Метод фиксации интраокулярной линзы у пациентов с компенсированной глаукомой и катарактой, осложнённой слабостью связочного аппарата

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время стандартом хирургии катаракты является факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Правильное интракапсулярное расположение линзы обеспечивается состоятельностью связочного аппарата капсульного мешка. При сопутствующих заболеваниях глаза (глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, миопия высокой степени и др.) возникает дефект цинновых связок хрусталика, который повышает риск интраоперационных осложнений, а также децентрацию и люксацию ИОЛ в послеоперационном периоде [1, 2].

Сочетание катаракты и глаукомы встречается в 14,6–76 % случаев, а нарушение связочного аппарата хрусталика у данных пациентов выявляется в 34 % [3–6]. При выраженной потере цинновых связок экстракция катаракты сопровождается удалением хрусталика вместе с капсульным мешком с дальнейшим подшиванием ИОЛ или имплантацией переднекамерной линзы.

Расположение ИОЛ в задней камере является более физиологичным, поэтому многие офтальмохирурги предпочитают подшивать ИОЛ транссклерально к эписклере или к радужке [7–9]. Основными требованиями к подшиванию являются долгосрочная, безопасная, эффективная фиксация линзы, приводящая к максимальной остроте зрения и минимальной вероятности осложнений.

Подшивание ИОЛ, особенно с S-образной моделью гаптических элементов, к радужке — одна из популярных техник. В настоящее время известны способы подшивания ИОЛ к радужке, которые делают упор на профилактику люксации линзы в витреальную полость во время её имплантации и смещения в послеоперационном периоде [10–12]. Временная фиксация линзы во время подшивания её к радужке является существенным условием профилактики интраоперационной люксации ИОЛ и децентрации линзы. Учитывая высокий риск смещения ИОЛ, особенно с S-образной формой, в витреальную полость во время её подшивания, нами предложена методика временной фиксации линзы. Данная техника возможна при использовании крючкообразных ирис-ретракторов, которые фиксируют и стабилизируют капсульный мешок хрусталика во время факоэмульсификации.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность предложенной методики фиксации заднекамерной ИОЛ у пациентов с компенсированной глаукомой и катарактой, осложнённой нарушением связочного аппарата хрусталика.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 49 пациентов с компенсированной глаукомой и катарактой, осложнённой слабостью связочного аппарата хрусталика, из них 31 (63,3 %) мужчина и 18 (36,7 %) женщин. Возраст больных — от 59 до 78 лет. Стаж глаукомы — от 5 мес. до 9 лет. У всех пациентов выявлен подвывих хрусталика II–III степени по классификации дислокаций хрусталика Н.П. Паштаева (1986). Развитую стадию глаукомы имели 15 (30,6 %) пациентов, 34 (69,4 %) — далеко зашедшую. Некорригируемая острота зрения составила 0,19 ± 0,08, максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) — 0,25 ± 0,1, уровень тонометрического внутриглазного давления — 18,9 ± 0,9 мм рт. ст. (см. таблицу).

 

Таблица. До- и послеоперационное состояние пациентов с факоэмульсификацией и подшиванием интраокулярной линзы (n = 49)

Table. Pre- and postoperative state of patients with phacoemulsification and intraocular lens suturing (n = 49)

Показатель		Значение
До операции
Развитая глаукома, n		15 (30,6 %)
Далеко зашедшая глаукома, n		34 (69,4 %)
LOCS III, n	NC1-3	19 (38,8 %)
	NC4-5	30 (61,2 %)
НКОЗ, M ± σ		0,19 ± 0,08
МКОЗ, M ± σ		0,25 ± 0,1
ВГД, мм рт. ст., M ± σ		18,9 ± 0,9
1 сут после операции
НКОЗ, M ± σ		0,31 ± 0,05*
МКОЗ, M ± σ		0,34 ± 0,04*
Осложнения, n	десцеметит	24 (49 %)
	фибринозный экссудат	5 (10,2 %)
	офтальмогипертензия	7 (14,3 %)
	гифема	4 (8,2 %)
5 сут после операции
НКОЗ, M ± σ		0,43 ± 0,07*
МКОЗ, M ± σ		0,49 ± 0,08*
Осложнения, n	десцеметит	9 (18,4 %)
	фибринозный экссудат	1 (2 %)
	офтальмогипертензия	1 (2 %)
14 сут после операции
НКОЗ, M ± σ		0,48 ± 0,06*
МКОЗ, M ± σ		0,52 ± 0,05*
Осложнения, n	десцеметит	1 (2 %)
	фибринозный экссудат	0
	офтальмогипертензия	0
	гифема	0
6 мес. после операции
НКОЗ, M ± σ		0,44 ± 0,09*
МКОЗ, M ± σ		0,50 ± 0,07*
ВГД, мм рт. ст., M ± σ		18,7 ± 0,8
СТЭ, n		1 (2 %)
1 год после операции
НКОЗ, M ± σ		0,43 ± 0,07*
МКОЗ, M ± σ		0,48 ± 0,04*
ВГД, мм рт. ст., M ± σ		18,5 ± 1,0
СТЭ, n		4 (8,2 %)
2 года после операции
НКОЗ, M ± σ		0,41 ± 0,06*
МКОЗ, M ± σ		0,47 ± 0,06*
ВГД, мм рт. ст., M ± σ		18,4 ± 0,9
СТЭ, n		8 (16,3 %)

Примечание. СТЭ — синустрабекулэктомия, НКОЗ — некорригируемая острота зрения, МКОЗ — максимальная корригируемая острота зрения, ВГД — внутриглазное давление. *р < 0,05 в сравнении с дооперационными показателями.

Note. СТЭ — trabeculectomy, НКОЗ — un-correction visual acuity, МКОЗ — best corrected visual acuity, ВГД — intraocular pressure (mm Hg), *р < 0.05 compared to preoperative UCVA and BCVA.

 

Всем пациентам перед операцией проведено обследование в следующем объёме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия (по Маклакову), пахиметрия, офтальмометрия, β-сканирование.

Техника операции (патент № 2808195 от 24.11.2023). По стандартной методике формируют роговичный тоннель на 9 ч условного циферблата, далее через парацентезы на 2, 5, 8 и 11 ч. Четыре ирис-ретрактора фиксируют за край капсулорексиса, тем самым фиксируя и иридо-хрусталиковую диафрагму. После экстракции хрусталика ультразвуком (рис. 1) удаляют 2 противоположных друг другу ирис-ретрактора (на 5 и 11 ч). Передний листок капсулы, натянутый между ирис-ретракторами на 2 и 8 ч (рис. 2), является диафрагмой, отграничивающей заднюю камеру от витреальной полости. После этого ИОЛ имплантируют в заполненную вискоэластиком переднюю камеру. Гаптические элементы линзы заправляют под радужку в меридиане 5 и 11 ч, а оптическую часть переводят в заднюю камеру (рис. 3). Данное состояние позволяет стабилизировать ИОЛ в задней камере без инструментальной поддержки. Затем опорные элементы линзы подшивают двумя узловыми швами к радужке, после чего снимают ирис-ретракторы, размещённые на 2 и 8 ч, пинцетом удаляют капсульный мешок (рис. 4), производят гидратацию парацентезов и тоннеля.

 

Рис. 1. После ленсэктомии на 2, 5, 8 и 11 ч фиксируют 4 ирис-ретрактора за край капсулорексиса. Стрелкой указано натяжение края капсулорексиса

Fig. 1. After lensectomy, at 2, 5, 8 and 11 hours, 4 iris-retractors are fixed at the edge of the capsulorhexis. The arrow indicates the tension of the capsulorhexis margin

 

Рис. 2. Передний листок капсулы натянут между ирис-ретракторами на 2 и 8 ч

Fig. 2. Anterior capsule stretched between iris-retractors at 2 and 8 hours

 

Рис. 3. Интраокулярная линза за радужкой, оптическая часть располагается на растянутом капсульном мешке, гаптические элементы подшиты к радужке узловыми швами

Fig. 3. Intraocular lens behind the iris, the optical part is located on the stretched capsular bag, haptic elements are sutured to the iris with interrupted sutures

 

Рис. 4. Интраокулярная линза расположена за радужкой и подшита узловыми швами за гаптические элементы к радужке

Fig. 4. The intraocular lens is located behind the iris, and its haptic elements are sutured with interrupted sutures to the iris

 

ИОЛ с двумя гаптическими элементами RayOne aspheric (Rayner, Великобритания) была имплантирована 21 пациенту, с четырьмя гаптическими элементами Akreos Adapt AO (Bausch&Lomb, США) — 28.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica v. 10. В данной работе переменные соответствовали закону нормального распределения и были представлены в виде М ± σ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Интраоперационный период протекал без значимых осложнений (экспульсивное кровотечение, люксация хрусталика, офтальмогипертензия). За счёт снижения натяжения передней капсулы и мобильности хрусталика в 3 случаях незапланированно сформирован узкий капсулорексис диаметром 4 мм. Данный момент затруднял проведение этапов факоэмульсификации. Во время установления крючкообразных ирис-ретракторов в 4 глазах с узким зрачком возникли геморрагии зрачкового края радужки в месте натяжения ирис-ретракторов, которые на следующий день проявлялись в виде гифемы или сгустков крови на зрачковой кайме. К 5-му дню геморрагическое отделяемое лизировалось полностью без дополнительного лечения.

Наличие значительного дефекта цинновых связок хрусталика приводило к интраоперационному сморщиванию и формированию дубликатур капсульного мешка после этапа удаления хрусталика. При сохранении капсульного мешка возникает большая вероятность контракционного капсулярного синдрома, фиброза капсульного мешка в послеоперационным периоде, что в свою очередь требует дополнительных хирургических манипуляций. В связи с этим целесообразности в сохранении капсульного мешка с обширным нарушением связочного аппарата хрусталика не было, что привело к полному удалению капсулы после подшивания ИОЛ.

На следующий день после операции в 24 случаях (49 %) наблюдались складки десцеметовой оболочки (см. таблицу). На фоне антибиотикотерапии, лечения глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными препаратами через 5 дней десцеметит снизился до 18,4 % (n = 9), а к 14-му дню незначительное количество складок десцеметовой оболочки наблюдалось только в 1 (2 %) случае.

На первые сутки после операции в 5 (10,2 %) случаях возник фибринозный выпот в просвете зрачка, который сочетался с десцеметитом роговицы. Данным пациентам дополнительно вводилась субконъюнктивально рекомбинантная проурокиназа 5000 МЕ в течение 4 дней, после чего у 4 человек фибринозный выпот лизировался. Одному пациенту лечение продолжено в течение 3 дней — до полного рассасывания фибрина.

Гипертензионный отёк роговицы на первые сутки после факоэмульсификации наблюдался у 7 (14,3 %) пациентов. С учётом того, что данные пациенты инстиллируют гипотензивные препараты по поводу глаукомы, им была назначена максимальная гипотензивная схема, при которой внутриглазное давление нормализовалось к 5-му дню в 6 случаях, а у одного пациента — к 10-му дню.

В связи с наличием осложнений, снижающих прозрачность оптических сред (десцеметит, отёк роговицы, гифема, фибринозный экссудат), на первые сутки МКОЗ составила 0,34 ± 0,04. К пятому дню острота зрения увеличилась до 0,49 ± 0,08, а к 14-му дню — 0,52 ± 0,05. Через 2 года после операции МКОЗ составила 0,47 ± 0,06, уровень внутриглазного давления — 18,4 ± 0,9 мм рт. ст. Во всех случаях сублюксации ИОЛ не наблюдалось, швы были состоятельны (рис. 5). На оптической когерентной томографии подшитой линзы визуализируется её правильное положение, без деформации радужки (рис. 6). Стоит отметить, что в течение всего срока наблюдения с учётом стадии глаукомы и кератопахиметрии у всех пациентов поддерживался уровень «давления цели», для достижения чего в 8 (16,3 %) случаях потребовалось проведение синустрабекулэктомии.

 

Рис. 5. Состояние переднего отрезка глаза через 2 года после экстракции катаракты и подшивания интраокулярной линзы к радужке по предложенной методике. Стрелками указаны фиксирующие линзу швы полипропиленом 10/0

Fig. 5. State of the anterior segment of the eye 2 years after cataract extraction and suturing of the intraocular lens to the iris according to the proposed method. The arrows indicate polypropylene 10/0 sutures fixing the lens

 

Рис. 6. На оптической когерентной томограмме правильное расположение подшитой интраокулярной линзы

Fig. 6. On optical coherence tomogram, a correct position of the sutured intraocular lens

 

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:

1) применяемые для стабилизации хрусталика крючкообразные ирис-ретракторы выполняют фиксирующую функцию во время подшивания ИОЛ;

2) сформированная диафрагма из растянутой хрусталиковой капсулы между двумя ирис-ретракторами является стабильной опорой для линзы, расположенной за радужкой;

3) помещение ИОЛ на временную диафрагму из капсулы позволяет центрировать и подшивать гаптические элементы ИОЛ к радужке;

4) после подшивания опорных элементов ирис-ретракторы и капсульный мешок удаляются из-под линзы, оставив её за радужкой в центрированном положении;

5) наличие капсульного мешка во время подшивания ИОЛ является защитой от пролапса стекловидного тела в зрачок и предотвращает формирование грыжи стекловидного тела.

По опыту других авторов фиксация гаптических элементов ИОЛ к радужке даёт стабильное центральное расположение линзы, что приводит к высоким зрительным результатам (МКОЗ 0,7 ± 0,4) в течение длительного времени наблюдения [13]. В раннем послеоперационном периоде выявлены геморрагии в передней камере в 30,7 % случаев. В отдалённые сроки после операции в 9,7 % случаев наблюдался зрачок неправильной формы, в 14,5 % — овальной, в 75,8 % — округлой. В 12,9 % случаев также выявлены элементы атрофии пигментной каймы радужки.

D.S. Parker и F.W. Price провели анализ геморрагических осложнений при подшивании линзы к радужке у пациентов, принимающих антикоагулянты непрямого действия [14]. Только у одного из 7 оперированных больных была выявлена гифема спустя 6 нед. после операции, которая в течение недели полностью лизировалась. Авторы отметили безопасность и эффективность этого способа фиксации ИОЛ у данных пациентов.

При ультразвуковом исследовании расположения подшитых к радужке линз доказано отсутствие смещения и наклона линз в задней камере глаза [15]. Не было обнаружено признаков хронического воспаления в виде передних и задних синехий. Однако профиль радужки в месте расположения радужно-гаптического шва был изменен у всех пациентов.

Таким образом, предложенный способ фиксации ИОЛ во время подшивания её к радужке является безопасным методом хирургии катаракты с дефектом связочного аппарата хрусталика у пациентов с компенсированной глаукомой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный способ шовной фиксации ИОЛ к радужке позволяет снизить вероятность её децентрации и люксации, а также риск появления грыжи стекловидного тела в просвете зрачка.

Предложенная методика не является фактором риска повышения внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде и не требует дополнительных антиглаукомных мероприятий у пациентов с компенсированной глаукомой и катарактой, осложнённой нарушением связочного аппарата хрусталика.

За счёт своей эффективности и безопасности разработанный метод фиксации линзы к радужке может быть рекомендован к широкому применению в хирургии катаракты с дефектом связочного аппарата хрусталика у пациентов с компенсированной глаукомой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Е.А. Ивачёв — сбор и обработка материалов, написание текста; С.А. Кочергин — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, внесение окончательной правки; О.Т. Ивачёва — сбор и обработка материалов, написание текста, обзор литературы.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных.

Об авторах

Евгений Александрович Ивачёв

Клиническая больница «РЖД-Медицина»; Пензенский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: eivachov1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5662-4195
SPIN-код: 7766-1251

канд. мед. наук

Россия, Пенза; Пенза

Сергей Александрович Кочергин

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: prokochergin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8913-822X

д-р мед. наук

Россия, Москва

Ольга Тимуровна Ивачёва

Пензенский государственный университет

Email: leila250788@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9180-1273

MD

Россия, Пенза

Список литературы

Дополнительные файлы