осмотре глазного дна правого глаза парамакулярно снаружи выявлен пигментированный очаг с чёткими границами и друзами на поверхности (рис. 1, а). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

 

Рис. 1. Фото глазного дна (а), ранняя (b), средняя (c) и поздняя (d) фазы флюоресцентной ангиографии при первичном обращении пациента. Границы невуса указаны стрелками. — зона гиперфлюоресценции в центре невуса

Fig. 1. Fundus photo (а), early (b), middle (c) and late (d) stages of fluorescein angiography at the primary patient examination. Arrows indicate the nevus borders, – hyperfluorescent nevus center

 

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 2,32 мм и диаметром 6,36 мм.

С целью уточнения диагноза пациенту была выполнена флюоресцентная ангиография. В зоне пигментированного очага во всё фазы исследования визуализировано блокирование фоновой хориоидальной флюоресценции. В центре очага, начиная с артерио-венозной фазы, видна пятнистая гиперфлюоресценция, интенсивность которой нарастала в процессе исследования. В позднюю фазу (через 40 мин после введения контрастного вещества) в данной зоне сохранялась сливная гиперфлюоресценция с точечными участками более яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» (рис. 1, b–d).

Выявленный очаг был расценен как прогрессирующий невус, и пациенту рекомендовано динамическое наблюдение.

При повторном осмотре через 3 мес. динамики по состоянию очага зафиксировано не было, в связи с чем рекомендован повторный осмотр через 6 мес. Однако пациент отказался от наблюдения и обратился в ФГБНУ «НИИГБ» только через 5,5 лет, когда появилось снижение зрения правого глаза. На момент повторного осмотра: vis OD = 0,7 н/к; vis OS = 1,0; внутриглазное давление: OU = 18 мм рт. ст. Периметрия: справа — парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок обоих глаз без патологии, деструкция стекловидного тела.

При офтальмоскопии правого глаза парамакулярно снаружи — проминирующий, неравномерно пигментированный очаг неправильной формы с нечёткими границами, доходящий до фовеа, поля оранжевого пигмента по краям образования (рис. 2). Глазное дно левого глаза — без очаговой патологии.

 

Рис. 2. Фото глазного дна пациента через 5,5 лет после первичного обращения

Fig. 2. Fundus photo after 5.5 years after first patient’s visit

 

При проведении УЗИ правого глаза выявлена дополнительная тень проминенцией 3,36 мм и диаметром 10,1 мм. Таким образом, за 5,5 лет диаметр опухоли увеличился на 58,81 %, а проминенция его — на 44,83 %, что нетипично для прогрессирующего невуса.

С целью уточнения диагноза и определения тактики ведения пациенту была проведена ОКТ, в том числе в режиме EDI (enhanced depth imaging — режим получения изображения в глубине тканей). Выявлена двугорбая элевация хориоидального комплекса с интенсивно-гиперрефлективной структурой под мембраной Бруха, блокирующей сигнал от подлежащих тканей. В центральной, наиболее проминирующей части очага выявлены участки нарушения целостности мембраны Бруха, протяжённая щелевидная отслойка пигментного эпителия, над ней — умерено-гиперрефлективное содержимое, в котором определялись единичные полости и точечные интенсивно гиперрефлективные включения. Дифференцировка вышележащих слоёв сетчатки нарушена. Между горбами образования — отслойка нейроэпителия с признаками отёка и разрыва фоторецепторов. По нижнему краю очага — единичные полости непосредственно под мембраной Бруха (рис. 3). Выявленные ОКТ признаки соответствуют картине меланомы хориоидеи [9, 10].

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томография: горизонтальный (а) и вертикальный (б) сканы через образование: а — красные стрелки — щелевидная отслойка пигментного эпителия, — гиперрефлективное содержимое над отслойкой пигментного эпителия; b — синие стрелки — единичные полости под мембраной Бруха, — отслойка нейроэпителия между горбами опухоли

Fig. 3. OCT horizontal (a) and vertical (b) scans across the tumor: а – red arrows – slit-like pigment epithelium detachment, – hyperreflective content above the pigment epithelium detachment; b – blue arrows – single cavities under the Bruch’s membrane, – neuroepithelium detachment between the tumor apices

 

Сопоставление результатов флюоресцентной ангиографии, выполненной при первичном обращении, с результатами ОКТ, выполненной спустя 5,5 лет, свидетельствовало о соответствии зоны сливной гиперфлюоресценции зоне протяжённой щелевидной отслойки пигментного эпителия с умеренно гиперрефлективным содержимым на поверхности, что ретроспективно может свидетельствовать о наличии отслойки ретинального пигментного эпителия уже на момент проведения флюоресцентной ангиографии. В местах яркой гиперфлюоресценции по типу «hot spot» — зоны дефекта ретинального пигментного эпителия.

Ухудшение зрительных функций, увеличение размера очага поражения, данные ОКТ послужили основанием для диагноза — меланома хориоидеи, развившаяся из ПНХ.

После общего обследования, подтвердившего локальность опухоли, пациенту была проведена брахитерапия (апикальная доза 127 Гр). Через 4 мес. после брахитерапии отмечена положительная динамика — уменьшение проминенции и диаметра МХ до 1,08 и 7,93 мм соответственно.

Через 20 мес. после брахитерапии на глазном дне в зоне облучения на ОКТ визуализируется рубец с гиперплазией пигмента в центральной зоне (рис. 4), проминенция, по данным УЗИ, составляет 0,47 мм. Таким образом, после брахитерапии зафиксирована полная резорбция меланомы. По данным МРТ органов брюшной полости и КТ органов грудной клетки патологии не выявлено.

Острота зрения правого глаза 0,01 н/к. Периметрии: сужение поля зрения с носовой стороны с захватом точки фиксации.

 

Рис. 4. Фото глазного дна через 20 мес. после брахитерапии

Fig. 4. Fundus photo, 20 months after brachytherapy

 

Таким образом, представленный клинический случай подтверждает возможность развития МХ из прогрессирующего невуса и утвердившееся в литературе мнение, что сочетание двух и более факторов риска (в нашем случае увеличение размеров очага, появление оранжевого пигмента), выявляемые в процессе динамического наблюдения, свидетельствуют о переходе невуса в меланому. Переход ПНХ в представленном наблюдении в начальную меланому в течение 5,5 лет диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за пациентами с первого дня постановки диагноза «невус хориоидеи с признаками прогресии».

Об авторах

Алевтина Сергеевна Стоюхина

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней»

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.stoyukhina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4517-0324
SPIN-код: 6084-8052
Scopus Author ID: 56928348200
ResearcherId: AAG-7030-2019

канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва

Россия, Москва

Марина Юрьевна Лернер

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы. Офтальмологический центр

Email: mlernerdoc@mail.ru

кандидат медицинских наук, зав.отделением офтальмоонкологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы