Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов субламеллярной кератоабляции с использованием твердотельной и эксимерлазерной установок

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

С целью хирургической коррекции аномалий рефракции на сегодняшний день наиболее часто используют абляционные технологии, основанные на эффекте фотодекомпозиции роговичной ткани, обусловленной воздействием фотонов, формирующих ультрафиолетовое (УФ) излучение. При его воздействии на ткани расщепляются меж- и внутримолекулярные связи, вплоть до распада на отдельные атомы, что приводит к фотохимическому испарению (абляции) ткани. В кераторефракционной хирургии (КРХ) для формирования контролируемого УФ-излучения наиболее часто используют эксимерные газовые оптические квантовые генераторы.

Лазерные установки последнего поколения обладают высокой скоростью выполнения операции, высококачественной системой слежения Eyetreacker, предсказуемостью рефракционных результатов, имеют отработанные номограммы, эргономичны в использовании. Несмотря на длительное, широкое применение в клинической практике, высокую изученность и практически безальтернативность, газовые лазеры имеют ряд недостатков, а именно: необходимость использования и периодической замены дорогостоящих, токсичных газовых смесей; выполнение корректировки номограмм с учётом влажности роговицы из-за поглощения генерируемого лазерного излучения молекулами кислорода, озона и парами воды, образующимися в результате воздействия лазера на роговицу; потенциальный риск токсического воздействия паров фтора на биологические ткани в результате его выделения во время абляции или проведения ремонтно-обслуживающих работ; контроль микродвижений глазного яблока, за счёт системы слежения, работающей в инфракрасном спектре.

Строгое соблюдение параметров влажности и температуры в операционной является важным условием для обеспечения корректной и высокоточной работы данных установок. Из-за особенностей конструкции, громоздких размеров и принципа работы эксимерные лазеры требуют стационарной установки без возможности периодической транспортировки или перемещения внутри клиники [1].

Альтернатива эксимерным лазерным системам — твердотельные оптические квантовые генераторы. Данные лазеры имеют ряд преимуществ по отношению к эксимерным лазерам: отсутствие зависимости от температуры и влажности помещения, в котором находится лазер; портативность; компактность; отсутствие необходимости использования газовых смесей; отсутствие токсичных паров фтора.

Стоит отметить, длина волны, генерируемая твердотельным лазером, равна 213 нм, она не приводит к меньшему образованию озона, который экранирует УФ-излучение, так как имеет меньшую поглощаемость молекулами кислорода и парами воды. Твердотельный лазер не нуждается в продувке оптического тракта азотом. В течение операционного дня установка не требует проведения калибровочных тестов энергии благодаря высокой стабильности энергетических параметров. В твердотельном лазере необходимая энергия импульса для выполнения абляции составляет 0,9 мДж, что значительно меньше, чем в эксимерном — 1,6 мДж.

Первыми твердотельными абляционными лазерами являются LightBlade, разработанный Novatec, и LaserHarmonics, разработанный компанией LaserSight. Клинические результаты выполнения коррекции аномалий рефракции с помощью абляционных твердотельных лазеров были одновременно опубликованы в 2004 г. двумя независимыми исследовательскими группами, первая группа использовала лазер c длиной волны 210 нм — Katana от LaserSoft, (Kleinmachnow, Германия), вторая группа — установку с длинной волны 213 нм — Pulzar Z1 от CustomVis, (Balcatta, Австралия) [2–4].

В Швейцарии последние несколько лет ведутся работы по созданию твердотельного лазера AquariuZ (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Порт, Швейцария). Получены первые клинические результаты коррекции миопической рефракции без астигматизма, включающие точное попадание в рефракцию цели и стабильность рефракционных результатов в течение 6 мес. [5].

В России с 2009 г. в клинической практике для выполнения фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и ламеллярного кератомилёза по технологии ЛАЗИК успешно применяется разработанная в Ярославле твердотельная лазерная установка Олимп 2000/213 (регистрационный номер № ФСР2010/08230) с длинной волны 213 нм, частотой генерации импульсов 300 Гц [6]. Однако в результате выполнения ФРК нарушается целостность роговичного эпителия, что приводит к длительному восстановлению зрительных функций и необходимости соблюдения ограничений в реабилитационном периоде. В связи с современным темпом жизни пациенты часто не готовы «выпадать» на длительное время из своего привычного графика жизни. Выполнение операции по данной методике также связано с повышенными рисками развития субэпителиальной фиброплазии.

На сегодняшний день критерии современной КРХ не позволяют отнести ЛАЗИК к безопасной и предсказуемой технологии, так как использование микрокератома для формирования роговичного лоскута сопряжено с более высоким, относительно использования фемтосекундных лазерных кератомов, риском возникновения интраоперационных осложнений, таких как Free flap, Button hole, неравномерный клапан. Таким образом, наиболее перспективно в практическом и научном аспектах развитие и изучение альтернативного источника генерации УФ-излучения и базирующейся на нём технологии субламеллярной кератоабляции с применением твердотельного лазера и фемтосекундного лазера (ФСЛ) для формирования роговичного лоскута с целью повышения эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности рефракционного результата у пациентов с аметропиями.

Технология субламеллярного кератомилеза по методу твердотельной абляции с фемтосекундным сопровождением (ТАФС) с использованием твердотельного лазера Олимп 2000/213 была впервые апробирована с проведением экспериментальных и клинических исследований в Федеральном центре офтальмологии и микрохирургии глаза «YourMed» (Химки). Проведённая работа позволила сопоставить клинико-функциональные результаты применения золотого стандарта КРХ — ФемтоЛАЗИК, выполняемой при помощи эксимерного лазера Schwind Amaris 1050 rs с новой технологией ТАФС.

Цель — оценить клинико-функциональные результаты коррекции миопии слабой, средней и высокой степени по технологии cубламеллярного кератомилёза, выполненной с помощью эксимерного лазера Schwind Amaris 1050 rs и твердотельного абляционного лазера Олимп 2000/213.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рамках исследования были обследованы и прооперированы 190 пациентов (190 глаз) в возрасте от 18 до 38 лет с диагнозом «стационарная миопия слабой, средней и высокой степени». У всех обследуемых отсутствовали противопоказания к КРХ. Было сформировано две группы, которым проведены операции по технологии субламеллярной кератоабляции. В первой группе пациентам выполняли субламеллярную абляцию с применением твердотельного лазера Олимп 2000/213 (92 глаза), во второй группе — абляцию с использованием лазера Schwind Amaris 1050 rs (98 глаз). При формировании клапана во всех группах применяли лазер Femto LDV Z8. Сроки наблюдения составили 1 год после операции.

Всем пациентам перед и после оперативного вмешательства, а также в обозначенные сроки — 1 сут, 1, 3, 6, 12 мес. после операции — проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные офтальмологические исследования (визометрия; визометрия при циклоплегии, авторефрактометрия; пневмотонометрия; биомикроскопия; офтальмоскопия) и специальные диагностические исследования (система диагностики синдрома сухого глаза Mediworks; шеймпфлюг-томография, кератотопография; аберрометрия; пупиллометрия; оптическая когерентная томография переднего отрезка; эпителиография; тест Ширмера, оптическая биометрия; эндотелиальная микроскопия; периметрия). До операции также выполнялось моделирование эффекта операции.

Всем пациентам за 2 нед. до операции было рекомендовано отказаться от линз, использовать слёзозаметители на основе гиалуроновой кислоты и инстиллировать кератопротектор СФЕРОоко (АО «БИОМИР сервис», Московская область г. Краснознаменск), на ночь. Это позволило достичь нормализации предоперационного состояния роговицы и выполнить КРХ без осложнений.

В раннем послеоперационном периоде всем пациентам предлагалось оценить интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале боли (ЦРШ). ЦРШ состояла из последовательного ряда чисел от 0 до 10, где 0 — боль отсутствует, 5 — умеренная боль, 10 — самая сильная боль, которую себе можно представить.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Операции в первой и во второй группах были выполнены по стандартным протоколам. Интраоперационных осложнений выявлено не было.

В течение первых 2–3 ч после операции пациенты в двух группах предъявляли жалобы на слезотечение, чувство инородного тела, дискомфорт и боль в глазах, а также на светобоязнь. Выраженность болевого синдрома зависела от индивидуального болевого порога пациента и варьировала от 1 (боль незначительная) до 5 (умеренная боль) и, вероятно, статистически значимой разницы по выраженности болевого синдрома у пациентов в группах ТАФС (3,46 ± 0,95) и ФемтоЛАЗИК (3,38 ± 0,99) выявлено не было (p = 0,0016). При проведении биомикроскопии визуализировались чёткие края адаптированного роговичного лоскута, отмечался выраженный отёк корнеального эпителия, интерфейс чистый, глубжележащие среды без изменений. У 32,41 % пациентов отмечались петехиальные или более выраженные субконъюнктивальные кровоизлияния в связи с использованием ФСЛ с высоким уровнем интраоперационного вакуума и конъюнктивальной фиксацией аппланационного кольца.

На следующий день после операции при биомикроскопии определялись чёткие края роговичного лоскута, у 18,42 % обследуемых визуализировались мелкие петехиальные субконьюнктивальные кровоизлияния, в течение 1 сут эпителизация завершалась у всех пациентов, в 80,00 % случаев сохранялся незначительный диффузный отёк роговичного лоскута (рис. 1).

 

Рис. 1. Глаза пациентов через 1 ч после операции ФемтоЛАЗИК

Fig. 1. Eyes of patients 1 hour after FemtoLASIK surgery

 

В данный период наблюдений у всех пациентов отмечалась асептическая воспалительная реакция в зоне интерфейса, обусловленная воздействием лазерного импульса на ткани роговицы, характерная для стандартного слабо-реактивного периода, что также подтверждается литературными данными [7]. У 12,10 % пациентов имели место жалобы на «неидеальность зрения» — нечёткость и размытость изображения, несмотря на достижение максимальной некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) 1,0 и выше, что может быть следствием послеоперационного стромального асептического отёка роговицы, описанным также другими авторами [8]. Частота встречаемости данных жалоб у пациентов в группах ТАФС и ФемтоЛАЗИК не имела статистически значимой разницы, 11,96 и 12,24 % соответственно (p = 0,0092). Жалоба на «неидеальность зрения» является типичной для раннего слабо реактивного послеоперационного периода после субламеллярного кератомилёза с формированием лоскута с помощью ФСЛ и не требует изменения стандартного протокола фармакологического сопровождения пациентов, включающего стероидные противовоспалительные средства, назначаемые по убывающей схеме, начиная с 3-кратных инстилляций в течение 1 нед., заканчивая однократным применением на общий срок 3 нед., а также антибактериальных препаратов на срок 7 дней. Слёзозаместительная терапия у пациентов после субламеллярного кератомилёза требует длительного применения в связи с доказанным индуцированием синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде, в результате перерезания стромальных нервных волокон, восстановление которых занимает от 6 до 12 мес. [9, 10].

При анализе рефракционного результата через 1 мес., а именно сфероэквивалента (SE), в обеих группах получено 100 % попадание в диапазон от –0,5 до +0.5 дптр (рис. 2). Послеоперационный общий цилиндрический компонент рефракции не выходил за пределы ±1,0 дптр и был аналогичный в обеих группах. В абсолютном большинстве случаев (78,26 % после ТАФС и 81,63 % после ФемтоЛАЗИК) цилиндрический компонент рефракции находился в пределах ±0,5 дптр. При этом стоит отметить, что для расчётов параметров при выполнении операции ФемтоЛАЗИК использовали индивидуальную номограмму с многофакторным пересчётом параметров в каждом случае, а при операции ТАФС номограмма не требовалась и параметры закладывались в лазер «один в один» с данными субъективной рефракции.

 

Рис. 2. Попадание в целевую рефракцию (SE = ±0,5) по данным исследования через 1 мес.

Fig. 2. Hit the target refraction (SE = ±0.5) after 1 month according to the study data

 

При оценке стабильности полученных рефракционных результатов на всём сроке наблюдений у ряда пациентов с исходной миопией высокой степени в обеих группах через 3 мес. после операции с тенденцией к усилению через полгода и стабилизацией рефракционного результата через 1 год выявлен небольшой регресс эффекта операции. В основной группе у 1 пациента (2 глаза), в контрольной группе у 2 пациентов (3 глаза) SE был в диапазоне от –1,0 до –1,25 дптр, послеоперационная НКОЗ у данных пациентов была снижена до 0,7, максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) была в диапазоне от 1,0 до 1,2 и соответствовала дооперационным значениям.

Несмотря на выполненную абляцию c широкой эффективной оптической зоной (более 6,5 мм), все 5 выявленных случая регресса рефракционного эффекта были связаны с эпителиальной гиперплазией, что подтверждается данными изменения толщины эпителия в 3, 5, 7 мм зонах на всем сроке наблюдений (рис. 3). Согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена, равному –0,824, регресс эффекта коррелировал с утолщением роговичного эпителия. Иные причины, такие как увеличение аксиальной длины глаз, миопизирующий факосклероз на фоне использования глюкокортикостероидов, при биомикроскопии выявлены не были [11].

 

Рис. 3. Эпителиальная карта пациента с миопией высокой степени и регрессом рефракционного эффекта: а — до операции; b — через 1 мес. после операции; c — через 3 мес.; d — через 6 мес.; e — через 1 год

Fig. 3. Epithelial chart of a patient with high myopia and regression of the refractive effect: a — before surgery; b — 1 month after surgery; c — after 3 months; d — after 6 months; e — after 1 year

 

Назначение дополнительной дегидратирующей гипероcмолярной и противовоспалительной терапии, после выявления гиперпластического эффекта, позволило уменьшить толщину эпителия, вероятно, за счёт уменьшения жидкостного клеточного содержимого на 8–12 мкм и достичь повышения НКОЗ в среднем на 2 строки (рис. 4).

 

Рис. 4. Состояние эпителия на фоне назначенной дополнительной терапии

Fig. 4. State of the epithelium against the background of prescribed additional therapy

 

Иных причин ухудшения зрения в послеоперационном периоде выявлено не было, что подтверждается литературными данными о наиболее частой причине регресса рефракционного результата в отдалённом периоде за счёт эпителиальной гиперплазии [12].

Важный критерий оценки кераторефракционной операции — изменение строк МКОЗ относительно дооперационных значений. Данное значение определяет параметр безопасности КРХ, при обеих технологиях она была высокой, характеризовалась прибавкой до двух строк в 4,35 % случаев по технологии ТАФС и в 5,10 % случаев — по технологии ФемтоЛАЗИК. Ни в одном случае не наблюдалось потерь строк МКОЗ (рис. 5). Прибавка строк отмечалась преимущественно у пациентов с миопией высокой степени, что, вероятно, было обусловлено увеличением ретинального изображения по сравнению с дооперационным моделированием с помощью пробных диагностических стекол.

 

Рис. 5. Потеря/прибавка строк в двух группах

Fig. 5. Loss/gain of lines in two groups

 

У большинства пациентов в обеих группах анализ предсказуемости рефракционного результата показал высокий уровень соответствия полученной рефракции запланированным показателям (рис. 6, 7). У пациентов с миопией высокой степени наблюдалась тенденция к недокоррекции, что, по нашему мнению, является физиологичным. При операциях ТАФС R² = 0,944, при операциях ФемтоЛАЗИК R² = 0,937.

 

Рис. 6. Предсказуемость рефракционного результата группы ТАФС

Fig. 6. Predictability of the refractive result of the FASA group

 

Рис. 7. Предсказуемость рефракционного результата группы ФемтоЛАЗИК

Fig. 7. Predictability of the refractive result of the FemtoLASIK 

 

При обследовании пациентов особое внимание уделялось Q-фактору, характеризующему асферичность роговицы, и клинически значимым аберрациям — аберрации высшего порядка и кома. В результате проведения операции ТАФС величина Q-фактора через 1 год после операции в среднем составила –0,157 ± 0,083, при выполнении ФемтоЛАЗИК –0,297 ± 0,071. Стоит отметить, что при коррекции миопий слабой степени Q-фактор после операции сохранял отрицательное значение во всех случаях в обеих группах в отличие от коррекции миопий средней и высокой степени. В обеих группах отмечалось ожидаемое повышение сферических аберраций (рис. 8) после операций относительно дооперационных значений, при операции ТАФС изменение в среднем составило 1,53 ± 0,67 дптр, при операции ФемтоЛАЗИК — 1,82 ± 0,94. Исходя из полученных данных, в результате коррекции миопии средней и высокой степени было обнаружено изменение асферичности роговицы и превалирование сферических аберраций роговицы, однако ни в одном случае пациенты не отмечали снижения качества зрительных функций, а также «засветов» и «ореолов» в условиях пониженной освещённости, мы связываем это с выбором широкой оптической зоны абляции при планировании операции, диаметр которой рассчитывали в каждом случае индивидуально с учётом превышения диаметра мезопического зрачка как минимум на 0,4 мм.

 

Рис. 8. Изменение коматической аберрации

Fig. 8. Change in comatic aberration

 

Значимых изменений аберраций типа «кома» в обеих группах не было обнаружено. Среднее значение коматической аберрации до операции в первой группе составило 0,148 ± 0,012 эк. дптр., после операции — 0,147 ± 0,01. Во второй группе были получены сопоставимые значения аберрации «кома»: до операции — 0,138 ± 0,014, после — 0,143 ± 0,015. Данное наблюдение, на наш взгляд, свидетельствует о хорошем центрировании зоны операции относительно зрительной оси, что было обеспечено высококачественной работой систем слежения за глазом как на эксимерном, так и на твердотельном абляционных лазерах, несмотря на значительные технические отличительные особенности в работе двух систем.

Отдельным аспектом сравнительного послеоперационного исследования было изучение состояния слёзопродукции у пациентов до и после лазерной коррекции, в связи с упомянутым выше неминуемым индуцированием синдрома сухого глаза из-за пересечения нервных волокон и нарушения рефлекторной дуги слёзообразования. Немаловажно дооперационное длительное ношение мягких контактным линз, которое в наших группах наблюдения составило 85,79 %, являющееся неблагоприятным фоном для проведения операции в связи с хронической гипоксией и постоянным повреждением глазной поверхности [13]. Всем пациентам до операции было рекомендовано как минимум на 2 нед. отказаться от линз, использовать слёзозаметители на основе гиалуроновой кислоты 3–4 раза в день и инстиллировать кератопротектор на ночь. Согласно инструкции к препарату добавление биомиметика внеклеточного матрикса, которым является данный препарат, обусловлено его воздействием на патогенетические звенья гипоксической кератопатии, за счёт противовоспалительного, противоотёчного и слёзозамещающего эффектов [14]. Это позволило достичь нормализации предоперационного состояния роговицы и выполнить КРХ без интраоперационных «сюрпризов» в виде эрозий и эпителиальных краевых дефектов. Операция завершалась инстилляцией 1 капли кератопротектора.

В рамках данной работы, статистически достоверных различий в степени индуцирования синдрома сухого глаза между анализируемыми группами выявлено не было (p < 0,01). В обеих группах высота слёзного мениска снизилась и была ниже нормы, меньше 0,21 мм, до 6 мес. стабильность слёзной плёнки до 3 мес. была снижена. К году после операции данные показатели были близки к дооперационным значениям. Результаты оценки состояния слезы представлены в таблице. На всём сроке наблюдения было отмечено улучшение состояния мейбомиевых желёз, вероятно на фоне назначаемой противовоспалительной терапии и выполнения пациентами рекомендаций по гигиене век в послеоперационном периоде. Однако у 18 человек (36 глаз) в двух группах были выявлены признаки дисфункции мейбомиевых желёз из-за озвученной ими «боязни сдвинуть клапан» и отсутствия необходимой гигиены век. Данным пациентам было рекомендовано выполнение гигиены век и использование препаратов на основе катионного соединения цеталкония хлорида. При отсутствии положительной динамики после проведённой противовоспалительной терапии в течение 2 нед. пациентам назначали циклоспорин на 3 мес. с пролонгацией до полугода. У 11 (22 глаза) из 18 пациентов (36 глаз) на фоне дисфункции мейбомиевых желеёз была выявлена выраженная эпителиопатия. С целью восстановления глазной поверхности данным пациентам дополнительно был назначен кератопротектор на ночь сроком на 1 мес. В результате лечения у всех 18 пациентов отмечено значимое улучшение состояния эпителия роговицы.

 

Таблица. Исследование состояния слёзной плёнки

Table. Tear film examination

Исследование	Срок исследования	ТАФС	ФемтоЛАЗИК
Высота слёзного мениска, мм	До операции	0,22 ± 0,05	0,21 ± 0,07
	Через 1 мес. после операции	0,19 ± 0,09	0,19 ± 0,09
	Через 1 год после операции	0,22 ± 0,05	0,19 ± 0,09
Время одного разрыва, c	До операции	14 ± 3	15 ± 2
	Через 1 мес. после операции	8 ± 3	7 ± 4
	Через 1 год после операции	13 ± 4	13 ± 2
Среднее время разрыва, c	До операции	16 ± 4	16 ± 4
	Через 1 мес. после операции	12 ± 3	12 ± 3
	Через 1 год после операции	14 ± 3	15 ± 2

Примечание. ТАФС — твердотельная абляция с фемтосекундным сопровождением.

Note. ТАФС — solid-state ablation with femtosecond follow-up.

 

Стабилизация глазной поверхности, в частности слёзной плёнки, было достигнуто за счёт назначения таргетной терапии, направленной на протезирование всех её слоёв, в результате пролонгированного увлажнения глаз, в том числе в ночное время за счёт гелевого кератопротектора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведённый анализ параметров эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности клинико-функциональных результатов КРХ по технологии субламеллярной кератоабляции, выполненной с помощью твердотельного абляционного лазера Олимп 2000/213 и эксимерного лазера Schwind Amaris 1050 rs с целью коррекции миопии слабой, средней и высокой степени показал их высокую результативность и сопоставимые данные. Новая технология ТАФС, наряду с доказавшей свою результативность операцией ФемтоЛАЗИК, может быть рекомендована для широкого клинического применения в коррекции миопической рефракции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Н.В. Майчук, А.В. Тихов, Х.П. Тахчиди, Н.Ш. Сархадов — существенный вклад в замысел и дизайн исследования, редактирование рукописи; И.С. Малышев — существенный вклад в замысел и дизайн исследования, сбор данных, анализ и интерпретация данных, написание рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (№ 225, 23 января 2023 г.).

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

Об авторах

Наталия Владимировна Майчук

Федеральный центр офтальмологии и микрохирургии глаза YourMed; Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: drmaichuk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8740-3766
SPIN-код: 8626-6763

канд. мед. наук

Россия, Московская обл., Химки; Москва

Александр Викторович Тихов

Клиника лазерной микрохирургии глаза А. Тихова

Email: j33@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-8719-951X
SPIN-код: 7593-1232
Россия, Ярославль

Христо Периклович Тахчиди

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: hpt1301@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3545-9899
SPIN-код: 7699-5089

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, Москва

Назир Шихмирзаевич Сархадов

Федеральный центр офтальмологии и микрохирургии глаза YourMed

Email: uro-sarkhadov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-3528-4733

канд. мед. наук

Россия, Московская обл., Химки

Илья Сергеевич Малышев

Федеральный центр офтальмологии и микрохирургии глаза YourMed; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: malyshev_science@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1035-1037
SPIN-код: 2840-8508
Россия, Московская обл., Химки; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы