Синдром «увеит – глаукома – гифема». Часть 2. Сравнительный анализ эффективности существующих методов лечения

Полный текст

Введение

Cиндром «увеит – глаукома – гифема» (УГГ) — заболевание, обусловленное травмированием радужки и цилиарного тела [1] подвижной, из-за слабости связочного аппарата или фиксированной вне капсульного мешка интраокулярной линзой (ИОЛ) [2, 3]. Основными проявлениями УГГ (в порядке убывания частоты их возникновения) являются гифема, трансиллюминация радужки, офтальмогипертензия и передний увеит [4].

Основу консервативного лечения УГГ-синдрома составляет местное применение глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и гипотензивных лекарственных средств. Однако разорвать основное звено патогенеза способно только хирургическое лечение в варианте репозиции либо эксплантации ИОЛ [3, 5].

Так как общепринятого алгоритма ведения пациентов с УГГ на сегодняшний день не существует, то цель данной работы состоит в сравнении эффективности различных методов хирургического лечения этой патологии.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе офтальмологического центра СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» (Санкт-Петербург). Из 100 пациентов (101 глаз) с УГГ-синдромом были исключены 5 человек (6 глаз), перенёсших эксплантацию ИОЛ, из-за малой выборки, затрудняющей интерпретацию полученных данных, а также один пациент, лечение которого закончилось энуклеацией слепого, болящего из-за терминальной глаукомы и дистрофии роговицы глаза. Остальные 95 человек (95 глаз), из них 37 женщин, в возрасте 74,93 ± 8,30 года, были разделены на шесть групп в зависимости от применявшегося метода хирургического лечения:

• одноэтапная замена искусственного хрусталика на гидрофильную ИОЛ (гИОЛ) с ее транссклеральной шовной фиксацией (n = 20);
• репозиция и транссклеральная шовная фиксация (ТШФ) ИОЛ (n = 18);
• одноэтапная замена искусственного хрусталика на полиметилметакрилатную ирис-кло ИОЛ (КЛО) с бесшовной фиксацией к радужке (n = 22);
• шовная фиксация ИОЛ к радужке (РАД; n = 8);
• иммобилизация ИОЛ склеральными бандажными швами (БШ; n = 4);
• консервативное лечение (КЛ; n = 23).

Учитывая недостаточную информативность максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) в качестве интегрального показателя эффективности хирургического лечения (низкая итоговая ОЗ из-за сопутствующей патологии зрительного нерва и/или макулы или, напротив, существенное, но временное улучшение зрения на фоне консервативной терапии УГГ-синдрома), нами была разработана формула оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения (табл. 1):

Итоговая оценка эффективности =

= ОЗ + КС + ОХВ + КХВ + ДМКОЗ + ДВГД,

где ОЗ — динамика остроты зрения (повышение/снижение); КС — купирование симптомов УГГ-синдрома (регресс/сохранение); ОХВ — осложнения хирургического вмешательства (табл. 1); КХВ — количество хирургических вмешательств; ДМКОЗ — разница (дельта) МКОЗ, получаемая путём вычитания МКОЗ₁ (остроты зрения при первом обращении пациента) из МКОЗ₂ (остроты зрения на последнем контрольном осмотре); ДВГД — разница (дельта) внутриглазного давления, получаемая путём вычитания ВГД₂ (глазного давления на последнем контрольном осмотре) из ВГД₁ (глазного давления при первом обращении), разделённая на 100 (во избежание чрезмерного завышения абсолютных показателей итогового балла).

 

Таблица 1. Балльная система оценки эффективности хирургического лечения пациентов с синдромом «увеит – глаукома – гифема»

Table 1. Scoring system for assessing the surgical treatment effectiveness of uveitis–glaucoma–hyphema syndrome

Параметр		Балл
Острота зрения	повышение	2
	отсутствие динамики	0
	снижение	–2
	утрата предметного зрения	–4
Купирование симптомов	да	2
	нет	–3
Осложнения хирургического вмешательства	отсутствие	1
	кровоизлияние в стекловидное тело	–1
	геморрагическая отслойка сосудистой оболочки	–2
	повторные эпизоды синдрома «увеит – глаукома – гифема»	–3
	эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы	–4
Количество хирургических вмешательств	0 (консервативное лечение)	–2
	n/4	X
Дельта МКОЗ	МКОЗ2 – МКОЗ1	Y
Дельта ВГД	(ВГД1 – ВГД2)/100	Z

 

Статистическая обработка

В Microsoft^® Excel (версия 16.72) была создана база данных на основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов с УГГ-синдромом. Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Jamovi (версия 2.2). Применяли методики описательной статистики с использованием среднего значения (M), медианы (Me) и стандартного отклонения (SD). Нормальность распределения выборок определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Непараметрический критерий Краскела–Уоллиса применяли для сравнения средних значений итоговой оценки и МКОЗ в исследуемых группах. При проведении регрессионного анализа использовали скорректированный коэффициент детерминации R². Различия при p ≤ 0,05 расценивали как статистически значимые.

При статистической обработке данных острота зрения, равная светоощущению (как с правильной, так и с неправильной проекцией света), приравнивалась к 0,0001 в децимальном выражении, а слепота — к 0.

Обращает на себя внимание разнящееся количество пациентов в группах, что могло отразиться на достоверности результатов статистического анализа.

Результаты

В табл. 2 приведено общее количество хирургических вмешательств, выполненных пациентам с УГГ-синдромом.

 

Таблица 2. Общие сведения о количестве хирургических вмешательств, выполненных пациентам с синдромом «увеит – глаукома – гифема»

Table 2. Number of surgical interventions performed on patients with uveitis–glaucoma–hyphema syndrome

Хирургические вмешательства	Всего
Среднее количество: операций госпитализаций	1,34 ± 1,13 2,07 ± 1,03
Направленные на устранение контакта ИОЛ с радужкой
Транссклеральная шовная фиксация ИОЛ	24
Имплантация ирис-кло ИОЛ	22
Вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ	20
Фиксация ИОЛ к радужке	16
Бандажные швы	6
Эксплантация ИОЛ	5
Репозиция гаптических элементов	1
Направленные на снижение внутриглазного давления
Синустрабекулэктомия	18
Имплантация клапана Ахмеда	9
Вымывание гифемы	8
Лазерная иридэктомия	4
Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция	3
Имплантация металлического мини-шунта	2
Нидлинг фильтрационной подушки	2
Энуклеация	1
Прочие вмешательства
Лазерная дисцизия вторичной катаракты	3
Задняя трепанация склеры	1
Передняя витрэктомия	1
Тотальная витрэктомия	1
Сумма	147

 

В табл. 3 приведено сравнение основных хирургических вмешательств по их итоговой оценке и достигнутой МКОЗ.

 

Таблица 3. Сравнение исследуемых групп по итоговой оценке и максимальной корригированной остроте зрения

Table 3. Comparison of study subgroups by final score and best-corrected visual acuity

Основное хирургическое вмешательство	Итоговый балл, M ± SD (Me)	p	МКОЗ при последнем контрольном осмотре, M ± SD (Me)	p
Вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ	5,36 ± 1,05 (5,62)	<0,001	0,50 ± 0,33 (0,50)	0,146
Репозиция и транссклеральная шовная фиксация ИОЛ	5,21 ± 1,80 (5,68)		0,45 ± 0,31 (0,40)
Имплантация ирис-кло ИОЛ	3,87 ± 3,34 (5,50)		0,38 ± 0,30 (0,30)
Фиксация ИОЛ к радужке	1,26 ± 4,41 (2,10)		0,37 ± 0,13 (0,40)
Бандажные швы	–0,74 ± 3,66 (–0,76)		0,15 ± 0,17 (0,10)
Консервативное лечение	–3,26 ± 2,51 (–4,48)		0,54 ± 0,31 (0,60)

 

На рис. 1 приведена зависимость итоговой оценки эффективности хирургического лечения, а на

 — МКОЗ от типа проведённого вмешательства.

 

Рис. 1. Зависимость итоговой оценки эффективности хирургического лечения от типа основного хирургического вмешательства; R² = 0,648; p < 0,001. гИОЛ — вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ; ТШФ — транссклеральная шовная фиксация ИОЛ; КЛО — вторичная имплантация ирис-кло ИОЛ; РАД — шовная фиксация ИОЛ к радужке; БШ — фиксация ИОЛ бандажными швами; КЛ — консервативное лечение

Fig. 1. Dependence of final score due to surgical approach; R² = 0.648; p < 0.001. гИОЛ — hydrophobic IOL exchange on hydrophilic model with its transscleral fixation; ТШФ — transscleral fixation of native IOL; КЛО — hydrophobic IOL exchange on polymethylmethacrylate iris-claw IOL; РАД — iris-fixated IOLs; БШ — immobilization with scleral bandage sutures; КЛ — conservative treatment

 

Рис. 2. Зависимость максимальной корригированной остроты зрения от типа основного хирургического вмешательства; R² = 0,085; p < 0,001. гИОЛ — вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ; ТШФ — транссклеральная шовная фиксация ИОЛ; КЛО — вторичная имплантация ирис-кло ИОЛ; РАД — шовная фиксация ИОЛ к радужке; БШ — фиксация ИОЛ бандажными швами; КЛ — консервативное лечение

Fig. 2. Dependence of best-corrected visual acuity due to surgical approach; R² = 0.085; p < 0.001. гИОЛ — hydrophobic IOL exchange on hydrophilic model with its transscleral fixation; ТШФ — transscleral fixation of native IOL; КЛО — hydrophobic IOL exchange on polymethylmethacrylate iris-claw IOL; РАД — iris-fixated IOLs; БШ — immobilization with scleral bandage sutures; КЛ — conservative treatment

 

В табл. 4 приведены осложнения хирургических вмешательств и консервативного лечения в исследуемых группах.

 

Таблица 4. Осложнения хирургических вмешательств и консервативного лечения в исследуемых группах

Table 4. Complications in the studied subgroups

Осложнение	Основное хирургическое вмешательство						Всего, n
	гИОЛ (n = 20)	ТСШ (n = 18)	КЛО (n = 22)	РАД (n = 8)	БШ (n = 4)	КЛ (n = 23)
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки	0	0	2	0	0	0	2
Рецидив синдрома «увеит – глаукома – гифема»	1	0	0	2	1	11	15
Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы	1	0	1	0	0	0	2
Кровоизлияние в стекловидное тело	0	1	1	0	0	0	2
Нет	2	1	4	2	1	11	21

 

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают литературные данные о сложностях хирургического лечения пациентов с УГГ-синдромом [6, 7]. Ста пациентам (включая случаи эксплантации ИОЛ и удаление глазного яблока) в сумме было выполнено 147 вмешательств, в среднем 1,34 ± 1,13 операций на человека, каждого из которых пришлось госпитализировать в среднем 2,07 ± 1,03 раза (табл. 2). Максимальное количество выполненных одному пациенту вмешательств достигло 7, последнее из которых было энуклеацией из-за стойкого болевого синдрома на фоне эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы и развития терминальной стадии глаукомы.

Повторные операции, выполнявшиеся пациентам с УГГ-синдромом, были в том числе направлены на стабилизацию глаукомного процесса. Так, для снижения ВГД потребовалось 34 различных вмешательства. Из них 18 синустрабекулэктомий, 2 установки металлического минишунта, 9 имплантаций клапана Ахмеда, 2 нидлинга фильтрационной подушки и 3 диод-лазерные транссклеральные контактные циклокоагуляции (ДЛТКЦ). Избыточное рубцевание зоны фильтрации на фоне хронического воспаления и рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру [8] трансформирует глаукому при УГГ-синдроме во вторичную, требующую иных, чем золотой стандарт хирургической нормализации ВГД при первичной открытоугольной глаукоме — синустрабекулэктомия [9], приёмов, например использования дренажных устройств [10] или ДЛТКЦ [11].

В отличие от лазерной иридопластики, продемонстрировавшей свою эффективность при лечении УГГ-синдрома [12], применённая нами лазерная иридэктомия (n = 4) не устранила контакта ИОЛ с радужкой как причину возникновения УГГ-синдрома и не смогла избавить от необходимости последующих операций.

Основными вмешательствами, направленными на устранение мальпозиции искусственного хрусталика, были шовная фиксация ИОЛ к склере или радужке, вторичная имплантация гидрофильной или ирис-кло ИОЛ, а также иммобилизация интраокулярной линзы бандажными швами. Транссклеральную шовную фиксацию ранее имплантированной ИОЛ выполняли по фланцевой [13] или узловой технике с формированием интрасклеральных карманов [14]. Фиксацию гаптических элементов S-образных ИОЛ к радужке осуществляли узловыми швами из полипропилена 10–0 по методике McCannel [15] в модификации Condon [16]. Вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ с шовной фиксацией к склере предполагала эксплантацию линзы, приведшей к возникновению УГГ-синдрома (рис. 3). Ретропупиллярная имплантация ирис-кло ИОЛ также подразумевала удаление ранее имплантированной ИОЛ. Техника данной операции подробно освещена в литературе [17]. П-образные бандажные швы накладывали за ИОЛ с целью уменьшения псевдофакодонеза и, как следствие, устранения интермиттирующего контакта между ИОЛ и радужкой.

 

Рис. 3. Клинический случай эксплантации гидрофобной S-образной ИОЛ с заменой на гидрофильную модель с транссклеральной шовной фиксацией: а — биомикроскопическая картина до операции (микрогифема); b — биомикроскопическая картина на третьи сутки после вмешательства; c — эксплантированная ИОЛ

Fig. 3. Clinical case of a hydrophobic S-shaped IOL explantation with exchange on hydrophilic model with transscleral suture fixation: a — before surgery (hyphema); b — biomicroscopy on the third day after the surgery; c — explanted hydrophilic IOL

 

При сравнении эффективности различных хирургических методик наилучший результат продемонстрировала группа вторичной имплантации гидрофильной ИОЛ. Однако в одном случае из 20 возник рецидив УГГ-синдрома, снизивший итоговую оценку данной методики. Практически идентичную вышеописанной технике эффективность продемонстрировала транссклеральная шовная фиксация ИОЛ. Её преимуществами являются более динамичное повышение ОЗ, обусловленное отсутствием протяжённого роговичного разреза — неотъемлемого этапа имплантации полиметилметакрилатной линзы, а также отсутствие осложнений, сопровождающих эксплантацию ИОЛ [18]. К недостаткам ТШФ можно отнести риск интраоперационного кровоизлияния в стекловидное тело [19], а также возможность рецидива УГГ-синдрома, так как спровоцировавшая его возникновение ИОЛ остаётся в глазу.

Третье место в нашем рейтинге заняла имплантация ирис-кло ИОЛ. Следует отметить, что при выполнении данного вмешательства чаще наблюдались интра- и ранние послеоперационные осложнения — геморрагическая отслойка сосудистой оболочки (2 случая на 22 операции) и кровоизлияние в стекловидное тело (1 случай из 22). Кроме того, и вторичная имплантация гидрофильной ИОЛ, и установка ирис-кло ИОЛ чреваты развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, очевидно, из-за продолжительных манипуляций в передней камере [20]. В нашем исследовании зафиксировано по одному случаю в каждой группе.

Наибольшая эффективность (итоговый балл выше 3) трёх перечисленных методик определяет целесообразность их применения в повседневной клинической практике, а выбор конкретной хирургической техники должен основываться на предпочтениях хирурга [17].

Шовная фиксация ИОЛ к радужке заняла четвёртое место, так как, несмотря на её выполнение, у двух пациентов из 8 возник рецидив УГГ-синдрома, вынудивший эксплантировать линзу. Однако при неосложнённом течении послеоперационного периода методика обеспечивает МКОЗ практически аналогичную таковой в группе имплантации ирис-кло ИОЛ.

Применение бандажных швов для лечения пациентов с УГГ-синдромом оправдано в меньшей степени из-за угрозы рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру, обусловленной контактом ИОЛ с радужкой (один случай из четырёх). К возможным осложнениям данной техники также относят возникновение синдрома обратного тока жидкости [21], который, однако, у пациентов исследуемой группы не наблюдался.

Консервативное лечение заняло последнее место из-за высокой частоты возникновения рецидивов УГГ-синдрома (11 случаев из 23), несмотря на то что данная подгруппа отличалась наилучшими межрецидивными показателями МКОЗ, однако не имеющими ничего общего с отдалёнными визуальными исходами УГГ-синдрома.

Выводы

Хирургическое лечение УГГ-синдрома представляет комплексную проблему из-за необходимости выполнения, как правило, нескольких вмешательств, направленных на устранение причин рецидивирующих кровоизлияний в переднюю камеру и/или стекловидное тело — механического контакта ИОЛ с радужкой, а также хирургическую нормализацию офтальмотонуса с использованием клапанных устройств у каждого третьего пациента.

Сравнение различных хирургических методик продемонстрировало наибольшую эффективность вторичной имплантации гидрофильной ИОЛ, транссклеральной шовной фиксации ИОЛ, а также установки ирис-кло ИОЛ. Несколько меньшую эффективность показала шовная фиксация ИОЛ к радужке. Применение бандажных швов для лечения пациентов с УГГ-синдромом нецелесообразно из-за высокого риска рецидива.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: Д.Ф. Белов — концепция и дизайн исследования, написание текста, статистическая обработка данных, обзор литературы; В.П. Николаенко — написание текста, обзор литературы; Д.А. Шуваев — сбор и обработка данных, обзор литературы; В.В. Потемкин — концепция и дизайн исследования, написание текста, обзор литературы, проведение хирургических вмешательств; К.В. Хрипун — написание текста, проведение хирургических вмешательств.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этический комитет. Не применимо.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

Additional info

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: D.F. Belov — study concept and design, writing, statistical data processing, literature review; V.P. Nikolaenko — writing, literature review; D.A. Shuvaev — data collection and processing, literature review; V.V. Potemkin — study concept and design, text writing, literature review, surgical interventions; K.V. Khripun — text writing, surgical interventions.

Funding source. The study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Ethics approval. Not applicable.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and within the manuscript.

Об авторах

Дмитрий Фёдорович Белов

Городская многопрофильная больница № 2; Санкт-Петербургский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: belovd1990@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0776-4065
SPIN-код: 2380-2273

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Вадим Петрович Николаенко

Городская многопрофильная больница № 2; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: dr.nikolaenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6393-1289
SPIN-код: 4906-2542

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Дмитрий Анатольевич Шуваев

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: dima_201107@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-5983-6232
Россия, Санкт-Петербург

Виталий Витальевич Потемкин

Городская многопрофильная больница № 2; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: potem@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7807-9036
SPIN-код: 3132-9163

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Кирилл Владимирович Хрипун

Городская многопрофильная больница № 2

Email: kirdoc@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-5960-3222

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы