Анализ результатов хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с использованием тампонады лоскутами внутренней пограничной мембраны и богатой тромбоцитами плазмы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сквозные макулярные разрывы (МР) сетчатки на сегодняшний день остаются одной из основных причин значительного снижения центрального зрения, особенно у пациентов трудоспособного возраста. Сквозной МР — приобретённое заболевание, при котором наблюдается дефект фовеолярной части сетчатки по всей толщине от внутренней пограничной мембраны до внешнего сегмента слоя фоторецепторов [1]. Ежегодная заболеваемость данной патологией составляет 8,69 случаев на 100 000 населения [2]. Пик заболеваемости приходится на шестую-седьмую декаду жизни пациентов, женщины подвержены данному заболеванию в 3 раза чаще мужчин. В 15–20 % случаев МР развивается на обоих глазах. Возникновение сквозного МР приводит к прогрессирующему снижению остроты зрения, появлению метаморфопсий, что значительно снижает качество жизни больных.

Основным методом лечения пациентов с МР является оперативное вмешательство, которое направлено на закрытие анатомического дефекта сетчатки тем или иным способом, что в дальнейшем предопределяет повышение зрительных функций. На сегодняшний день золотым стандартом лечения пациентов с МР принято считать микроинвазивную 25G- или 27G-витрэктомию с прокрашиванием и удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) для повышения мобильности краёв разрыва сетчатки с последующей газовоздушной тампонадой. Как правило, данная методика сама по себе позволяет добиться хороших анатомических результатов при лечении небольших (диаметром до 400 мкм) МР с длительностью заболевания до 6 мес.

Среди дополнительных механизмов интраоперационного закрытия дефекта сетчатки в фовеолярной области выделяют следующие направления [3]:

1. Использование перевёрнутого лоскута (лоскутов) или фрагмента ВПМ, который не полностью отделяется от края макулы.
2. Механическое сопоставление или сближение краёв макулярного дефекта.
3. Применение биоадгезивных веществ — богатой тромбоцитами (PRP) или ACP атологичной кондиционированной плазмы, аутокрови.

Без дополнительного использования вышеупомянутых методик при лечении больших (минимальный диаметр более 400 мкм) и старых (существующих более 6 мес.) МР не всегда удаётся достичь приемлемых анатомических результатов. Частота выявления МР III–IV стадий (согласно классификации J.D. Gass), по данным разных авторов, составляет от 86 до 93 % [4]. В случае неудачной попытки закрытия МР после хирургии зачастую он увеличивается в размерах, края его становятся более ригидными, острота зрения пациента ухудшается [5]. Если хирургическое лечение пациентов с МР диаметром до 400 мкм, по данным большинства авторов, прогнозируемо и высокоэффективно (процент закрытия достигает 96–97 %), то наибольшую проблему в настоящее время вызывает обоснованность и результативность лечения больших и гигантских МР диаметром более 500–1000 мкм. Анатомический успех в таких случаях не превышает 57–80 % [4–9].

Использование техники перевёрнутого лоскута ВПМ и её вариантов, описанных разными авторами, демонстрирует значительное повышение анатомического успеха в случаях с большими МР (более 400 мкм), по сравнению с техникой пилинга и удаления ВПМ [10–13]. Сформированный свободный лоскут ВПМ достаточно подвижен, может легко отделяться от края фовеолы при совершении манипуляций и внутриглазными потоками, и его фиксация в просвете разрыва требует от хирурга применения дополнительных мер. Некоторые авторы для позиционирования лоскута ВПМ практикуют интраоперационное введение перфторорганических соединений (ПФОС), вискоэластиков, аутокрови, применение силиконовой тампонады [6–9, 11, 14].

Таким образом, дальнейшие исследования и поиски эффективных способов лечения данной хирургической проблемы являются актуальными и востребованными.

Цель исследования — проанализировать результаты лечения пациентов с большими (минимальный диаметр более 400 мкм) и длительно (более 6 мес.) существующими МР. Оптимизировать методику лечения пациентов с данной патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе Офтальмологического центра ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Проанализированы результаты лечения пациентов, прооперированных в условиях витреоретинального отделения центра за 2023 г. по поводу идиопатического большого МР. В выборку вошли пациенты с анамнестически длительно существующим МР IV стадии (от 6 мес. до 3 лет), минимальным диаметром более 400 мкм и диаметром основания более 700 мкм. Всего прооперировано 56 пациентов (56 глаз), 40 женщин (71,4 %) и 16 мужчин (28,6 %) в возрасте от 58 до 80 лет. 11 пациентов (20 %) были артифакичными. У 7 пациентов (12,5 %) — 5 женщин и 2 мужчин — выявлены МР обоих глаз.

Распределение пациентов по диаметру основания разрыва (наибольшему диаметру) представлено на диаграмме (рис. 1).

 

Рис. 1. Распределение пациентов по диаметру основания разрыва

Fig. 1. Distribution of patients according to the diameter of the macular hole’s base

 

У 22 пациентов (39 %) и 23 пациентов (41 %) наблюдались МР от 700 до 1000 мкм и от 1000 до 1300 мкм в основании соответственно, у 11 пациентов (20 %) отмечались гигантские МР от 1300 до 1600 мкм.

Оперативные вмешательства выполнены одним хирургом на комбайне Constellation (Alcon, США) с использованием микроскопа Lumera 700 (Carl Zeiss, Германия). В исследование не включали пациентов с диабетической ретинопатией, глаукомой III–IV стадий, миопией высокой степени, ретинальными сосудистыми окклюзиями и их последствиями, выраженными проявлениями макулодистрофии. Всем пациентам выполняли стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной зоны в динамике на оптическом когерентном томографе Zeiss Cirrus HD-OCT 5000 (Германия). В ходе операции использовано сочетание тампонады ложа разрыва лоскутом (лоскутами) ВПМ и введения богатой тромбоцитами плазмы в зону разрыва после замещения жидкости на воздух.

Всем пациентам выполняли заднюю витрэктомию (25 G) с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела. После окрашивания ВПМ (краситель Membraneblue-dual, DORC, Нидерланды) производили её пилинг концентрично краям разрыва в виде нескольких лоскутов таким образом, чтобы указанные лоскуты сохраняли адгезию с краями макулярного отверстия. Далее при необходимости периферические концы лоскутов подравнивали витректором и укладывали сомкнутыми браншами эндовитреального пинцета на ложе разрыва, деликатно, без усилий, тампонируя его. В нашем исследовании использована техника перевёрнутого лоскута ВПМ по N. Andrew c соавт. [15] (рис. 2).

 

Рис. 2. Используемая техника перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны

Fig. 2. Inverted ILM flap technique used

 

После замены жидкости на воздух (при этом контролируя положение лоскутов ВПМ) на область макулы с помощью канюли 25 G вводилось 2–3 капли богатой тромбоцитами плазмы, полученной из аутокрови пациента с помощью центрифуги (Rotofix 32А, Hettich, Германия). В конце вмешательства в стекловидную камеру добавлялся газ С₃F₈ (Alcon, США) в объеме около 1 мл для получения 20–25 % газовоздушной смеси. Интраоперационных осложнений отмечено не было.

Пациентам в послеоперационном периоде назначали стандартную противовоспалительную терапию, рекомендовали сохранять положение лицом вниз или на противоположном боку в течение 3–4 дней после вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В решении поставленной задачи руководствовались следующими принципами:

1. Использование лоскута (или лоскутов) ВПМ является, по нашему мнению, необходимым условием и достаточной мерой для тампонады разрыва большого диаметра. ВПМ, будучи связанной с нейросенсорной тканью сетчатки, не вызывает риска патологических изменений в её структуре, при этом лоскут ВПМ прозрачен и не снижает прозрачности оптических сред.
2. Не использовать механическое сближение краёв разрыва в силу их ригидности и большого риска повреждения ткани сетчатки.
3. Для стимуляции заживления краёв разрыва и повышения стабилизации лоскута ВПМ в послеоперационном периоде решено использовать богатую тромбоцитами плазму, полученную из аутокрови пациента, взятую непосредственно перед операцией.
4. Для исключения токсического воздействия на сетчатку и зрительный нерв, а также во избежание реопераций, решено воздержаться от применения ПФОС и силиконовой тампонады.

В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, возможное кратковременное повышение внутриглазного давления, вызванное газовоздушной тампонадой, купировалось местным применением гипотензивных препаратов. После резорбции газовоздушной смеси, обычно через 1–1,5 мес. после операции, офтальмоскопически и по данным ОКТ наблюдалось закрытие МР у 51 из 56 прооперированных пациентов, что составило 91,1 %. У 5 пациентов (8,9 %) сохранялся остаточный разрыв в макулярной зоне. Острота зрения пациентов до операции и на момент полной резорбции газовоздушной смеси в стекловидной камере представлена в таблице.

 

Таблица. Острота зрения пациентов до и после проведения оперативного лечения

Table. Visual acuity of patients before and after surgical treatment

Острота зрения (с корр.)	0,01–0,05	0,06–0,1	0,2–0,3	0,4–0,8	Всего
До хирургии	15 (26,8 %)	33 (59 %)	8 (14,2 %)	0	56
После хирургии	0	13 (23,2 %)	29 (51,8 %)	14 (25 %)	56

 

По данным таблицы, до операции у подавляющего числа пациентов (85,8 %) острота зрения составляла от 0,01 до 0,1, в послеоперационном периоде у значительного числа пациентов (76,8 %) острота зрения возросла до 0,2–0,3 и выше. В качестве примеров до- и послеоперационные результаты ОКТ исследования пациентов Л. и Г. и их зрительные функции представлены на рис. 3 и 4 соответственно.

 

Рис. 3. Пациент Л. Макулярные разрывы правого глаза (OD) IV стадии, длительность существования макулярного разрыва (из анамнеза) более года: a — Vis OD 0,09 до операции; b — Vis OD 0,4 после операции

Fig. 3. Patient L. Right eye: macular hole stage 4, the macular hole history is longer than a year: a — Right eye: Vis before surgery 0.09; b — Right eye: Vis after surgery 0.4

 

Рис. 4. Пациент Г. Макулярные разрывы правого глаза (OD) IV стадии, длительность существования МР (из анамнеза) около 1,5–2 лет: a — Vis OD 0,08 до операции; b — Vis OD 0,3–0,4 после операции

Fig. 4. Patient G. Right eye: macular hole stage 4, the macular hole history is about 1.5–2 years: a — Right eye: Vis before surgery 0.08; b — Right eye: Vis after surgery 0.3–0.4

 

Большинство пациентов отмечало повышение качества зрения после оперативного лечения. Однако, несмотря на анатомическое закрытие МР, многие пациенты наряду с повышением остроты зрения отмечали сохранение в том или ином виде метаморфопсий, необходимость «приглядываться» при проверке остроты зрения. Мы можем объяснить данный феномен некоторым смещением точки фиксации на фоне уменьшения отёка сетчатки после заживления краёв МР. При этом у пациентов может наблюдаться скотома в зоне самой фовеолы, учитывая крупные размеры наблюдаемых МР наряду с формированием рубцовой ткани.

Оценивая анатомический исход операции по данным ОКТ, следует отметить, что во всех исследуемых случаях эллипсоидная зона фовеолярной ямки была деформирована без значимой динамики после успешного оперативного лечения. Полное закрытие разрыва сетчатки наблюдалось у 51 пациента из 56 (91 %). При исследовании случаев закрытия макулярного разрыва обращает на себя внимание тот факт, что отёк сетчатки отсутствовал в 22 случаях (42 %), в 30 глазах (58 %) после операции наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения отёка, восстановление структуры большинства слоёв макулярной зоны визуализировалось в 27 (53 %), следы лоскута внутренней пограничной мембраны отсутствовали у 33 пациентов (63 %), псевдокисты фовеолярной ямки визуализировались в 11 случаях (21 %), фиброзные изменения наружных слоёв сетчатки в отдалённые сроки (более 8 мес.) наблюдались в 15 глазах (29 %). Приведённые данные являются предварительными, так как наблюдение за пациентами в динамике продолжается.

Средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне — новый, высоко информативный показатель прогноза анатомического эффекта хирургического лечения макулярных разрывов, превосходящий большинство других критериев в прогностическом отношении [16]. В нашей выборке этот показатель до хирургического вмешательства составлял 386 ± 146 мкм, после хирургического вмешательства средняя толщина в фовеолярной зоне снизилась в среднем на 70 мкм (18 %) и составила 269 ± 76 мкм (рис. 5).

 

Рис. 5. Распределение средней толщины сетчатки до (1) и после (2) хирургического лечения макулярного разрыва

Fig. 5. Distribution of mean retinal thickness before (1) and after (2) surgical treatment of the macular hole

 

У одной пациентки с миопией средней степени наблюдалось развитие регматогенной отслойки сетчатки через 2,5 мес. после проведения операции, причиной возникновения которой стало появление периферического разрыва сетчатки. Пациентке было выполнено круговое пломбирование склеры, итогом которого стало блокирование разрыва и прилегание сетчатки.

ВЫВОДЫ

1. Применяемая хирургическая методика тампонады ложа МР лоскутами ВПМ в сочетании с введением богатой тромбоцитами плазмы позволяет добиться закрытия больших МР в 91,1 %.
2. Несмотря на повышение качества зрения после хирургического лечения, многими пациентами отмечено сохранение скотом и метаморфопсий, что обусловлено формированием рубцовой ткани в зоне разрыва.

Дальнейшие исследования данной проблематики послужат поводом для будущих публикаций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: А.Д. Щукин — автор идеи, концепция и дизайн исследования, хирургия, сбор и обработка материалов, написание текста, обзор литературы; А.Г. Верясова — выполнение ОКТ-исследования, анализ полученных данных, написание текста; Ю.В. Гнатюк — сбор и обработка материалов; О.Б. Смирнов — сбор и обработка материалов, приготовление богатой тромбоцитами плазмы в ходе операций

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Андрей Дмитриевич Щукин

Городская многопрофильная больница № 2

Автор, ответственный за переписку.
Email: Shchukin.a.d@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-3635-8392

канд. мед. наук

Россия, 193318, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Анастасия Геннадьевна Верясова

Городская многопрофильная больница № 2

Email: verangenn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2080-655X
SPIN-код: 9180-8024

MD

Россия, 193318, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Юрий Витальевич Гнатюк

Городская многопрофильная больница № 2

Email: yuragnatyuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-2061-0805

MD

Россия, 193318, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Олег Борисович Смирнов

Городская многопрофильная больница № 2

Email: Smirnovolegborisovic@gmail.com

MD

Россия, 193318, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5

Список литературы

Дополнительные файлы