Микроциркуляция глаза при глаукоме. Часть 2. Нарушения регионарной гемодинамики

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Глаукомная оптическая нейропатия являет собой вызов современной офтальмологии, так как, несмотря на существенные достижения в её лечении, во всём мире продолжается рост заболеваемости и инвалидности по зрению вследствие этой социально значимой нозологии [1, 2]. К 2040 г, прогнозируется рост количества пациентов до 111,8 млн [3]. В Российской Федерации в 2022 г. было зарегистрировано 1 250 558 больных глаукомой. Под глаукомой понимают группу полиэтиологических заболеваний, объединённых общими клиническими и морфофункциональными проявлениями. Среди причин развития глаукомы основными признают механические и сосудистые факторы. Механическая теория развития глаукомы описывает компрессию аксонов из-за повышенного внутриглазного давления (ВГД), в то время как сосудистая теория подчеркивает роль дефицита глазного кровотока и снижение перфузионного давления [4]. В предыдущем обзоре были рассмотрены строение и методы исследования системы глазного и ретробульбарного кровоснабжения, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии, оптическую когерентную томографию (ОКТ) с функцией ангиографии (ОКТА) и лазерную спекл-флоуграфию (ЛСФГ). Настоящий обзор посвящён признакам нарушения глазного кровотока, выявленным при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), в том числе у пациентов с миопией, а также при нормотензивной глаукоме (НТГ); описано влияние системного кровообращения на течение глаукомной оптической нейропатии патологии.

МАКУЛЯРНАЯ ЗОНА

По данным ОКТА H. Chen и соавт. [5] выявили снижение плотности поверхностной сосудистой сети (vessel density, VD) макулярной области при ПОУГ в сравнении с возрастной нормой. В 2021 г. J. Cano и соавторами подтвердили снижение макулярной VD при ПОУГ, связав это с уменьшением общего ретинального кровотока [6]. Показатель парафовеолярной VD при ПОУГ, по данным А. Yarmohammadi и соавт. [7], составил 51,1 % в сравнении с 54,5 % в здоровых глазах, что коррелировало с толщиной слоя нервных волокон сетчатки (СНВС). H. Xu и соавт. [8] также описал положительную корреляцию между снижением плотности глубокого сосудистого сплетения макулы и структурным повреждением сетчатки при ПОУГ. Согласно его данным, макулярная VD и индекс кровотока при развитой и далекозашедшей стадии ПОУГ были значительно ниже, чем на ранней стадии. Группа ученых во главе с A. Tao выявила связь между снижением макулярной VD и глаукомными периметрическими индексами [9]. F. Li и соавторы трактовали начальное расширение аваскулярной зоны в фовеальной области в качестве предиктора высокого риска развития глаукомных структурных дефектов [10]. По данным Y. Zhang и соавт. [11], резкое повышение ВГД вследствие острого приступа закрытоугольной глаукомы сопровождалось расширением фовеальной аваскулярной зоны и потерей макулярной VD.

ПЕРИПАПИЛЛЯРНАЯ ЗОНА

По данным А. Yarmohammadi и соавт. [7], перипапиллярная VD в норме составила 62,7 %, при препериметрической глаукоме — 61,4 %, а при ПОУГ — 58 %, что коррелировало с периметрическими индексами и толщиной СНВС. G. Triolo и соавт. [12] так же сообщили о положительной корреляции между перипапиллярной VD и толщиной СНВС. Совпадение локализации перипапиллярной гиповаскулярной зоны с дефектом СНВС отметили K. Son и соавт. [13]. По данным J. Shin и соавт. [14], скорость снижения перипапиллярной VD коррелирует с динамикой периметрических индексов [14]. X. Wang и соавт. [15], установив, что снижение перипапиллярной VD предшествует структурным дефектам, трактовали сосудистые нарушения в качестве этиологического компонента развития глаукомной нейропатии. С помощью ЛСФГ С.Ю. Петров и соавт. [16] определили значимое снижение интегральных показателей кровотока (кровоток в крупных сосудах, тканевый кровоток и кровоток общей площади) в области диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярной сетчатки, а также изменение показателей пульсовой волны.

ХОРИОИДЕЯ

В литературе имеются сведения о снижении хориоидального кровотока по данным ОКТА при глаукоме, а также корреляция полученных результатов со структурными и функциональными изменениями [17, 18]. В работах J. Kim и S. Lin была выявлена взаимосвязь между снижением плотности хориокапилляров при ПОУГ и уменьшением толщины СНВС [19, 20]. J. Kim и соавт. [21] обнаружили значимое снижение показателей плотности перипапиллярной хориоидальной сосудистой сети при глаукоме в сравнении со здоровыми парными глазами. Взаимосвязь между дефицитом хориоидального кровотока и прогрессированием дефектов поля зрения описана в работах H. Rao и соавт. [18] и E. Lee и соавт. [22]. Y. Jo и соавт. [23] выявили отрицательную динамику периметрических индексов в течение 3 лет у пациентов со сниженными показателями хориоидального кровотока в 70 % случаев, и только в 22 % случаев — при нормальных показателях. При динамическом, в течение 2,6 года, наблюдении 108 пациентов с ПОУГ, анализируя показатели периметрии, H. Park и соавт. [24] определили, что снижение перипапиллярной хориоидальной VD можно рассматривать в качестве предиктора прогрессирования глаукомы, однако корреляции данного показателя со структурными ОКТ-изменениями отмечено не было. Связь между перипапиллярной хориоидальной VD и стадией оптической нейропатии выявили M. Bhalla и соавт. [25], предложив использовать этот критерий в диагностике глаукомы и прогнозировании её течения.

ГЛАУКОМА И МИОПИЯ

Встречаемость миопической рефракции среди детей составляет 11,7 %, среди взрослых — 26,5 %. Распространённость миопии за 20 лет выросла почти в 3 раза [26]. В настоящее время также увеличивается число случаев развития глаукомы у пациентов с миопической рефракцией [27]. Доказано, что при миопии на фоне увеличения аксиальной оси глаза происходит изменение биомеханических свойств фиброзных оболочек: корнеального гистерезиса, решётчатой пластины и чувствительности ДЗН к офтальмогипертензии [28, 29]. Помимо этого, имеются сведения, предполагающие более высокий уровень ВГД среди пациентов с увеличением аксиальной длины глаза [29, 30].

Дегенеративно-дистрофические процессы заднего отрезка глаза при миопии и глаукоме в целом имеют общие этиологические факторы и, так или иначе, связаны с трофическими изменениями, что подтверждается рядом исследований кровотока в сетчатке, хориоидее и ретробульбарных сосудах. По данным ОКТА степень выраженности дефицита хориоидального кровотока и снижения сосудистой плотности у пациентов с глаукомой и миопией значительно выше по сравнению с таковыми при миопии. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с глаукомой показали, что снижение скорости субфовеального хориоидального кровотока зависело от рефракции глаза и было более выражено при миопии, чем при эмметропии [31]. Аналогичная тенденция была отмечена исследователями при сравнении сосудистой плотности в макуле [32] и перипапиллярной зоне [33] в тех же группах пациентов. H. Na и соавт. [34] регистрировали снижение хориоидального кровотока непосредственно в зонах периметрических дефектов у пациентов с глаукомой и миопической рефракцией. J. Shin и соавт. [35] определили взаимосвязь между степенью снижения хориоидального кровотока и стадией глаукомы при миопии.

Несмотря на индивидуальную и суточную вариабельность толщины хориоидеи [36], изучению её структурных и гемодинамических характеристик у пациентов с миопией и глаукомой посвящена серия публикаций. T. Fujiwara и соавт. [37] отметили истончение хориоидеи с каждой диоптрией миопической рефракции на 8,7 мкм, а по данным M. Ho и соавт. [38], такая потеря составила 6,2 мкм. В исследовании X. Li и соавт. [39] субфовеальная толщина хориоидеи снижалась на 58,2 мкм с каждым миллиметром увеличения переднезадней оси глаза. M. Banitt и соавт. [40] выявили в перипапиллярной области у пациентов с глаукомой уменьшение толщины хориоидеи без её изменений в макулярной области. Другие авторы продемонстрировали снижение средних показателей толщины хориоидеи в перипапиллярной и парафовеолярной зонах при НТГ [41, 42]. Н.И. Курышева и соавт. [43] определили достоверное снижение средней толщины хориоидеи у пациентов с периметрической стадией глаукомы по сравнению с препериметрической. В работе [44] показано, что средняя толщина фовеолярной хориоидеи при миопии и НТГ вдвое меньше по сравнению с группой контроля. В исследованиях Э.Н. Эскиной с соавторами обнаружено снижение толщины хориоидеи в 1,5 раза у пациентов с глаукомой и миопией высокой степени по сравнению с миопами без глаукомы [45].

По данным флоуметрии у пациентов с миопией и глаукомой В.Р. Мамиконяном и соавт. [46] был отмечен дефицит кровоснабжения в группе с отсутствием компенсации ВГД, зависящий не только от степени превышения ВГД индивидуальной нормы, но от возможных особенностей сосудистой системы глаза при описанной сочетанной патологии.

По полученным результатам УЗИ с оценкой кровотока брахиоцефальных артерий и интракраниальных сосудов Е.В. Конопляник и соавт. [47] отметили, что окклюзионно-стенотические поражения и патологическая извитость магистральных артерий головы и шеи чаще встречались среди пациентов с ПОУГ на фоне миопической рефракции, чем у лиц с миопией без глаукомы.

По данным ЛСФГ у пациентов с глаукомой и миопией было установлено снижение параметров средней скорости размытия (MBR), отражающих микроциркуляцию в области ДЗН, что позволило определить стадию глаукомы в миопических глазах [48]. Y. Yokoyama и соавт. [49] выявили достоверную корреляцию между снижением показателей микроциркуляции ДЗН и периметрическими дефектами.

НОРМОТЕНЗИВНАЯ ГЛАУКОМА

Нормотензивная глаукома (НТГ) — многофакторное заболевание, характеризующееся прогрессирующим апоптозом ганглиозных клеток сетчатки на фоне условно нормальных значений офтальмотонуса. Нарушение глазного кровотока является одним из важных факторов патогенеза НТГ. Сосудистая недостаточность, включая вазоспазм и дисфункцию ауторегуляции, приводит к снижению перфузии ДЗН, хориоидеи и сетчатки с развитием глаукомной оптической нейропатии [50].

В 70-е годы XX в. В.В. Волковым проводились исследования по изучению взаимосвязи между уровнями внутриглазного, артериального (АД) и внутричерепного давления. На основании анализа признаков неблагоприятного течения глаукомы на фоне артериальной гипотонии была определена необходимость контроля уровня АД при оценке индивидуальной нормы ВГД [51]. J.M. Tielsch и соавт. [52] установили, что с понижением уровня АД понижается не только перфузионное давление глаза, но и сам офтальмотонус. С другой стороны, исследование Е. Kosior-Jarecka и соавт. [53] показало, что системная артериальная гипертензия наблюдалась при НТГ в два раза чаще. Сосудистая теория патогенеза глаукомы также подтверждена результатами ряда отечественных исследований [54, 55]. В большинстве работ при НТГ были выявлены различные нарушения гемоциркуляции: от дисрегуляции кровообращения до структурных изменений сосудов. Первичная сосудистая дисрегуляция как фактор развития НТГ получила название «синдром Фламмера», который характеризуется низким АД, холодными конечностями, бессонницей и увеличенным сопротивлением кровотоку в ретробульбарных сосудах [56, 57]. Кровоизлияния в области ДЗН, патогномоничные для НТГ, ассоциируются с эпизодами системной ночной гипотонии [58]. По результатам обследования пациентов с НТГ и болезнью Рейно (вазоспастическое заболевание, ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол) было высказано предположение, что прогрессирование НТГ при низком ВГД может зависеть в большей степени от периферического вазоспазма [59].

По данным флуоресцентной ангиографии глазного дна установлено удлинение артериовенозной фазы при НТГ, свидетельствующее о нарушении ретинальной гемоциркуляции [60, 61]. В других исследованиях у пациентов с НТГ было выявлено удлинение хориоидальной фазы и определена достоверная корреляция между удлинением артериовенозной фазы, глазным перфузионным и артериальным давлением [62, 61].

С помощью УЗИ с оценкой кровотока в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии большинство авторов регистрировали снижение показателей скорости кровотока и увеличение индекса периферического сопротивления в глазной артерии и задних коротких цилиарных артериях у пациентов с НТГ [63–67].

Ряд авторов продемонстрировали признаки ишемического повреждения мелких сосудов и атрофии мозолистого тела в сочетании с инфарктами головного мозга у пациентов с НТГ с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) в ангиорежиме [68–70]. Кроме того, при НТГ установлено наличие более глубокой депрессии парацентрального поля зрения у пациентов с МРТ-картиной ишемических церебральных очагов по сравнению с пациентами без ишемических изменений головного мозга [71].

По данным ЛСФГ было выявлено снижение параметров пульсовой волны при развитой стадии НТГ по сравнению с нормой и далекозашедшей стадией заболевания, что подтверждает роль повышенного сосудистого сопротивления в патогенезе глаукомы [72]. A.S. Mursch-Edlmayr и соавт. [73] в результате исследования микроциркуляции ДЗН выявили снижение показателей MBR и пульсовой волны (BOT и FAI) в группе пациентов c глаукомой. A. Takeyama и соавт. [74] провели сравнительную оценку диагностической информативности показателей ОКТА (VD зоны ДЗН и перипапиллярной сетчатки) и ЛСФГ (MBR всей исследуемой области ДЗН, MBR крупных сосудов и MBR микроциркуляторного русла) и определили достоверное снижение всех указанных параметров микроциркуляции при НТГ.

ГЛАУКОМА И ИЗМЕНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

До сих продолжаются исследования взаимосвязи между показателями офтальмотонуса и уровнем АД. По мнению разных авторов, и артериальная гипертензия, и гипотония могут оказаться как компенсаторным защитным механизмом, так и факторами риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [75, 76]. Ночная гипотония, как и аномальные циркадные колебания АД, считаются потенциальными системными сосудистыми факторами риска развития глаукомы [75, 77].

Артериальная гипертензия

В настоящее время считается, что влияние высокого АД на повышение уровня ВГД реализуется двумя возможными путями. Во-первых, при увеличении объёмного кровотока и капиллярного перфузионного давления в цилиарном теле возрастает продукция водянистой влаги, во-вторых, происходит снижение оттока водянистой влаги за счёт повышения давления в эписклеральных венах [75, 78]. В среднем, повышение уровня АД на 10 мм рт. ст. способствует увеличению ВГД на 0,28 мм рт. ст.

В серии исследований было показано, что с одной стороны артериальная гипертензия может приводить к увеличению объёмного кровотока и глазного перфузионного давления, с другой — хроническое стойкое повышение АД способствует развитию прогрессирующей эндотелиальной дисфункции вследствие гипертонического повреждения микрососудов, подавляя вазореактивность и приводя к гипоперфузии ДЗН [79, 76]. Согласно метаанализу 2020 г., артериальная гипертензия является наиболее значимым фактором риска развития ПОУГ среди системных сосудистых заболеваний [80]. Так, по данным R.A. Gangwani и соавт. [81], повышенное АД достоверно коррелирует с истончением слоя нервных волокон сетчатки и повышением ВГД.

Артериальная гипотензия

В настоящее время известно, что АД — это динамический параметр, подчиняющийся нормальному циркадному ритму. В физиологических условиях у здоровых лиц в ночное время происходит падение АД примерно на 10–20 % по сравнению с дневным уровнем. При некоторых патологических состояниях может происходить чрезмерное снижение ночного АД и повышается риск патологических изменений ряда органов и систем, включая зрительный нерв [75]. Несмотря на противоречивые данные литературы, результаты более 10 клинических исследований мониторинга АД подтвердили ночную системную гипотонию в качестве фактора риска развития и прогрессирования открытоугольной глаукомы [82]. Считается, что даже снижение АД на 10–20 % может способствовать существенному падению глазного перфузионного давления со значительным риском прогрессирования глаукомной оптической нейропатии [83]. Поскольку колебания давления в этом диапазоне находятся в пределах физиологических значений, вероятен недостаточный механизм сосудистой ауторегуляции. J.D. Melgarejo и соавт. [84] показали, что повышение риска глаукомы связано с резким, примерно на 20 %, падением уровня АД в ночные часы, независимо от общего уровня АД. P. Raman и соавт. [85] отметили, что у больных глаукомой с диастолическим глазным перфузионным давлением ниже 35 мм рт. ст. прогрессирование заболевания происходит в 2,3 раза чаще по сравнению с пациентами, у которых показатели давления выше 43,7 мм рт. ст. K. Pillunat и соавт. [86] предложили так называемый дрезденский диапазон безопасности для ночного АД при ПОУГ в пределах от 65–90 мм рт. ст. J. Kwon и соавт. [58] определили оптимальные значения минимального диастолического АД в ночное время на уровне 60–70 мм рт. ст. Пациенты с контролируемым ВГД и ночным АД в указанных пределах отличаются замедленным темпом прогрессирования структурных повреждений зрительного нерва.

Ретроспективное когортное исследование 2020 г. показало, что минимальное дневное систолическое и диастолическое АД, как и ночная гипотония, могут являться потенциальным фактором риска прогрессирования глаукомы [87]. У больных с систолическим АД ниже 107 мм рт. ст. наблюдалось более выраженное истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, а при диастолическом АД менее 63 мм рт. ст. отмечалось значительное уменьшение толщины внутреннего плексиформного слоя и слоя ганглиозных клеток в макулярной области, что подтверждает необходимость поддержания целевого уровня дневного АД [87]. В рамках анализа «Duke Glaucoma Registry» А.A. Jammal и соавт. [83] выявили ускоренное прогрессирование истончения СНВС у больных глаукомой с более низкими показателями среднего, а также систолического и/или диастолического АД на фоне системной гипотензивной терапии [83].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современной клинической офтальмологии имеется широкий спектр методов исследования глазного кровотока. Неинвазивные методики, описанные в данном обзоре, становятся все более значимыми для диагностики сосудистых нарушений при различных заболеваниях глаз, в том числе при глаукоме. Использование комплексного подхода, объединяющего различные методы исследования глазного кровотока, представляется наиболее перспективным для обеспечения полной картины состояния микроциркуляции и гемоперфузии. Это открывает новые аспекты патогенеза глаукомной оптической нейропатии и позволяет осуществлять более точную диагностику заболевания с разработкой персонифицированного подхода к лечению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Вклад каждого автора: С.Ю. Петров, Е.Н. Орлова; Т.Н. Киселева, Т.Д. Охоцимская, О.И. Маркелова — концепция, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста, обзор литературы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Сергей Юрьевич Петров

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца

Email: post@glaucomajournal.ru
ORCID iD: 0000-0001-6922-0464

д-р мед. наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

Елена Николаевна Орлова

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца

Email: nauka@igb.ru
ORCID iD: 0000-0002-5373-5620
SPIN-код: 1970-4728

канд. мед. наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

Татьяна Николаевна Киселева

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца

Email: tkisseleva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9185-6407
SPIN-код: 5824-5991

д-р мед. наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

Татьяна Дмитриевна Охоцимская

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца

Email: tata123@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-1121-4314
SPIN-код: 9917-7103

канд. мед. наук

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

Оксана Игоревна Маркелова

Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца

Автор, ответственный за переписку.
Email: levinaoi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8090-6034
SPIN-код: 6381-9851

MD

Россия, 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

Список литературы

Дополнительные файлы