Неактивная макулярная неоваскуляризация при болезни Штаргардта

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Болезнь Штаргардта — наследственная дистрофия сетчатки, характеризующаяся постепенным накоплением липофусцина в клетках пигментного эпителия сетчатки, приводящая к прогрессирующему поражению фоторецепторного аппарата и потере центрального зрения [1]. Офтальмоскопически проявляется в первой-второй декаде жизни множественными жёлтыми пятнами, рассеянными по всему заднему полюсу [2].

Болезнь Штаргардта, по мнению ряда авторов, является одной из наиболее распространённых макулярных наследственных дистрофий и составляет до 7 % всех ретинальных дистрофий [3, 4]. Заболеваемость данной патологией в среднем составляет 1 : 10 000 в разных популяциях [5].

Впервые болезнь описана немецким офтальмологом K. Stargardt в 1909 г. как прогрессирующая макулярная дистрофия, наследуемая аутосомно-рецессивно [6].

Этиологическим фактором болезни Штаргардта служат мутации в гене ABCA4, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу. Белок ABCR4 необходим для переноса N-ретинилиден-фосфатидилэтаноламина через мембрану диска фоторецептора в пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). В условиях отсутствия данного белка образуется N-ретинилиден-N-ретинилэтаноламин (A2E), накапливающийся в липофусциновых гранулах. A2E не проходит через мембраны клеток ПЭС и не расщепляется данными клетками, вследствие чего его количество увеличивается в пигментном эпителии. Фототоксичность липофусцина приводит к последующей гибели клеток ПЭС и фоторецепторов [3, 7–10]. Изменение структуры сетчатки в фовеоле заключается в потере фовеальной двуслойности в проекции структур наружных сегментов фоторецепторов (пигментный эпителий сетчатки), укорочении (истончении) слоя фоторецепторов, их уплотнении вплоть до полного исчезновения или остаточного гиперрефлективного узелка [11].

Хронические деструктивные изменения, сопровождающие заболевания сетчатки с вовлечением пигментного эпителия, могут вторично вызвать повреждение мембраны Бруха, что, в свою очередь, может привести к развитию макулярной неоваскуляризации (МНВ) [10]. МНВ при болезни Штаргардта возникает крайне редко, однако быстро прогрессирует и приводит к необратимой потере центрального зрения [1, 12]. В литературе на сегодняшний день описаны только случаи активной МНВ при болезни Штаргардта, характеризующейся скоплением субретинальной и интраретинальной жидкости, геморрагиями, твёрдыми экссудатами.

В данной работе описан случай двусторонней неактивной МНВ у пациентки с болезнью Штаргардта.

Пациентке, обратившейся с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза, проведено обследование, включающее визометрию (таблица Сивцева – Головина), биомикроскопию переднего отрезка глаза, биомикроофтальмоскопию с использованием асферической линзы 78 D. Комплекс мутильмодальной визуализации включал в себя фоторегистрацию на фундус-камере Clarus 500 (Zeiss, Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ), ОКТ-ангиографию (ОКТА) и аутофлуоресценцию глазного дна (АФ), выполненные на приборе Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия). Спектральную ОКТ проводили с помощью протокола Posterior Pole, состоящего из 61 скана и площадью сканирования макулы 30 × 25°, ОКТ-ангиографию — в макулярной области с площадью сканирования 20 × 20°.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациентка, 22 года, обратилась в отдел лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза в течение года. При подробном описании анамнеза пациентка отметила курсы консервативного лечения патологии сетчатки в детстве, медицинская документация не сохранилась, диагноз ей не известен. Выяснилось наличие заболеваний сетчатки у сестры и бабушки пациентки, диагноз также не известен.

Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ): правого глаза (OD) 0,6, левого глаза (OS) 1,0; внутриглазное давление: OD 15 мм рт. ст.; OS 16 мм рт. ст.

При офтальмоскопии обоих глаз выявлены отсутствие макулярного и фовеального рефлексов, двусторонние проминирующие светлые очаги с фокусами пигментации в макуле, необычной находкой стали множественные подобные очаги меньшего диаметра в пределах сосудистых аркад, замыкающиеся в кольцо (рис. 1).

 

Рис. 1. Фотографии глазного дна пациентки. В макулярной области и по ходу аркад светлые пятна с фокусами пигментации: a — правый глаз; b — левый глаз

Fig. 1. Fundus photograph of the patient. In the macular area and along the arcades, there are bright spots with local pigmentation: a — right eye; b — left eye

 

При проведении аутофлуоресценции глазного дна обоих глаз визуализировались фокусы повышенной аутофлуоресценции, соответствовавшие светлым очагам, обнаруженным при офтальмоскопии, что свидетельствовало о накоплении в них липофусцина.

На сканах ОКТ резкое истончение сетчатки за счёт наружных слоёв: разрушены сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов и наружной пограничной мембраны; локальное отсутствие наружного ядерного слоя, всё это указывало на полную гибель фоторецепторов в области фовеа. Центральные очаги визуализировались как оптически плотное содержимое, вероятнее всего представляющее вителлиформный материал. Признаки патологической экссудации, такие как интра- и субретинальная жидкость, твёрдые экссудаты, кровоизлияния, отсутствовали (рис. 2).

 

Рис. 2. Аутофлуоресценция глазного дна пациентки. В макулярной области и по ходу аркад фокусы повышенной аутофлуоресценции (липофусцин) соответствуют светлым пятнам на рис. 1: a — правый глаз; c — левый глаз. Оптическая когерентная томография: в фовеа и парафовеально оптически плотное содержимое (вителлиформный материал); разрушение слоя фоторецепторов: b — правый глаз; d — левый глаз

Fig. 2. Fundus autofluorescence of the patient. In the macular area and along the arcades, foci of increased autofluorescence (lipofuscin) correspond to bright spots in fig. 1: a — right eye; c — left eye. OCT: optically dense content in the fovea and parafovea (vitelliform material); destruction of the photoreceptor layer: b — right eye; d — left eye

 

По данным ОКТА в толще гиперрефлективного материала определялся патологический кровоток, что свидетельствовало о макулярной неоваскуляризации (рис. 3).

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томография-ангиография. В толще гиперрефлективного материала определяется сеть патологического кровотока: a, b — правый глаз; c, d — левый глаз

Fig. 3. OCT-A of patient. In the depth of the hyperreflective material, a network of pathological blood flow is determined: a, b — right eye; c, d — left eye

 

Результаты обследований (снижение МКОЗ, проминирующие светлые очаги в макулярной зоне, очаги повышенной аутофлуоресценции, гибель фоторецепторов по данным ОКТ, новообразованная сосудистая сеть по данным ОКТА) позволили заподозрить у пациентки наследственную макулярную колбочковую дистрофию, предположительно — болезнь Штаргардта, осложнённую неактивной МНВ.

С целью верификации диагноза пациентке были проведены электроретинографии (ЭРГ) и молекулярно-генетический анализ.

По данным ЭРГ — макулярная хроматическая ЭРГ на красный субнормальна, что свидетельствовало о снижении функции наружных и средних слоёв сетчатки в макулярной области.

Молекулярно-генетический анализ проводился в лаборатории ДНК диагностики ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» (Москва), по результатам которого у пациентки выявлен патогенный вариант нуклеотидной последовательности в экзонах 35 и 42 гена ABCA4, что подтвердило большую вероятность наличия болезни Штаргардта. Несмотря на то что результат молекулярно-генетического исследования не влияет на дальнейшую тактику ведения пациента, он позволяет уточнить диагноз и, как следствие, оценить прогноз качества зрительных функций в перспективе. С помощью данного метода появляется возможность определения наследственной передачи патологии потомству. Кроме того, результат молекулярно-генетического анализа может быть использован в будущем, когда будет найден способ генной терапии болезни Штаргардта.

По данным отечественной и иностранной литературы, болезнь Штаргардта редко осложняется МНВ [1, 10–14]. Случаи неактивной МНВ, подобные представленному нами, являются единичными и недостаточно изученными. В более ранних публикациях описаны случаи лечения активной МНВ при болезни Штаргардта с использованием фотодинамической терапии [10, 13, 14]. На сегодняшний день золотым стандартом лечения МНВ считается интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза. Результаты исследования MINERVA и ряд других публикаций подтвердили эффективность ранибизумаба при редких формах МНВ, что расширило показания для его применения при данной патологии [1, 10, 14]. Подходы к ведению неактивной МНВ при болезни Штаргардта не определены. Однако возможно интерполировать в данном случае подход к ведению пациентов с неактивной МНВ при такой патологии, как возрастная макулярная дегенерация и осложнённая миопия, при котором в отсутствие активности антиангиогенную терапию не проводят [15]. Пациентам назначается самоконтроль с сеткой Амслера и ОКТ-мониторинг с целью обнаружения первых признаков активности МНВ и своевременного начала антиангиогенной терапии.

Пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 6 мес. с проведением регулярных осмотров и ОКТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болезнь Штаргардта приводит к ряду осложнений, среди которых неожиданной находкой может стать неактивная МНВ, что впоследствии может приводить к значительному снижению остроты зрения. В связи с этим необходимо динамическое наблюдение пациентов с целью раннего выявления осложнений и их лечения.

При ведении таких пациентов необходим разносторонний как офтальмологический, включающий комплекс стандартных и специализированных методов, так и молекулярно-генетический диагностический подход при дистрофических заболеваниях центральных отделов сетчатки.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: П.Л. Володин — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии статьи; Е.К. Педанова — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование; А.Д. Матяева — сбор, анализ и обработка материала, написание текста; М.А. Порошина — сбор, анализ и обработка материала.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: P.L. Volodin — a significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version of the article; E.K. Pedanova — a significant contribution to the concept and design of the work, editing; A.D. Matyaeva — collection, analysis and processing of the material, writing the text; M.A. Poroshina — collection, analysis and processing of the material.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Павел Львович Володин

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: volodinpl@mntk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1460-9960

д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки

Россия, Москва

Елена Константиновна Педанова

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: elenamntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5191-3385
SPIN-код: 1409-0712

канд. мед. наук, научн. сотр.

Россия, Москва

Ангелина Дмитриевна Матяева

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: matyaeva.lina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7543-619X
SPIN-код: 3302-0808

врач-ординатор

Россия, Москва

Мария Андреевна Порошина

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: doctor_poroshina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3110-4772
SPIN-код: 8654-8948

врач-ординатор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы