Влияние изменения перфузии сетчатки на послеоперационное восстановление функций фовеа при сквозных макулярных разрывах

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Сквозной макулярный разрыв (СМР) — одна из распространённых патологий в практике витреоретинального хирурга [1]. Современные технологии позволяют добиваться 100 % анатомического закрытия СМР [2–4]. Однако хирургические техники не обеспечивают гарантированного высокого функционального результата, в связи с чем продолжается изучение различных предикторов успешного лечения СМР [5, 6].

Вокруг зоны разрыва при формировании СМР происходят вторичные изменения сетчатки, такие как интраретинальный отёк с кистозными полостями, отслойка нейроретины и нарушение структуры наружных слоёв сетчатки [7]. Такие анатомические ориентиры, как минимальный дефект нейроретины на уровне эллипсоидной зоны, минимальное повреждение наружной пограничной мембраны и сохранение нормальной, по данным оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ), морфологии сетчатки в области фовеа после закрытия разрыва — важные предикторы функционального восстановления сетчатки [8]. В то же время, в ряде работ отмечено изменение перфузии сетчатки при СМР, при этом остаётся малоизученной роль изменения перфузии сетчатки как до, так и после хирургического лечения СМР в процессах функционального восстановления фовеа [9–12].

Цель исследования — изучение влияние изменения перфузии сетчатки на послеоперационное восстановление функций фовеа при сквозных макулярных разрывах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование, выполненное в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, включили данные 93 пациентов (93 глаза, средний возраст пациентов 64,5 ± 6,5 лет) с идиопатическими СМР I–IV стадии по D. Gass, которым хирургическое лечение провели впервые. Исследование выполнено в период 2022–2024 гг., соответствовало требованиям Хельсинкской декларации (в редакции 2003 г.), все участники подписали информированное добровольное согласие на диагностическое обследование и хирургическое вмешательство.

Критерии включения: верифицированный диагноз «идиопатический СМР», по поводу которого хирургическое лечение проводилось впервые.

Критерии исключения: помутнения оптических сред, препятствующие визуализации и проведению функционального тестирования, сопутствующая макулярная патология, глаукомная нейрооптикопатия, воспалительные и сосудистые заболевания, аномалии рефракции более 6 дптр, а также силиконовая тампонада как этап хирургического лечения, наличие атрофии пигментного эпителия сетчатки в зоне разрыва перед проведением хирургического лечения.

Обследование пациентов с использованием мультимодального подхода проводили перед хирургическим лечением, через 1 и 6 мес. после лечения (рис. 1).

 

Рис. 1. Пример мультимодальной визуализации у пациента со сквозным макулярным разрывом в течение периода наблюдения: паттерны мультифокальной электроретинографии (ЭРГ) и микропериметрии, линейные сканы и анфас-изображения изучаемых структурных изменений фовеа при проведении ОКТ и ОКТА

Fig. 1. An example of multimodal imaging in a patient with full-thickness macular hole during the observation period: patterns of multifocal electroretinography and microperimetry, linear scans and en face images of the studied structural changes of the fovea by OCT and OCT-A

 

Исследование структурных особенностей и перфузии макулы осуществляли с помощью оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТА) на приборе Solix (Optovue, США), используя протокол AngioVue Retina (6,4×6,4 мм) с автоматическим анализом перфузии с использованием программного обеспечения прибора (AngioVue Analysis SW Ver: 11.0.0.29946). Учитывали площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (ПКС и ГКС) в зоне фовеа в соответствии со схемой ETDRS. При анализе использовали изображения с качеством не ниже Q8, сегментацию слоёв сетчатки проводили прибором автоматически.

При функциональном тестировании определяли максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ) с помощью проектора знаков Huvitz CCP-3100 (Huvitz, Корея). Световую чувствительность (СЧ) исследовали в точке фиксации с помощью микропериметрии (Compass, CenterVue, Италия) по протоколу 10–2 (68 точек и 1 точка фиксации, пороговая стратегия 4–2, ахроматический объект III по Гольдманну). Биоэлектрическую активность сетчатки в фовеа исследовали с помощью мультифокальной электроретинографии (ЭРГ) на электроретинографе «Нейро-ЭРГ» (Нейрософт, Россия), при этом учитывали амплитуду компонента Р1 в центральном гексагоне паттерна мультифокальной ЭРГ, соответствующем фовеа (паттерн 61 гексагон, угловые размеры 17,9° на сетчатке).

Хирургическое лечение СМР проводили по стандартному протоколу с удалением внутренней пограничной мембраны, закрытием дефекта обогащённой тромбоцитами плазмой или аутологичной кондиционированной плазмой и газовоздушной тампонадой.

Статистическая обработка результатов выполнена в программе Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Количественные результаты представлены в формате M ± SD. Оценку нормальности распределения в анализируемых выборках проводили с помощью теста Колмогорова–Смирнова. Сравнение показателей в разные сроки наблюдения выполняли с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Для определения связи между параметрами в группах использовали расчёт коэффициента корреляции Пирсона. Для исследования взаимосвязи изменений функциональных и структурных показателей рассчитывали значения разницы показателей до и через 6 мес. после лечения (общая динамика изменений относительно исходных данных), а также в период до лечения и через 1 мес. после лечения и в период через 1 и 6 мес. после лечения (динамика изменений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде), далее проводили корреляционный анализ полученных данных. Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая характеристика группы пациентов представлена в табл. 1. Большую часть случаев составили разрывы IV стадии по D. Gass при среднем апикальном и базальном диаметре разрыва в группе 411,6 ± 126,5 и 819,8 ± 287,8 мкм. Во всех случаях вокруг зоны разрыва выявляли кистозные изменения нейроретины на уровне внутреннего ядерного слоя и комплекса наружного плексиформного слоя и слоя Генле. Показатель МКОЗ до хирургического лечения составлял 0,28 ± 0,13, при этом длительность симптомов к моменту поступления на хирургическое лечение СМР составляла 5,7 мес. (диапазон от 2 нед. до 14 мес.), однако в некоторых случаях пациенты не могли определить давность возникновения жалоб.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов со сквозными макулярными разрывами Table 1. General characteristic of subjects with full-thickness macular holes
Показатель	Значение
Возраст, лет	64,5 ± 6,5
Пол, женщины/мужчины (n)	74/19
Средняя рефракция, дптр	0,12 ± 1,85
Переднезадняя ось, мм	23,54 ± 1,12
Максимальная корригированная острота зрения	0,28 ± 0,13
Артифакия / катаракта (n)	18/75
Стадия сквозного макулярного разрыва I–IV (n)	I (10), II (18), III (19), IV (46)
Длительность симптомов, мес.	5,7 (0,5–14)
Апикальный диаметр, мкм	411,6 ± 126,5
Базальный диаметр, мкм	819,8 ± 287,8

 

При проведении хирургического лечения достигнуто закрытие СМР I типа в 67 случаях, а в 26 случаях наблюдали закрытие II типа, при этом ни в одном из случаев не было интра- и послеоперационных осложнений, а также при последующем наблюдении не было рецидивов макулярного разрыва.

По данным ОКТА, площадь ФАЗ до закрытия разрыва составляла 0,31 ± 0,09 мм², через 1 мес. значимо уменьшилась до 0,21 ± 0,08 мм² (p = 0,001) и далее через 6 мес. значимо увеличилась и составила 0,25 ± 0,09 мм² (р = 0,003, рис. 2). Плотность сосудов в ПКС в зоне фовеа до лечения составила 21,3 ± 6,1 %, через 1 мес. увеличилась до 30,8 ± 6,4 % (p = 0,001) и затем через 6 мес. значимо не изменилась и составила 28,3 ± 5,4 %. Одновременно плотность сосудов в ГКС до лечения СМР составила 21,9 ± 5,7 %, через 1 мес. увеличилась до 27,6 ± 6,0 % (p = 0,001) и через 6 мес. значимо не изменилась — 25,7 ± 2,5 %.

При функциональном тестировании показатель МКОЗ до проведения лечения составлял 0,28 ± 0,13, через 1 и 6 мес. значимо увеличился до 0,44 ± 0,17 и 0,59 ± 0,23 соответственно (p = 0,001; рис. 2). СЧ в точке фиксации до лечения составляла 16,4 ± 11,1 дБ, через 1 мес. увеличилась до 26,5 ± 4,3 дБ (p = 0,001) и через 6 мес. достигла 29,9 ± 4,8 дБ (p = 0,002). Амплитуда компонента Р1 в проекции фовеа до закрытия разрыва составляла 0,28 ± 0,17 мкВ, через 1 и 6 мес. показатель значимо увеличился до значений 0,42 ± 0,15 и 0,54 ± 0,18 мкВ соответственно (p = 0,001).

 

Рис. 2. Изменение исследуемых показателей перфузии и функциональных показателей фовеа в течение периода наблюдения

Fig. 2. Changes in the studied perfusion parameters and functional parameters of the fovea during the observation period

 

В раннем послеоперационном периоде изменение плотности сосудов в ПКС значимо коррелировало с изменением МКОЗ (r = 0,21, p = 0,005), а изменение плотности сосудов в ГКС значимо коррелировало с амплитудой компонента Р1 при регистрации мультифокальной ЭРГ (r = 0,19, p = 0,01; табл. 2). В отдаленном периоде после закрытия разрыва наблюдали значимую умеренную корреляционную связь изменений учитываемых функциональных параметров с изменением плотности сосудов как в ПКС, так и в ГКС (табл. 2). При сопоставлении изменения показателей за весь период наблюдения (от предоперационного до значений через 6 мес. после лечения) значимая корреляция выявлена между плотностью сосудов в ГКС и изменением МКОЗ (r = 0,38, p = 0,001), изменением СЧ (r = 0,18, p = 0,01), а также изменением амплитуды Р1 (r = 0,32, p = 0,001). Кроме того, изменение плотности сосудов в ПКС также коррелировало с изменением МКОЗ в течение полугода после закрытия разрыва (r = 0,32, p = 0,002; табл. 2).

 

Таблица 2. Корреляция показателей перфузии и функциональных показателей, регистрируемых в фовеа после закрытия сквозных макулярных разрывов (СМР) в разные временные периоды Table 2. Correlation of perfusion parameters and functional parameters recorded in the fovea after full-thickness macular holes’ closure at different examinations periods
Показатель ОКТА	Изменения функциональных показателей
	МКОЗ	световая чувствительность, дБ	амплитуда Р1
Период: до операции и через 6 мес. после закрытия СМР
Площадь фовеальной аваскулярной зоны	0,05	–0,18	–0,07
Плотность сосудов в ПКС	0,32*	0,17	0,18
Плотность сосудов в ГКС	0,38*	0,18*	0,32*
Период: до операции и через 1 мес. после закрытия СМР
Площадь фовеальной аваскулярной зоны	0,07	–0,19	–0,11
Плотность сосудов в ПКС	0,21*	0,06	0,14
Плотность сосудов в ГКС	-0,04	0,05	0,19*
Период: от 1 до 6 мес. после закрытия СМР
Площадь фовеальной аваскулярной зоны	0,11	–0,15	–0,12
Плотность сосудов в ПКС	0,42*	0,26*	0,3*
Плотность сосудов в ГКС	0,41*	0,34*	0,43*
Примечание. ПКС — поверхностное капиллярное сплетение; ГКС — глубокое капиллярное сплетение. *p < 0,05. Note. ПКС, superficial capillary plexus; ГКС, deep capillary plexus. *p < 0.05.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение перфузии сетчатки играет важную роль в патогенезе различных сосудистых заболеваний, вовлекающих макулу, например при диабетической ретинопатии или сосудистых окклюзиях, при этом количественные показатели перфузии, определяемые при проведении ОКТА, могут иметь прогностическое значение для восстановления функций сетчатки в ходе проводимого лечения [13]. Ранее было показано, что при СМР также происходит изменение перфузии сетчатки вокруг зоны разрыва: наблюдается увеличение площади ФАЗ, снижение плотности сосудов как в ПКС, так и в ГКС [10, 14]. Считается, что в основе этих изменений лежит не только механический дефект ткани, но и развитие отёка с формированием интраретинальных кистозных полостей, которые смещают и сдавливают сосуды в капиллярных сплетениях, при этом более выраженные изменения происходят на уровне глубокого сплетения [10, 15, 16].

Функциональные результаты хирургического закрытия макулярного разрыва зависят от степени восстановления нормальной анатомической структуры сетчатки. В частности, установлена важная роль исходной сохранности и послеоперационного восстановления эллипсоидной зоны фоторецепторов, наружной пограничной мембраны и комплекса ганглиозных клеток сетчатки [17, 18]. Ранее в отдельных работах также выявлено наличие корреляции между показателями плотности сосудов в ПКС и ГКС и значениями СЧ и биоэлектрической активности сетчатки, при этом корреляция была более выраженной в зонах кистозных изменений и в проекции отслоённой нейроретины [9, 12, 19].

В отличие от предыдущих исследований, в настоящей работе мы изучили характер влияния изменения перфузии сетчатки на её функциональное восстановление в разные промежутки послеоперационного периода: ранний — до 1 мес. после закрытия разрыва и поздний — от 1 до 6 мес. после проведения хирургического лечения.

В исследовании в 67 случаях из 93 наблюдали I тип закрытия разрыва, при котором в зоне фовеа происходит послойная реконструкция сетчатки [5], при этом в течение первого месяца после закрытия разрыва происходило значимое уменьшение площади ФАЗ с увеличением плотности сосудов как в ПКС, так и в ГКС, что было обусловлено как механическим смещением краёв разрыва с соответствующим перемещением всех сосудистых структур к его центру, так и регрессом интраретинальных кистозных полостей вокруг разрыва в ближайшее время после его закрытия. В отдалённом послеоперационном периоде в сравнении со значениями через 1 мес. после закрытия СМР площадь ФАЗ увеличилась, а значения плотности сосудов в ПКС и ГКС значимо не изменились, что свидетельствует о стабилизации гисто- и ангиоархитектоники нейроретины в зоне макулы. Таким образом, в послеоперационном периоде происходит восстановление сосудистых сплетений в фовеа, при этом наиболее активные процессы ремоделирования и восстановления перфузии в них наблюдаются в раннем послеоперационном периоде, а в дальнейшем они мало изменяются, но степень их восстановления влияет на гомеостаз и функциональное состояние нейроретины.

При обследовании пациентов значимое увеличение МКОЗ, СЧ и амплитуды компонента Р1 в зоне фовеа происходило и через 1 и 6 мес. после закрытия разрыва, при этом наличие корреляции с изменением плотности сосудов преимущественно в ГКС обосновывает выдвинутое ранее предположение, что сохранение кровотока в капиллярных сплетениях вокруг зоны разрыва в предоперационном периоде, а также реперфузия сдавленных кистозными полостями капилляров могут быть прогностически благоприятными маркерами функционального восстановления сетчатки [10].

При анализе взаимосвязи показателей перфузии и функциональных показателей была выявлена значимая корреляция и более высокие значения коэффициента корреляции уже в отдалённом послеоперационном периоде — от 1 до 6 мес. после закрытия разрыва, что может быть связано как с длительно протекающими процессами восстановления сетчатки, так и с увеличением значимости повышения перфузии тканей в отдалённом периоде, когда значение прочих факторов (например, механический дефект ткани), влияющих на прогноз, снижается. Кроме того, наблюдаемая корреляция изменения амплитуды компонента Р1 при проведении мультифокальной ЭРГ с изменением плотности сосудов в ГКС демонстрирует влияние кровоснабжения на субстрат показателя — биоэлектрическую активность биполярных клеток в комплексе с мюллеровскими клетками сетчатки [20].

Важно отметить, что ограничением в исследовании было последовательное включение всех случаев СМР, соответствующих критериям включения и исключения, независимо от типа закрытия разрыва. Отдельное изучение групп с разными типами закрытия разрыва в дальнейшем может дать больше информации о роли перфузии в процессах восстановления сетчатки. Кроме того, ограничением исследования стало отсутствие учёта других структурных изменений в сетчатке, в том числе связанных с самим хирургическим вмешательством.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при лечении СМР между изменением перфузии сетчатки и восстановлением остроты зрения, СЧ и биоэлектрической активности в зоне фовеа существует значимая взаимосвязь, при этом она более выраженная в период от 1 до 6 мес. после закрытия разрыва. Полученные результаты свидетельствуют о возможной прогностической роли результатов ОКТА при проведении хирургического лечения СМР.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Э.В. Бойко — концепция и дизайн работы, редактирование текста и окончательное утверждение версии статьи; Т.А. Докторова — концепция и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста; А.А. Суетов — сбор, анализ и обработка материала, написание текста; С.В. Сосновский — существенный вклад в редактирование текста и окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этический комитет. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Санкт-Петербургского филиала ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России 08.02.2022 (№ 11).

Об авторах

Эрнест Витальевич Бойко

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: boiko111@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7413-7478
SPIN-код: 7589-2512

д-р мед. наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации

Россия, 192283, Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21; Санкт-Петербург

Таисия Александровна Докторова

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: taisiiadok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2162-4018
SPIN-код: 8921-9738

MD

Россия, 192283, Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21

Алексей Александрович Суетов

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»; Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины

Автор, ответственный за переписку.
Email: ophtalm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8670-2964
SPIN-код: 4286-6100

канд. мед. наук

Россия, 192283, Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21; Санкт-Петербург

Сергей Викторович Сосновский

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова»

Email: svsosnovsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1745-5146
SPIN-код: 3058-7913

канд. мед. наук, доцент

Россия, 192283, Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21

Список литературы

Дополнительные файлы