Эффективность применения отечественного лейкосапфирового дренажа в ходе гипотензивных операций у пациентов с рефрактерной глаукомой
- Авторы: Науменко В.В.1, Правосудова М.М.1, Кладко М.А.2
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова
- СЗГМУ им. И.И. Мечникова
- Выпуск: Том 10, № 1 (2017)
- Страницы: 31-39
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 15.05.2017
- Статья опубликована: 15.03.2017
- URL: https://journals.eco-vector.com/ov/article/view/6314
- DOI: https://doi.org/10.17816/OV10131-39
- ID: 6314
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель: оценить эффективность имплантации лейкосапфирового эксплантодренажа в ходе гипотензивных операций у пациентов с рефрактерным течением глаукомы.
Материалы и методы. Проведён анализ хирургического лечения 58 пациентов (60 глаз) с рефрактерным течением глаукомы различного генеза. 29 пациентам (29 глаз) в ходе гипотензивного вмешательства был имплантирован лейкосапфировый дренаж, 29 пациентам (31 глаз) выполнена стандартная глубокая склерэктомия (ГСЭ). Оценивались непосредственные и отдалённые гипотензивные и функциональные результаты операций, а также частота и характер осложнений. Срок наблюдения за больными составил от 1 до 8 лет.
Результаты. В первую неделю после операции средний уровень внутриглазного давления (ВГД) снизился с 32,4 ± 0,7 до 14,8 ± 1,0 мм рт. ст. по Маклакову (10 г) после имплантации лейкосапфирового дренажа и с 30,8 ± 0,9 до 16,4 ± 1,0 мм рт. ст. после ГСЭ. Спустя 12 месяцев средний уровень ВГД составил 20,5 ± 0,9 мм рт. ст. у пациентов, которым был имплантирован дренаж, и 24,6 ± 1,2 мм рт. ст. у пациентов, которым проводилась стандартная гипотензивная операция. К этому сроку ВГД удалось стабилизировать в 89,6 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа (при этом в 37,9 % без дополнительной гипотензивной терапии) и только в 61,3 % случаев (в 16,1 % без дополнительной медикаментозной терапии) после глубокой склерэктомии (ГСЭ). При оценке полей зрения улучшение или стабилизация показателей отмечалась в 69,0 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа и в 48,3 % после ГСЭ.
Выводы. Имплантация лейкосапфирового дренажа является эффективным способом лечения пациентов с рефрактерными формами глаукомы и обеспечивает лучший контроль ВГД в отдалённом периоде в сравнении с традиционной методикой гипотензивной операции. Частота и характер осложнений при имплантации лейкосапфирового дренажа сопоставимы с таковыми после стандартных вмешательств.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
В последнее время большое внимание уделяется проблеме так называемой рефрактерной (от франц. refractaire — невосприимчивый) глаукомы. Этим понятием объединяют наиболее тяжёлые варианты течения глаукомы, резистентные к традиционным методиками хирургического лечения [5, 6]. Такие формы глаукомы, с одной стороны, отличаются грубыми структурными изменениями в дренажной системе глазного яблока, что ограничивает возможности хирургического вмешательства и зачастую приводит к неизбежному рецидиву гипертензии. С другой стороны, характерной чертой рефрактерных вариантов течения глаукомы служит выраженная фибропластическая активность тканей, проявляющаяся в быстром рубцевании путей оттока водянистой влаги, создаваемых в ходе традиционного вмешательства, и заметно снижающая гипотензивный эффект операции в отдалённом периоде [4]. Наиболее перспективным способом поддержания тока водянистой влаги в таких условиях представляется использование в ходе хирургии различных дренажных, шунтирующих и клапанных устройств [1, 3, 7].
Одним из широко распространённых вариантов дренажных устройств, в том числе в нашей стране, стали трубчатые дренажи [2, 10, 12–14]. Они непосредственно обеспечивают ток водянистой влаги из передней камеры (реже задней камеры) в субконъюнктивальное (реже супрахориоидальное) пространство, пролонгируя гипотензивный эффект оперативного вмешательства. Однако имплантация трубчатых дренажей сопряжена и с рядом особенностей и возможных осложнений. В связи с отсутствием сопротивления току жидкости по дренажу большинство из них ассоциированы с гиперфильтрацией, длительно существующей гипотонией в раннем послеоперационном периоде и так называемым синдромом «мелкой передней камеры», что в свою очередь может провоцировать отслойки сосудистой оболочки, гипотоническую макулопатию, способствовать прогрессированию катаракты. Важную роль играет материал, из которого изготовлен трубчатый дренаж. Развитие местных воспалительных реакций в ответ на имплантацию шунта может приводить к облитерации его просвета и вызывать формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, блокируя ток внутриглазной жидкости по нему и сводя к минимуму гипотензивный эффект операции. В ряде случаев нахождение в передней камере конца трубчатого дренажа может провоцировать развитие эндотелиальной дистрофии роговицы, значительно снижая зрительные функции пациента. Кроме того, в ходе имплантации трубчатых дренажей не исключается развитие таких типичных для гипотензивной хирургии осложнений, как гифема и цилиохориоидальная отслойка. Частота их варьирует и, по данным разных авторов, сопоставима с таковой после традиционных методик гипотензивных операций [15–17].
В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова совместно с ЗАО «ВИМ» был разработан оригинальный эксплантодренаж, изготовленный из кристалла лейкосапфира [8, 9]. На экспериментально-клиническом материале было показано, что имплантация лейкосапфира в ткани глаза не сопровождалась развитием аллергических, токсических или воспалительных реакций, разрастанием фиброзной ткани.
Первая модификация лейкосапфирового дренажа представляет собой трубку длиной 2,6 мм с наружным диаметром 0,7 мм (патент РФ на полезную модель «Устройство для дренирования водянистой влаги при глаукоме» № 53894 от 01.12.2004, авторы Х.П. Тахчиди, Л.И. Балашевич, В.В. Науменко, А.Э. Качурин). Основание трубки на протяжении 0,5 мм расширено до 0,9 мм и имеет площадки для захвата пинцетом или специальным инструментом-манипулятором. Вершина трубки, имплантируемая в переднюю камеру, имеет скос под углом 60° с затупленными краями. Внутренний просвет дренажа в данной модификации не изменён на всём протяжении и составляет 300 мкм.
В 2013 г. была разработана вторая модификация лейкосапфирового дренажа (патент РФ на полезную модель «Устройство для дренирования внутриглазной жидкости при глаукоме» № 134786 от 27.11.2013, авторы Л.И. Балашевич, В.В. Науменко, М.А. Кладко). Она отличается тем, что у вершины внутренний просвет дренажа сужен до 100 мкм на протяжении 0,2 мм, что позволяет избегать чрезмерной фильтрации водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, основание трубки в этой модификации имеет скос под углом 45°, повышающий конгруэнтность имплантата тканям глаза.
Цель исследования: оценить эффективность имплантации отечественного лейкосапфирового эксплантодренажа в ходе гипотензивных операций у пациентов с рефрактерным течением открытоугольной глаукомы.
Материалы и методы
Проведён анализ гипотензивного хирургического лечения 58 пациентов (60 глаз). В основную группу вошли 29 больных (29 глаз), которым на базе Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова в ходе гипотензивного вмешательства был имплантирован оригинальный лейкосапфировый дренаж. Среди них было 18 мужчин (62,1 %) и 11 женщин (37,9 %). На момент операции больные находились в возрасте от 26 до 85 лет, средний возраст составил 67,4 ± 2,5 года.
В патогенезе рефрактерной глаукомы у пациентов основной группы преобладала некомпенсированная ранее оперированная открытоугольная глаукома — 25 глаз (86,2 %), вторичная посттравматическая глаукома была диагностирована у 2 больных (6,9 %), ещё у 2 (6,9 %) больных отмечена вторичная неоваскулярная глаукома, но радужно-роговичный угол на момент операции хотя бы частично оставался открытым, передняя камера была достаточной глубины, что позволило провести им имплантацию дренажа.
Стоит отметить, что в основной группе чаще отмечались более продвинутые стадии глаукомы. Так, к моменту операции у 27 пациентов (93,1 %) зафиксирована III стадия глаукомы, у 1 пациента (3,5 %) — IV стадия с остаточным «островком» зрения в височной половине, ещё у 1 пациентки (3,5 %) — II стадия. У 26 больных этой группы (89,7 %) в анамнезе были ранее проведённые гипотензивные вмешательства, причём 14 из них (48,3 %) перенесли 2 и более операции. Трём пациентам (10,3 %) ранее проводилась диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛКЦТ).
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Все пациенты основной группы к моменту имплантации лейкосапфирового дренажа получали гипотензивную терапию местными препаратами в среднем количестве 2,1 ± 0,1. На этом фоне уровень ВГД перед операцией варьировал от 24,0 до 41,0 мм рт. ст. по Маклакову (груз 10 г) и в среднем составил 32,4 ± 0,7 мм рт. ст. по Маклакову.
Имплантация дренажа проводилась по следующей методике. Конъюнктивальный лоскут формировали основанием к лимбу. Выкраивали лоскут склеры размерами 4 × 4 мм и толщиной не менее 1/3 склеры. Через парацентез роговицы заполняли переднюю камеру вискоэластиком до умеренной гипертензии. Под склеральным лоскутом иглой 23–25 G формировали входной канал в переднюю камеру, через который с помощью инструмента-манипулятора (патент РФ на полезную модель № 77769 от 22.05.2008 «Пинцет-манипулятор», авторы Х.П. Тахчиди, Л.И. Балашевич, В.В. Науменко, А.Э. Качурин) вводили в переднюю камеру дренаж. Дополнительная фиксация дренажа не требовалась. Склеральный лоскут укладывали и фиксировали двумя узловыми швами по углам. Конъюнктиву и тенонову капсулу ушивали стандартно. Другим вариантом техники может служить формирование в ходе имплантации туннельной зоны, когда после выкраивания склерального лоскута через надрез склеры параллельно лимбу в 5–6 мм от него формируется туннель в склере шириной до 5 мм. Через туннель создаётся входной канал, через который дренаж вводится в переднюю камеру. Швы в таком варианте накладываются только на конъюнктиву. Принципиальной разницы в используемой методике отмечено не было, и выбор её может быть обусловлен предпочтениями хирурга. Время операции при отработанной технике не превышает 15–20 минут. После имплантации вершина дренажа выстоит в переднюю камеру примерно на 0,5 мм (не более 1 мм), а основание оказывается прикрыто склеральным лоскутом. Техника имплантации достаточно проста и фактически не требует специальных навыков. Послеоперационное ведение не отличается от принятых стандартов ведения больных после гипотензивных вмешательств.
Контрольную группу составили 29 пациентов (31 глаз), которым в связи с отсутствием компенсации ВГД была проведена традиционная ГСЭ. Среди них было 20 мужчин (69,%) и 9 женщин (31,0 %). Возраст пациентов на момент операции варьировал от 33 до 88 лет и в среднем составил 65,8 ± 2,4 года.
Как и в основной группе, среди этиологии рефрактерной глаукомы в группе контроля превалировала ранее оперированная некомпенсированная открытоугольная глаукома — 20 пациентов (22 глаза — 70,9 %) (см. табл. 1). Ещё у 2 пациентов (2 глаза — 6,5 %) рефрактерная глаукома носила характер вторичной посттравматической, у 4 больных (4 глаза — 12,9 %) — вторичной увеальной, у 2 (2 глаза — 6,5 %) — вторичной неоваскулярной с хотя бы частично открытым на момент операции радужно-роговичным углом, и у 1 пациента (1 глаз — 3,2 %) глаукома была обусловлена развившимся на фоне артифакии синдромом Эллингсона.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Table 1. Clinical characterisics of patients
Характеристики | Основная группа | Контрольная группа | ||
число глаз | процент | число глаз | процент | |
Формы рефрактерной глаукомы | ||||
Оперированная некомпенсированная открытоугольная глаукома | 25 | 86,2 | 22 | 70,9 |
Вторичная посттравматическая глаукома | 2 | 6,9 | 2 | 6,5 |
Вторичная неоваскулярная глаукома | 2 | 6,9 | 2 | 6,5 |
Вторичная увеальная глаукома | 0 | – | 4 | 12,9 |
Глаукома при артифакии | 0 | – | 1 | 3,2 |
Стадии глаукомы | ||||
I | 0 | – | 1 | 3,2 |
II | 1 | 3,5 | 8 | 25,8 |
III | 27 | 93 | 22 | 71,0 |
IV | 1 | 3,5 | 0 | – |
Сопутствующие заболевания и состояния | ||||
Артифакия | 16 | 55,2 | 19 | 61,3 |
Афакия | 1 | 3,5 | 2 | 6,5 |
Незрелая катаракта | 2 | 6,9 | 0 | – |
Частичная посттравматическая аниридия | 2 | 6,9 | 0 | – |
Кератопластика в анамнезе | 1 | 3,5 | 1 | 3,2 |
Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы | 4 | 13,8 | 0 | – |
Отслойка сетчатки в анамнезе | 1 | 3,5 | 1 | 3,2 |
Тромбоз ветви центральной вены сетчатки в анамнезе | 1 | 3,5 | 0 | – |
Дегенеративная миопия высокой степени | 0 | – | 2 | 6,5 |
Предшествующие гипотензивные вмешательства | ||||
Лазерная трабекулопластика | 6 | 20,7 | 12 | 38,7 |
Однократная гипотензивная операция | 12 | 41,4 | 19 | 61,3 |
Две и более гипотензивные операции | 14 | 48,3 | 11 | 35,5 |
Диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция | 3 | 10,3 | 4 | 12,9 |
На момент гипотензивного вмешательства на 22 глазах (71,0 %) отмечалась III стадия глаукомы, ещё на 8 глазах (25,8 %) — II стадия и на 1 глазу (3,2 %) — I стадия глаукомы. Гипотензивные операции были в анамнезе у 28 из 29 пациентов (30 глаз — 96,8 %), причём 11 пациентов (35,5 %) перенесли 2 и более гипотензивных вмешательства. Четырём пациентам (12,9 %) ранее проводилась ДЛКЦТ. Все пациенты получали местную гипотензивную терапию, среднее число используемых препаратов составило 2,4 ± 0,1. Уровень ВГД в контрольной группе перед операцией в среднем составил 30,8 ± 0,8 мм рт. ст. по Маклакову (10 г).
Всем пациентам контрольной группы была проведена ГСЭ по стандартной методике [11].
Результаты операции оценивали стандартными офтальмологическими способами. ВГД измеряли наиболее распространённым в нашей стране методом — по А.Н. Маклакову, использовали груз 10 г. С помощью оптического когерентного томографа Visante OCT Model 1000 в послеоперационном периоде оценивали положение и состояние просвета дренажа, а также состояние фильтрационной зоны. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование. Оценку поля зрения, как основного показателя стабильности глаукомного процесса, в тех случаях, когда это позволяло состояние зрительных функций пациента, проводили с помощью автоматизированного статического периметра Humphrey Field Analyzer II. При остаточных зрительных функциях осуществляли контроль по кинетической периметрии.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета STATISTICA-10. Результаты описательной статистики представлены в виде M ± m, где M — среднее значение, а m — ошибка среднего. Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вилкоксона и U теста Манна – Уитни.
Срок послеоперационного наблюдения за пациентами в настоящий момент составляет от 1 до 8 лет.
Результаты исследования
Технических трудностей и осложнений в ходе имплантации лейкосапфирового дренажа зарегистрировано не было.
Течение раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы отличалось ареактивностью. В первые сутки после имплантации дренажа у пациентов отмечалась гипотония, фильтрационная подушка носила характер умеренно выраженной, положение дренажа было правильным у всех пациентов, вершина дренажа просматривалась в передней камере на протяжении примерно 0,5 мм, просвет дренажа был свободен.
После имплантации лейкосапфирового эксплантодренажа средний уровень ВГД у пациентов основной группы снизился с 32,4 ± 0,7 до 14,8 ± 1,0 мм рт. ст., в то время как в группе контроля после проведённой ГСЭ средний уровень ВГД составил 16,4 ± 1,0 мм рт. ст.
Основной проблемой раннего послеоперационного периода стала проблема гиперфильтрации через просвет дренажа. У 5 пациентов (17,2 %) основной группы был отмечен синдром «мелкой передней камеры» на фоне довольно выраженной гипотонии. Уровень ВГД у этих больных после операции составил 6–7 мм рт. ст. (по Маклакову, 5 г). Из них 4 пациентам (13,8 %) потребовалось восстановление передней камеры с дополнительным введением раствора вискоэластика через парацентез. В контрольной группе синдром «мелкой передней камеры» был зафиксирован также у 5 больных (5 глаз — 16,1 %), однако восстановление передней камеры потребовалось только в 2 случаях (2 глаза — 6,5 %).
Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде у 6 больных основной группы (20,7 %) был зафиксирован эпизод гипертензии, обусловленный, по-видимому, вымыванием вискоэластика, введённого в переднюю камеру в ходе имплантации дренажа. Гипертензия у всех пациентов носила краткосрочный характер, хотя у 3 пациентов потребовала временного назначения гипотензивных препаратов. Одному пациенту (3,5 %) в связи с гипертензией в раннем послеоперационном периоде была проведена ревизия зоны операции, что позволило стабилизировать ВГД.
Спустя 1 месяц после операции средний уровень ВГД составил 19,3 ± 1,0 мм рт. ст. в основной группе и 21,1 ± 0,9 мм рт. ст. в контрольной (разница между группами статистически недостоверная: t-критерий, р = 0,05; U критерий Манна – Уитни, р = 0,12) (рис. 1). ВГД ниже 26,0 мм рт. ст. отмечалось у 28 больных (96,6 %) после имплантации лейкосапфирового дренажа и у 27 больных (28 глаз — 90,3 %) после ГСЭ.
Рис. 1. Динамика среднего уровня внутриглазного давления в разные сроки после операции у пациентов основной и контрольной групп
Через 6 месяцев после гипотензивного вмешательства средний уровень ВГД в основной группе составил 20,0 ± 0,9 мм рт. ст., в то время как в группе контроля повысился до 22,9 ± 0,9 мм рт. ст. (U критерий Манна – Уитни, р = 0,03). В сравнении с предоперационным ВГД удалось снизить в среднем на 37,3 % после имплантации дренажа и на 24,7 % после ГСЭ (U критерий Манна – Уитни, р = 0,002). Уровень ВГД ниже 26,0 мм рт. ст. был зафиксирован у 28 пациентов основной группы (96,6 %) и 23 пациентов (25 глаз — 80,6 %) контрольной группы. При этом у 12 пациентов (41,4 %) основной группы и 18 больных (20 глаз — 64,5 %) контрольной группы для стабилизации ВГД потребовалась дополнительная гипотензивная терапия.
Спустя 12 месяцев после операции средний уровень ВГД в основной группе составлял 20,5 ± 0,9 мм рт. ст., в то время как в контрольной — 24,6 ± 1,2 мм рт. ст. (U критерий Манна – Уитни, р = 0,03). Степень снижения ВГД в сравнении с предоперационным состоянием составила в среднем 36,0 % в основной группе и 19,3 % в контрольной (U критерий Манна – Уитни, р = 0,001). Стабилизации ВГД к этому сроку на уровне ниже 26,0 мм рт. ст. по Маклакову удалось добиться в 89,6 % случаев после имплантации лейкосапфирового дренажа (при этом в 37,9 % без дополнительной гипотензивной терапии) и только в 61,3 % случаев (в 16,1 % без дополнительной медикаментозной терапии) — после ГСЭ. При этом ВГД 22,0 мм рт. ст. по Маклакову и ниже наблюдалось у 75,9 % пациентов основной группы и у 45,2 % пациентов группы контроля.
К концу года наблюдения в контрольной группе двум больным (2 глаза — 6,5 %) уже была проведена повторная гипотензивная операция в связи с отсутствием компенсации ВГД (через 8 и 10 месяцев после ГСЭ). Семи пациентам (7 глаз — 22,6 %) планировалось и было проведено в ближайшие сроки повторное гипотензивное вмешательство, 1 пациентке (1 глаз — 3,2 %) была выполнена ДЛКЦТ. Ещё двое пациентов (2 глаза — 6,5 %) воздерживались от рекомендованной повторной хирургии в связи с остаточными зрительными функциями и отсутствием болевого синдрома на фоне декомпенсации ВГД. Таким образом, после ГСЭ в сроки до 12 месяцев в 38,7 % случаев требовалось повторное гипотензивное вмешательство.
В основной группе исследования через 12 месяцев после операции ВГД не удалось стабилизировать у 3 больных (10,3 %). У 1 пациентки с посттравматической глаукомой уровень ВГД превысил 30,0 мм рт. ст. уже спустя 1 месяц после операции и продолжал оставаться высоким, несмотря на дополнительную местную гипотензивную терапию. В связи с крайне низкими зрительными функциями ввиду тяжёлой контузии глазного яблока в анамнезе, а также в связи с отсутствием у пациентки болевого синдрома от дополнительного гипотензивного вмешательства было решено воздержаться. Ещё у 2 больных с ранее многократно оперированной открытоугольной глаукомой декомпенсация ВГД, несмотря на дополнительную медикаментозную терапию, зафиксирована спустя 10 месяцев после имплантации дренажа.
Число гипотензивных препаратов, применяемых пациентами через год после операции, снизилось в основной группе с 2,1 ± 0,1 до 1,1 ± 0,2, в контрольной группе — с 2,4 ± 0,1 до 1,4 ± 0,2 (р < 0,05).
В ходе исследования были зафиксированы следующие осложнения.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование, в результате которого было зарегистрировано развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) у довольно большого числа больных — 10 пациентов основной группы и 10 больных (10 глаз) контрольной группы. Однако в большинстве случаев ЦХО была клинически незначимой и самостоятельно купировалась спустя несколько дней при стандартном консервативном ведении. Содержимое ЦХО по данным β-сканирования расценивалось как серозное, и только у 1 больного контрольной группы была зарегистрирована геморрагическая ЦХО. Проведение ревизии или выполнение задней трепанации склеры потребовалось у 5 больных основной группы (17,2 %) и 7 больных контрольной группы (7 глаз — 22,6 %).
Гифема в раннем послеоперационном периоде отмечалась у 5 пациентов (17,2 %) после имплантации дренажа и у 6 больных (19,4 %) после глубокой склерэктомии. В большинстве случаев она резорбировалась самостоятельно в течение первых 2–7 суток после операции. Вымывание гифемы понадобилось в 2 случаях (6,9 %) в основной группе и в 2 случаях (6,5 %) в контрольной.
Наружная фильтрация в области конъюнктивального шва отмечалась у 3 пациентов (10,3 %) после имплантации дренажа, и в 1 случае (3,5 %) потребовалось наложение дополнительного шва. После ГСЭ наружная фильтрация была зафиксирована у 2 больных (6,5 %) — обоим был наложен дополнительный шов на конъюнктиву.
Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде в виде переднего увеита была зарегистрирована у 2 пациентов (6,9 %) после имплантации лейкосапфирового дренажа и у 3 пациентов контрольной группы (9,7 %, 1 из них с вторичной увеальной глаукомой и 1 с синдромом Эллингсона) и была купирована на фоне местного противовоспалительного лечения и лазерной дисцизии фибринозной плёнки.
В отдалённом послеоперационном периоде — спустя 4 года после операции — у 1 пациента (3,5 %) была зафиксирована дислокация лейкосапфирового дренажа в переднюю камеру — дренаж был удалён в ходе ревизии, ВГД при этом осталось компенсированным. Ещё у 2 пациентов (6,9 %) спустя 1,5 и 2 года после имплантации зарегистрировано прорезывание дренажа под конъюнктиву. У обоих пациентов дренаж был удалён, проведена повторная гипотензивная хирургия, 1 из больных — ДЛКЦТ.
Стоит отметить, что у 1 больного основной группы с сопутствующей отслойкой сетчатки через 3 года после имплантации дренажа была зафиксирована субатрофия глазного яблока, что также не позволяет отнести его к группе «успешного» хирургического лечения.
При оценке зрительных функций было отмечено небольшое снижение остроты зрения после операции в обеих группах, однако спустя 1–3 месяца острота зрения в большинстве случаев возвращалась к предоперационному уровню. Достоверной разницы в среднем уровне остроты зрения в основной группе выявлено не было, в то время как в группе контроля отмечено небольшое ухудшение средней остроты зрения за период наблюдения, что, по-видимому, обусловлено прогрессированием катаракты после гипотензивного вмешательства.
При оценке полей зрения улучшение показателей было выявлено в 2 случаях (6,9 %) в основной группе и в 1 случае (3,2 %) в группе контроля и в большей степени было обусловлено проведением факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы после стабилизации ВГД. Стабилизация полей зрения отмечена у 18 пациентов (62,1 %) основной группы и 15 пациентов (16 глаз — 51,6 %) контрольной группы, при этом двум пациентам (2 глаза — 6,5 %) контрольной группы для стабилизации показателей периметрии потребовалось проведение повторной гипотензивной операции в связи с отсутствием компенсации ВГД. Отрицательная динамика по периметрии была зафиксирована у 9 пациентов (31,0 %) основной группы и 14 пациентов (45,2 %) контрольной группы.
Обсуждение результатов
В ходе проведённого исследования показана эффективность применения лейкосапфирового эксплантодренажа в хирургическом лечении пациентов с рефрактерным течением открытоугольной глаукомы.
В ранние сроки после операции в обеих группах исследования получены сопоставимые гипотензивные результаты — разница в уровнях среднего ВГД между двумя группами в сроки 1–3 месяца после операции статистически недостоверна (р > 0,05). При этом проблемы, связанные с гиперфильтрацией по дренажу, оказались сравнимы с таковыми после стандартного гипотензивного вмешательства. Частота и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде практически не отличались в обеих группах.
В отдалённом периоде (6 и 12 месяцев) имплантация лейкосапфирового дренажа показала себя как более эффективная методика, позволяющая добиться более значимого снижения уровня ВГД у большего числа пациентов. Средний уровень ВГД в отдалённом периоде после операции в основной группе был достоверно ниже, чем в группе контроля, при этом степень снижения ВГД в сравнении с предоперационным уровнем достоверно выше у пациентов после имплантации лейкосапфирового дренажа.
Оценка зрительных функций пациентов также показала лучшую стабилизацию глаукомного процесса в основной группе. Однако в обеих группах отмечены случаи отрицательной динамики по периметрии, несмотря на уровень ВГД 16–22,0 мм рт. ст. По-видимому, это обусловлено наличием у пациентов продвинутых стадий заболевания к моменту операции и трудностью стабилизации глаукомной нейрооптикопатии в таких ситуациях даже при компенсации ВГД.
Заключение
Таким образом, имплантация лейкосапфирового эксплантодренажа зарекомендовала себя как достаточно надёжный способ хирургического лечения глаукомы у пациентов с рефрактерным течением заболевания, позволяющий добиться длительной стабилизации уровня ВГД и сохранить зрительные функции пациентов. Преимуществом имплантации дренажа перед традиционной методикой гипотензивного вмешательства служит создание непрерывного тока внутриглазной жидкости через просвет дренажа, что заметно препятствует процессам рубцевания и пролонгирует эффект гипотензивной операции.
Лейкосапфировый дренаж может стать достойной альтернативой зарубежным аналогам трубчатых дренажей. При этом техническая простота его имплантации позволяет рекомендовать операцию к широкому применению, в том числе в амбулаторных условиях.
Об авторах
Владимир Васильевич Науменко
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова
Автор, ответственный за переписку.
Email: naumencko083@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент, заведующий отделом науки и обучения
Россия, Санкт-ПетербургМарина Михайловна Правосудова
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова
Email: marprav@front.ru
канд. мед. наук, врач-офтальмохирург
Россия, Санкт-ПетербургМарина Александровна Кладко
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Email: thedoveofpeace@mail.ru
аспирант кафедры офтальмологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Астахов С.Ю., Астахов Ю.С. Современные тенденции в хирургическом лечении глауком. Глаукома: проблемы и решения. Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2004. – С. 256–261. [Astakhov SYu, Astakhov YuS. Sovremennye tendentsii v khirurgicheskom lechenii glaukom. Glaukoma: problemy i resheniya. (Conference proceedings) Sbornik nauchnykh statey Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Moscow; 2004. P. 256-261. (In Russ.)]
- Астахов С.Ю., Харша А.А. Эффективный метод хирургического лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием фильтрующего устройства Ex-PRESS // Офтальмологические ведомости. – 2013. – Т. 6. – № 1. – С. 3–8. [Astakhov SYu, Harsha AA. An effective method of surgical treatment refractory glaucoma patients using a filtration device Ex-PRESS. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2013;6(1):3-8. (In Russ.)]
- Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы // Клиническая офтальмология. – 2006. – Т. 7. – № 1. – С. 25–27. [Astakhov YuS, Egorov EA, Astakhov SYu, Brezel’ YuA. Surgical treatment of refractory glaucoma. Klinicheskaya oftal’mologiya. 2006;7(1):25-27. (In Russ.)]
- Бессмертный А.М. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. – 2005. – № 3. – С. 34–36. [Bessmertnyy AM. Risk factors of excessive scarring in patients with primary open-angle glaucoma. Glaukoma. 2005(3):34-36. (In Russ.)]
- Бессмертный А.М., Еричев В.П. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы. Глаукома: проблемы и решения. Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2004. – С. 271–272. [Bessmertnyy AM, Erichev VP. The algorithm of refractory glaucoma surgery. Glaukoma: problemy i resheniya. (Conference proceedings) Sbornik nauchnykh statey Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Moscow; 2004. P. 271-272. (In Russ.)]
- Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестник офтальмологии. – 2000. – № 5. – С. 8–10. [Erichev VP. Refractory glaucoma: features of treatment. Vestnik oftal’mologii. 2000(5):8-10. (In Russ.)]
- Еричев В.П., Бессмертный А.М., Василенкова Л.В. Возможности дренажной хирургии. Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборник статей 4-й международной конференции. – М., 2006. – С. 7–12. [Erichev VP, Bessmertnyy AM, Vasilenkova LV. Possibility of drainage surgery. Glaukoma: teorii, tendentsii, tekhnologii. (Conference proceedings) Sbornik statey 4-y mezhdunarodnoy konferentsii. Moscow; 2006. P. 7-12. (In Russ.)]
- Науменко В.В., Балашевич Л.И., Качурин А.Э. Применение лейкосапфирового эксплантодренажа в гипотензивной хирургии у больных с рефрактерными формами открытоугольной глаукомы // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2012. – № 12. – С. 144–147. [Naumenko VV, Balashevich LI, Kachurin AE. The use of synthetic sapphire drainage in hypotensive surgery at patients with refractory forms of glaucoma. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2012;(12):144-147. (In Russ.)]
- Сахнов С.Н., Науменко В.В., Волик С.А., и др. Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Глаукома. – 2013. – № 1. – С. 29–34. [Sakhnov SN, Naumenko VV, Volik SA. The method of refractory glaucoma surgery. Glaukoma. 2013(1):29-34. (In Russ.)]
- Тахчиди Х.П., Чеглаков В.Ю. Дренажи в хирургии рефрактерной глаукомы. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2009. – Т. 9. – № 3. – С. 11–16. [Takhchidi KhP, Cheglakov VYu. Drainage devices in refractory glaucoma surgery. Refraktsionnaya khirurgiya i oftal’mologiya. 2009;9(3):11-16. (In Russ.)]
- Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция — глубокая склерэктомия // Вестник офтальмологии. – 1982. – № 3. – С. 6–10. [Fedorov SN, Ioffe DI, Ronkina TI. Glaucoma surgery technique – deep sclerectomy. Vestnik oftal’mologii. 1982(3):6-10. (In Russ.)]
- Broadway DC, Iester M, Schulzer M. Survival analysis for success of Molteno tube implants. Br J Ophthalmology. 2001(6):689-695. doi: 10.1136/bjo.85.6.689.
- Christakis PG, Kalenak JW. The Ahmed Versus Baerveldt study: one-year treatment outcomes. Ophthalmology. 2011;118(11):2180-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.05.004.
- Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SRJr., Du H. Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery. J Glaucoma. 2009;18(6):488-91. doi: 10.1097/IJG.0b013e31818fb44e.
- Netland P.A. S. S. Randomized, Prospective, Comparative Trial of EX-PRESS Glaucoma Filtration Device versus Trabeculectomy (XVT Study). Am J Ophthalmol. 2014:157(2):433-440. doi: 10.1016/j.ajo.2013.09.014.
- Teng CC, Radcliffe N, Huang JE, et al. Ex-PRESS glaucoma shunt dislocation into anterior chamber. J Glaucoma. 2008;17(8):687-9. doi: 10.1097/IJG.0b013e3181666595.
- Wang W, Zhou M, Huang W, et al. Ex-PRESS implantation versus trabeculectomy in uncontolled glaucoma: a meta-analysis. PLoS One. 2013;31(5):63691.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)