Основные прогностические факторы влияния на результат резекции верхней тарзальной мышцы у пациентов с блефароптозом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Лечение блефароптозов является одним из самых противоречивых разделов современной офтальмопластики. Обусловлено это отсутствием чётких рекомендаций к выбору способа хирургической коррекции. Основные факторы, на которые большинство специалистов обращают внимание при выборе метода лечения — функция мышцы, поднимающей верхнее веко (МПВВ) и степень блефароптоза. Так, блефароптоз тяжёлой степени и плохая функция МПВВ (≤4 мм) являются показанием к операциям с применением подвешивающего материала [1–4]. А вот что касается резекции верхней тарзальной мышцы (ВТМ) или апоневроза МПВВ, то ситуация неоднозначна, так как оба метода могут быть применены при блефароптозах умеренной и слабой степени, и отличной или хорошей функции МПВВ.

Эра трансконъюнктивальных доступов в хирургическом лечении блефароптозов началась в 1961 г. (операция Fasanella – Servat) [9–11]. За этот период времени методика претерпела ряд изменений. Одна из последних модификаций была предложена S. Lake c соавт. в 2003 г. [7]. Что касается алгоритмов расчёта объёма резекции ВТМ, то их много. Наиболее часто используемыми являются алгоритмы предложенные J.D. Perry с соавт. [12], S.C. Dresner [8], а также S. Lake c соавт. [7]. Авторами статьи ранее был предложен новый алгоритм резекции верхней тарзальной мышцы, основное отличие которого — выполнение интраоперационной оценки подвижности белой линии для определения возможности выполнения резекции верхней тарзальной мышцы и её объёма при отрицательных и слабоположительных ответах на фенилэфриновый (ФЭ) тест [15]. Таким образом, необходимость поиска дополнительных факторов, которые могут служить предикторами результатов резекции верхней тарзальной мышцы, не вызывает сомнений [5, 6].

Цель — оценить влияние ФЭ-теста, подвижности белой линии (БЛ), длины резецируемой ВТМ и функции МПВВ на результаты трансконъюнктивальной резекции ВТМ у пациентов с блефароптозами слабой и умеренной степени при условии хорошей или отличной функции МПВВ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках работы были обследованы 75 пациентов (103 века) с блефароптозом слабой и умеренной степени, которые поступили для хирургического лечения на офтальмологическое отделение № 5 СПбГБУЗ ГМПБ № 2 в период с ноября 2017 по август 2019 г.

Из исследования были исключены пациенты:

• с блефароптозом тяжёлой степени;
• с блефароптозом травматического или нейрогенного характера;
• с блефароптозом, сопровождающимся плохой или умеренной функцией МПВВ (8 мм и менее);
• с травмой в анамнезе, которая повлекла за собой развитие блефароптоза;
• с ранее проведёнными операциями по устранению блефароптоза, а также любыми операциями, требующими наложения блефаростата;
• с выполненными различными омолаживающими процедурами (ботулинотерапия, перманентный макияж, накладные ресницы и т. д.).

Пациенты были разделены на 2 группы. Критерием разделения на группы был результат ФЭ-теста. ФЭ-тест выполняли по стандартной методике [11, 19]: в верхний конъюнктивальный свод двукратно с промежутком в 5 мин был инстиллирован 2,5 % раствор фенилэфрина («Ирифрин», Sentiss, Швейцария) [12]. Измерения показателя MRD1 (интервал от центра роговичного рефлекса до края верхнего века в центре в миллиметрах) были выполнены до инстилляции и через 5 мин после последней инстилляции фенилэфрина. Результаты ФЭ-теста оценивали следующим образом: если разница MRD1 до и после закапывания 2,5 % фенилэфрина была 0–0,5 мм — тест считали отрицательным, 1–1,5 мм — слабоположительным, ≥2 мм — положительным [14, 20].

В состав первой группы вошли пациенты с положительными («+») ответами на ФЭ-тест (37 пациентов, 50 век), в состав второй группы — с отрицательными и слабоположительными («–» и «+/–») ответами (38 пациентов, 53 века). Средний возраст пациентов в первой группе составил 62,6 ± 8,6 года, во второй — 64,6 ± 7,8 года (р = 0,52). В первой группе мужчин было 37,8 %, женщин — 62,2 %, а во второй группе — мужчин 55,2 %, женщин — 44,8 % (р = 0,1).

Всем пациентам была выполнена модифицированная резекция ВТМ по ранее предложенной методике, представленной ниже. В качестве факторов, оказывающих влияние на результат резекции ВТМ были выбраны: ФЭ-тест, длина резецируемой верхней тарзальной мышцы, подвижность белой линии и функция МПВВ.

Методика выполнения модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы

После обработки кожи лица антисептическим раствором накладывали шов-держалку (викрил 4,00) на центр верхнего века. Далее выворачивали верхнее веко на векоподъёмнике Демара (рис. 1, а). После проведения гидродиссекции верхней тарзальной мышцы 1,0 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида (рис. 1, b), конъюнктиву с ВТМ отсекали от верхнего края тарзальной пластинки и мобилизовали последнюю тупым путём (рис. 1, с, d). Следующим этапом была оценка длины ВТМ и подвижности белой линии.

 

Рис. 1. Этапы модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы: a–d cм. в тексте

Fig. 1. Stages of modified superior tarsal muscle resection (a–d)

 

Методика оценки длины верхней тарзальной мышцы

После выделения верхней тарзальной мышцы измеряли её длину в центре при помощи хирургического циркуля (рис. 2).

 

Рис. 2. Измерение длины резекции верхней тарзальной мышцы

Fig. 2. Measurement of length of superior tarsal muscle resection

 

Методика оценки подвижности белой линии

После выделения белой линии производили оценку её подвижности при помощи хирургического циркуля путём тракции за центр брюшка ВТМ по линии хода мышечных волокон до прекращения её смещения (рис. 3).

 

Рис. 3. Оценка подвижности белой линии

Fig. 3. Оценка подвижности белой линии

 

Далее выполняли резекцию ВТМ на запланированную величину (рис. 4, e). Культю ВТМ фиксировали П-образным швом (викрил 6,0) к краю тарзальной пластинки (рис. 4, f). Заканчивалась операция после наложения непрерывного шва, фиксирующего конъюнктиву к тарзальной пластинке без выведения шва наружу (викрил 6,0) (рис. 4, g). Учитывая, что шовный материал является рассасывающимся, снятие швов не требовалось.

 

Рис. 4. Этапы модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы (продолжение рисунка 1)

Fig. 4. Stages of modified superior tarsal muscle resection

 

Функцию МПВВ оценивали на дооперационном этапе по амплитуде движения верхнего века (в мм) при изменении его положения снизу-вверх при условии фиксации брови.

Статистический анализ выполнен в программе IBM SPSS Statistics 23. Рассчитывали средние значения и среднеквадратические отклонения количественных показателей. Для оценки линейных связей между параметрами выполняли корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Прежде чем перейти к анализу полученных результатов стоит остановиться на двух различных понятиях: результат операции в целом и результат резекции ВТМ, ввиду того, что в рамках данной работы речь идет именно об оценке влияния факторов на результат резекции ВТМ. Касается это тех случаев, когда резекцию ВТМ дополняли резекцией тарзальной пластинки. В этих случаях для расчёта результата операции из полученного результата (в мм) вычитали величину резекции тарзальной пластинки (в мм). В рамках данной работы результат был оценён через 6 мес. после операции. Так, результат резекции ВТМ в группе с положительными ответами на ФЭ-тест составил 2,74 ± 1,0 мм, а в группе с отрицательными и слабоположительными ответами на ФЭ-тест — 2,46 ± 0,66 мм (p = 0,098). Полученные данные представлены в таблице.

 

Распределение полученных данных в группах Distribution of received data in groups
Параметры	Группы		Достоверность, р
	с «+»-ответами на фенилэфриновый тест, n = 50	с «+/–»- и «–»-ответами на фенилэфриновый тест, n = 53
Степень птоза до операции, мм	3,3 ± 0,9	3,5 ± 0,8	0,19
Результат резекции ВТМ, мм	2,74 ± 1,0	2,46 ± 0,66	0,098
Фенилэфриновый тест, мм	2,18 ± 0,18	0,6 ± 0,5	<0,0001
Функция МПВВ, мм	13,4 ± 2,0	13,6 ± 1,7	0,61
Длина резецируемой ВТМ, мм	12,8 ± 3,4	12,6 ± 2,6	0,35
Подвижность белой линии, мм	1,78 ± 1,0	2,0 ± 0,7	0,56
Примечание. n — количество век. ВТМ — верхняя тарзальная мышца; МПВВ — мышца, поднимающая верхнее веко.

 

Данные ФЭ-теста в группе с ответами «+» составили 2,18 ± 2,3 мм, а в группе с ответами «–» и «+/–» — 0,6 ± 0,5 мм (p < 0,0001). Между результатом хирургической коррекции и ФЭ-тестом в группах выявлена умеренная связь по шкале Чеддока (R = 0,31, p = 0,03 и R = 0,33, p = 0,018 соответственно) (см. таблицу).

Функция МПВВ в первой группе составила 13,4 ± 2,0 мм, во второй группе — 13,6 ± 1,7 мм (р = 0,61) (см. таблицу). Ни в одной из групп не выявлено зависимости результата резекции ВТМ от функции МПВВ (R = 0,042, р = 0,77 в первой группе и R = 0,15, р = 0,274 во второй группе).

Длина резецируемой верхней тарзальной мышцы в первой группе — 12,8 ± 3,4 мм, во второй группе — 12,6 ± 2,6 (р = 0,35). Ни в одной из групп длина резецируемой верхней тарзальной мышцы не влияла на результат операции (R = –0,01, р = 0,945 в первой группе и R = –0,24, р = 0,081 во второй группе) (см. таблицу).

Подвижность белой линии в первой группе составила 1,78 ± 1,0 мм, а во второй группе — 2,0 ± 0,7 мм (p = 0,56) (см. таблицу). Во второй группе выявлена значимая высокая зависимость результата резекции ВТМ от подвижности белой линии (R = 0,02, p = 0,99 в первой группе и R = 0,72, p = 0,0005 во второй группе).

В качестве иллюстрации выполнения резекции ВТМ у пациентов с отрицательными результатами ФЭ-теста представлен клинический пример (рис. 5). Пациентка Н., 75 лет, обратилась с жалобами на опущение верхнего века слева (рис. 5, a). Объективно: ширина глазной щели в центре составила 5 мм, степень блефароптоза — 3 мм, функция МПВВ — 14 мм, ФЭ-тест — отрицательный (0 мм) (рис. 5, с). Интраоперационно: подвижность белой линии — 3 мм, длина ВТМ — 19 мм (рис. 5, с). Пациентке была выполнена субтотальная резекция ВТМ. Таким образом было достигнуто полное устранение блефароптоза и результат операции составил 3 мм (рис. 5, d).

 

Рис. 5. Пример модифицированной резекции верхней тарзальной мышцы у пациента с отрицательным фенилэфриновым тестом: а — до теста; b — после теста; c — интраоперационное измерение длины верхней тарзальной мышцы; d — после хирургического лечения

Fig. 5. Example of modified Muller muscle conjunctival resection in patient with negative phenylephrine test: a – before test; b – after test; c – intraoperative superior tarsal muscle length measurement, d – after surgical correction

 

ОБСУЖДЕНИЕ

ФЭ-тест долгое время был основным фактором, на который обращали внимание хирурги при выборе способа хирургического лечения блефароптоза. Свою известность тест приобрел в 1979 г. благодаря R.K. Dortzbach, который в своём труде описал возможность применения фенилэфрина для оценки возможности выполнения резекции ВТМ [15]. Все больше авторов сходится во мнении, что резекцию ВТМ можно выполнять у пациентов с различными ответами ФЭ-теста [7, 16, 17].

Ввиду широкого распространения ФЭ-теста мы решили оценить зависимость резекции ВТМ прежде всего от его результата. Полученные данные указывают на наличие умеренной связи по шкале Чеддока в обеих группах (R = 0,31, p = 0,03 в первой группе и R = 0,33, p = 0,018 во второй). Это говорит о том, что ФЭ-тест, безусловно, необходимо применять при решении вопроса о возможности выполнения резекции ВТМ, но только при условии учёта других факторов.

Длина резецируемой ВТМ и функция МПВВ влияния на результат резекции ВТМ не оказывают.

Понятие «белая линия» было введено в нашу практику не так давно благодаря E.A. Vanderson с соавт. [18], которые во время своих исследований продемонстрировали, как макроскопически, так и гистологически, что эта зона является переходной от волокон поперечнополосатой мускулатуры МПВВ к волокнам гладкой мускулатуры ВТМ. Согласно нашим данным, в первой группе оценка подвижности белой линии никакого влияния на результат резекции ВТМ не оказывает, тогда как во второй группе выявлена значимая высокая зависимость (R = 0,02, p = 0,99 и R = 0,72, p = 0,0005 соответственно). Таким образом, необходимость в исследовании подвижности белой линии имеет место при отрицательных и слабоположительных ответах на ФЭ-тест. Более того, этот показатель может быть основным фактором, определяющим возможность выполнения резекции ВТМ у данной категории пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Решение о выборе той или иной методики коррекции блефароптоза и её объеме необходимо принимать на основании совокупности таких факторов, как результат фенилэфринового теста и степень подвижности белой линии.

Об авторах

Елена Владимировна Гольцман

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2»

Автор, ответственный за переписку.
Email: ageeva_elena@inbox.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Виталий Витальевич Потемкин

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская многопрофильная больница № 2»; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: potem@inbox.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии; врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Викторович Давыдов

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Email: d-davydov3@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой реконструктивно-пластической хирургии с курсом офтальмологии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы