Диагностические критерии для персонализированной тактики хирургического лечения врождённого блефароптоза в детском возрасте

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Врождённый блефароптоз — наиболее распространённая патология в детской окулопластической хирургии [1]. Данная патология, проявляющаяся опущением верхнего века, при отсутствии своевременного лечения может приводить к функциональным нарушениям развития органа зрения (обскурационная амблиопия, вторичная эзо-или экзотропия и др), кроме того вызывает и эстетические проблемы [2–6].

С учётом увеличения случаев врождённого блефароптоза и его потенциальных последствий для развития зрительной функции у детей, хирургическое вмешательство становится важным компонентом комплексного подхода к лечению данной патологии. Эффективность хирургических методов коррекции опущения верхнего века напрямую зависит от точности предоперационной диагностики и выбора оптимальной хирургической техники [7].

Классификация врождённого птоза верхних век основывается на нескольких аспектах: анатомическом (апоневротический птоз, миогенный, нейрогенный), функциональном — изменении функции мышцы, поднимающей верхнее веко (МПВВ) (очень слабая, слабая, средняя, нормальная), клиническом — величине птоза (оценка производится по шкале marginal-reflex distance) [8, 9].

Различные методики современного хирургического лечения позволяют учитывать индивидуальные анатомические и физиологические особенности пациента, избегая гипо- или гиперэффекта в длительном послеоперационном периоде. В настоящее время в офтальмопластической практике используются различные модификации трёх основных типов хирургического лечения: устранение птоза методом подвешивания, резекция МПВВ, резекция верхней тарзальной мышцы (ВТМ) [10–12].

Однако при наличии вариантов техник хирургического вмешательства и диагностических тестов, отсутствует единая методика предоперационного осмотра и обследования [13–16].

Цель исследования

Выявить влияние предоперационных обследований и измерений на выбор методик проведения хирургических вмешательств и результаты оперативного лечения пациентов с врождённым блефароптозом.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование является ретроспективным, сравнительным. Схема дизайна исследования представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Блок-схема проведения исследования. МПВВ — мышца, поднимающая верхнее веко; ВТМ — верхняя тарзальная мышца.

 

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование были пациенты детского возраста (до 18 лет), только с врождённым характером блефароптоза. Критериями исключения из исследования были пациенты с опущением века посттравматического характера, на фоне анофтальмического синдрома, микрофтальма, с врождёнными деформациями костных структур, влияющими на асимметрию костей лицевого скелета, а также пациенты с синдромом Маркуса Гунна и синдромом Горнера были исключены из обеих групп наблюдения.

Условия проведения

Исследование проведено на базе детского хирургического отделения ГАУЗ «Кузбасской областной клинической больницы им. С.В. Беляева» с 2019 по 2024 г.

Продолжительность исследования

Протокол наблюдения клинического исследования осуществлялся следующим образом: предоперационный осмотр для выбора тактики хирургического вмешательства, проведение оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде наблюдение происходило на 1, 3 и 7-е сутки, контрольный послеоперационный осмотр с проведением диагностических процедур проводился спустя 1, 3, 6 мес.

Описание медицинского вмешательства

Диагноз устанавливали на основании данных анамнеза и офтальмологического осмотра, включающего в себя: визометрию, биомикроскопию, рефрактометрию, офтальмоскопию, офтальмометрию.

Для выбора тактики хирургического вмешательства предоперационный осмотр включал использование 5 клинических признаков в первой группе пациентов. Во второй группе предоперационный осмотр включал кроме 5 клинических критериев, используемых в первой группе, ещё 7 дополнительных (табл. 1, рис. 2).

 

Таблица 1. Диагностические критерии осмотра пациентов с врождённым блефароптозом

Клинические признаки	Группа I	Группа II
Односторонний/двусторонний птоз	+	+
MRD1	+	+
Ширина глазной щели по проекции центра зрачка	+	+
Ширина глазной щели по проекции медиального лимба [15]	–	+
Ширина глазной щели по проекции латерального лимба [15]	–	+
Наличие птоза при взгляде вверх и вниз	+	+
Функция мышцы, поднимающей верхнее веко (амплитуда движения верхнего века в милиметрах, с фиксацией лобной мышцы и без нее линейным методом)	+	+
Угол наклона роста ресниц	–	+
Наличие и высота пальпебральной складки	–	+
Определение подвижности брови	–	+
Наличие ночного лагофтальма	–	+
Распределение птоза в пределах века	–	+

 

Рис. 2. Схематическое изображение измерений по трём меридианам — ширина глазной щели по проекции зрачка, латерального и медиального лимба.

 

Методы первичного оперативного вмешательства включали в себя резекцию МПВВ, резекцию ВТМ [11, 12].

Резекцию МПВВ выполняли по общепринятой методике транскутанным способом, без иссечения кожного лоскута. Расчёт резекции мышцы осуществляли по Бирду и проводили без пересечения боковых рогов апоневроза леватора. При отсутствии пальпебральной складки использовали метод её формирования: при закрытии кожного доступа после резекции леватора была проведена фиксация волокон круговой мышцы глаза к коже нерассасывающейся нитью в центре раны, по латеральному и медиальному краю.

Резекцию ВТМ осуществляли трансконъюнктивальным доступом без резекции тарзальной пластинки, с использованием рассасывающегося шовного материала.

Во второй клинической группе интраоперационно при проведении резекции ВТМ проводили измерение в миллиметрах по трём меридианам для дозирования резекции тканей: по проекции центра зрачка, по проекции медиального лимба, по проекции латерального лимба.

Во время резекции МПВВ интраоперационно также проводили измерение в миллиметрах по трём меридианам для дозирования резекции мышцы и фиксации шовным материалом.

В послеоперационном периоде результаты оценивали как удовлетворительные и неудовлетворительные.

Основной исход исследования

Удовлетворительным результатом оперативного лечения считали совокупность критериев осмотра в раннем и позднем послеоперационном периоде: удовлетворительная и хорошая функция МПВВ, симметричный контур верхнего века относительно парного глаза (измерение проводилось по трём меридианам: проекции центра зрачка, проекции латерального и медиального лимба), MRD1 +1 и выше [15].

Неудовлетворительным результатом хирургического вмешательства в раннем и позднем послеоперационном периоде (более 6 мес.) наблюдения в обеих группах считали совокупность клинических критериев: слабая и очень слабая функция МПВВ, асимметрия контура верхнего века, MRD1 0 и ниже.

Дополнительные исходы исследования

При проведении оперативного вмешательства пациентам детского возраста в диапазоне от 1 года до 5 лет снижается риск развития обскурационной амблиопии.

Анализ в группах

Ретроспективно проведён анализ историй болезни 116 пациентов (148 век) с диагнозом врождённый птоз верхних век различной степени тяжести, которым выполнили 170 оперативных вмешательства на базе ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева» с 2019 по 2024 г.

Пациенты были разделены на две клинические группы: в группу 1 вошли пациенты, первичное оперативное вмешательство которым было проведено с 2019 по 2021 г. (n=39). Группу 2 составили пациенты, которые получили хирургическое лечение с 2022 по 2024 г. (n=77).

Обе клинические группы состояли из двух подгрупп, которые характеризовали выбор метода хирургического вмешательства: 1а — была выполнена резекция МПВВ (n=34); 1b — резекция ВТМ (n=5); 2a — резекция МПВВ с использованием интраоперационных критериев диагностики (n=41); 2b — резекция ВТМ с использованием интраоперационных критериев диагностики (n=36).

В исследовании было проведено распределение пациентов с врождённым блефароптозом на 4 возрастные группы, согласно физиологии роста и развития мягких тканей и костных структур: 1–5 лет, 6–9 лет, 10–14 лет, 15–17 лет.

В обеих клинических группах оценивали распределение по половому признаку.

Из сопутствующей офтальмологической патологии, наблюдаемой у пациентов обеих групп был установлен диагноз обскурационная амблиопия, как значимо влияющий на нормальное функциональное развитие органа зрения.

Критерии предоперационного осмотра для выбора тактики хирургического лечения, используемые для клинической группы 1 и 2, представлены в табл. 1.

Разделение по трём степеням опущения верхнего века осуществляли на основании данных MRD1, функции МПВВ и ширины глазной щели по проекции центра зрачка.

Угол наклона роста ресниц у пациентов второй группы оценивали с помощью фотодокументации с использованием трёх снимков: анфас и профиль с обеих сторон при взгляде прямо. Минимальный наблюдаемый угол наклона роста ресниц составлял 40°, максимальный 130°

Методы регистрации исходов

Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования был проведён осмотр пациентов детского возраста с помощью сантиметровой линейки и фотодокументации.

Этическая экспертиза

Для участия в исследовании родителями или законными представителями пациентов было подписано информированное добровольное согласие.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных: статистическая обработка результатов исследования осуществлена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы IBM SPSS Statistics 23 (IBM Corporation). При описании количественных переменных указывали следующие показатели: среднее значение (M); минимальные и максимальные значения (min, max). Соотношение количественных переменных в двух независимых группах оценивали при помощи критерия Ван дер Вардена. При р <0,05 различия считали статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты исследования

Исследуемая выборка состояла из 116 пациентов детского возраста с диагнозом врождённый блефароптоз, которые были отобраны на основании критериев включения и исключения из исследования.

Исходные характеристики выборки. 1. Возраст: средний возраст составил 9,7 года (диапазон от 1 года до 17 лет). 2. Пол: 62,07% (72 пациента) составили мальчики, 37,94% (44 пациента) девочки. 3. Степень блефароптоза: 50,71% (71 веко) — наблюдали среднюю степень опущения века, 33,57% (47 век) — тяжёлая степень опущения, 15,72% (22 века) — лёгкая степень. Из сопутствующей офтальмологической патологии выделяли обскурационную амблиопию: 27,59% (22 пациента).

Основные результаты исследования

Основным этапом исследования был учёт диагностических предоперационных критериев для выбора тактики хирургического лечения в группах наблюдения. Последовательность набора диагностических критериев до- и послеоперационного обследования образовала оптимальный алгоритм, использование которого позволяет персонализированно, учитывая анатомические и физиологические особенности пациентов, подходить к выбору не только методики оперативного вмешательства, но и доступа проведения (транскутанный или трансконъюнктивальный).

В группе 1 пациентов, получивших оперативное лечение, диагностический алгоритм состоял из 5 критериев, в то время как в группе 2 составлял 12 позиций (табл. 1).

Выбор методики оперативного вмешательства (резекции МПВВ или резекции ВТМ) опирался на предоперационные диагностические критерии. В группе 1 резекция МПВВ выполнялась в подгруппе Ia при следующих критериях: MRD1 +1 и ниже, функции МПВВ средней и слабой. Резекция ВТМ была методом выбора у подгруппы 1b у пациентов со значениями MRD1 +1 и выше и удовлетворительной функции МПВВ.

В группе 2 метод резекции МПВВ осуществляли в подгруппе 2а при следующих критериях: MRD1 +1 и ниже, функции МПВВ средней и слабой, отсутствии или сглаженной пальпебральной складке, если угол наклона роста ресниц был направлен вниз или прямо, при асимметрии контура века (различие ширины глазной щели по проекции центра зрачка более чем на 3 мм от меридианов ширины глазной щели по проекции латерального и медиального лимба). Интраоперационные критерии диагностики учитывали измерения по трём меридианам (ширина глазной щели по проекции зрачка, латерального и медиального лимба) для дозирования резекции МПВВ, а также при выполнении шовной фиксации МПВВ к тарзальной пластинке по трём меридианам. В подгруппе 2b резекция ВТМ выполнялась при MRD1 +1 и выше, функции МПВВ средней и удовлетворительной, при наличии выраженной пальпебральной складки, если угол наклона роста ресниц был вверх. Интраоперационно также использовали критерии измерений по трём меридианам.

Результаты о случаях неудовлетворительного эффекта и повторных вмешательствах на ранее оперированном веке были получены при наблюдении в длительном (более 6 мес.) послеоперационном периоде (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты хирургического лечения

Группа	Количество пациентов	Количество пациентов, которым было проведено повторное хирургическое вмешательство
Группа 1	39	13 (33,33%)
Группа 2	77	16 (20,78%)

 

Таким образом, в группе 2 выявили снижение доли гипоэффекта и уменьшение числа необходимости проведения повторного оперативного вмешательства на 12,55% (р >0,05). Дополнительно в раннем и позднем послеоперационном периоде (от 3 до 6 мес.) оценивалось наличие осложнения в виде стойкого лагофтальма лёгкой степени [17]. Средняя и тяжёлая степень лагофтальма не наблюдалась ни в одном случае. В первой группе (подгруппа 1а) пациентов лёгкая степень (до 3 мм) была зафиксирована в 7 случаях (17,95%), во второй группе (подгруппа 2а) — у 1 пациента (1,3%).

Сравнение наличия послеоперационного осложнения в виде стойкого лагофтальма в двух группах показало статистически значимую разницу. В группе 2 зарегистрировали снижение данного показателя на 16,65% (р < 0,001)

Дополнительные результаты исследования

В нашем исследовании было проведено распределение пациентов с врождённым блефароптозом на 4 возрастные группы, согласно физиологии роста и развития мягких тканей и костных структур (в табл. 3).

 

Таблица 3. Распределение по возрастным группам

Группа	1–5 лет	6–9 лет	10–14 лет	15–17 лет
Группа 1	8 (20,51%)	17 (43,59%)	11 (28,21%)	3 (7,69%)
Группа 2	17 (22,08%)	21 (27,27%)	21 (27,27%)	18 (23,38%)
Общее количество пациентов	25 (21,55%)	38 (32,76%)	32 (27,59%)	21 (18,1%)

 

На основании полученных результатов выявлено преобладание пациентов в возрасте с 6 до 9 лет из общего количества наблюдаемых, а при сравнении групп (1 и 2) выявлена тенденция к увеличению в возрастных диапазонах от 1 года до 5 лет и с 15 до 17 лет в группе 2.

В исследовании также учитывали распределение по половому признаку (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение по половому признаку

Группа	Мужской пол	Женский пол
Группа 1	23 (58,97%)	16 (41,03%)
Группа 2	49 (63,64%)	28 (36,36%)
Общее количество пациентов	72 (62,07%)	44 (37,93%)

 

При анализе данных выявили сохраняющуюся тенденцию к преобладанию пациентов мужского пола за все годы проводимого исследования.

Разделение по трём степеням опущения верхнего века осуществляли на основании данных MRD1, функции МПВВ и ширины глазной щели по проекции центра зрачка. В обеих группах превалировали пациенты со II степенью блефароптоза: 33 века в группе 1 и 38 — в группе 2, с III степенью опущения века было проведено хирургическое вмешательство на 21 веке в первой группе и 26 веках во второй. Наименьшее количество пациентов наблюдалось с I степенью врождённого птоза: 1 пациент с 2019 по 2021 г., и 21 с 2022 по 2024 г.

При анализе такого диагностического критерия, как характер птоза — односторонний или двусторонний, наблюдали одинаковую картину распределения: преобладание одностороннего врождённого блефароптоза. В группе 1 23 пациента (58,97%) имели одностороннее опущение века, и 16 (41,03%) — двустороннее, в группе 2 — 56 (72,73%) и 21 (27,27%) соответственно.

В группе 1 пациентам выполнили 34 вмешательства, используя методику резекции МПВВ, резекция ВТМ проведена в 5 случаях. В группе 2 хирургический метод резекции МПВВ выполнен 41 пациенту, а резекция ВТМ — 36 пациентам.

При анализе данных о первичном хирургическом вмешательстве наблюдали сохранение тенденции выбора тактики резекции МПВВ в двух группах наблюдения (87,18% и 53,25% соответственно). Однако в группе 2 выявлен значительный рост числа выбора резекции ВТМ на 33,93%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Приоритетным обсуждением в окулопластической хирургии детского возраста, является достижение долгосрочного запланированного функционального и эстетического результата при минимальном количестве оперативных вмешательств. Частота встречаемости врождённого блефароптоза в популяции делает актуальным вопрос как для европеоидного типа строения век, так и для азиатского [18–20].

При обсуждении полученных результатов в проведённом исследовании были получены статистические данные, коррелирующие с данными мировой литературы: превалирование группы пациентов с 6 до 9 лет, преобладание мужского пола, чаще встречаемый односторонний характер птоза, приоритетный выбор хирургической тактики резекции МПВВ [21–23].

Как уже отмечалось ранее, в мировой практике отсутствует единый диагностический алгоритм предоперационного осмотра пациентов с врождённым блефароптозом для выбора оптимальной хирургической тактики. Проведённое нами исследование свидетельствует об улучшении результатов оперативного лечения при введении дополнительных критериев пред- и интраоперационной диагностики.

Обсуждение основного результата исследования

Введённый критерий ширины глазной щели по проекции медиального и латерального лимба до операции позволил дозировать резекцию тканей интраоперационно для достижения контура века согласно парному веку, избегая гипо/гиперкоррекции в одном из меридианов.

Диагностический критерий угла наклона роста ресниц стал значимым при выборе тактики хирургического вмешательства транскутанным или трансконъюнктивальным способом. В группе 1 при выборе метода оперативного вмешательства данный диагностический критерий не учитывался, что отразилось на эстетических результатах хирургического лечения, несмотря на удовлетворительный функциональный результат. При угле наклона роста ресниц вверх (от 100 до 120°) до операции и выполнении резекции МПВВ транскутанным способом в подгруппе Ia наблюдали увеличение угла наклона вверх, что обнажало интермаргинальный край.

При угле наклона роста ресниц вниз (от 60 до 80°) до операции и выполнении резекции ВТМ трансконъюнктивальным способом в подгруппе Ib наблюдали изменение угла наклона роста ресниц в сторону глазного яблока (от 40 до 60°).

Во группе 2 данный диагностический критерий учитывался при выборе доступа оперативного вмешательства, что способствовало лучшим эстетическим результатам.

Наличие и высота пальпебральной складки указывали не только на анатомические особенности строения века пациентов, но и впоследствии повлияли на выбор оптимального оперативного вмешательства для её формирования — транскутанным способом. В группе 1 выбор трансконъюнктивального доступа при отсутствии пальпебральной складки, можно считать неверным.

Полученные данные о наличии сопутствующей патологии в виде обскурационной амблиопии повлияли на частоту оперативных вмешательств в группе 2, в возрастной группе от 1 года до 5 лет, что в дальнейшем благоприятно сказалось на функциональном развитии зрительных функций пациентов.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения в группе 2, при введении дополнительных критериев предоперационной диагностики, подтверждает значимость их введения.

В соответствии с полученными результатами был разработан алгоритм предоперационных критериев диагностики для выбора тактики оптимального хирургического лечения для пациентов с врождённым блефароптозом.

Ограничения исследования

Ограничением к проведению исследования могут являться воспалительные заболевания век и конъюнктивы, которые приведут к недостоверным результатам предоперационных критериев диагностики, и, в свою очередь, — к неверному выбору тактики хирургического лечения. При проведении предоперационных диагностических критериев в детском возрасте, в особенности пациентам до 5 лет, важно учитывать режим сна и бодрствования ребёнка, для получения достоверных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение дополнительных критериев в предоперационный осмотр и интраоперационных измерений для пациентов детского возраста с врождённым блефароптозом позволило конкретизировать выбор методики операции, с учётом персонализированного подхода, учитывая анатомические и физиологические особенности ребёнка получить стойкие запланированные функциональные и эстетические результаты с более раннего возраста, избегая потенциальных последствий патологии зрительных функций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов: С.П. Иванова — курация, хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Д.В. Давыдов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России (протокол № 299 от 21.04.2025). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия на участие в исследовании.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими организациями), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей статьи авторы не использовали ранее полученные и опубликованные сведения (данные, текст, иллюстрации).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, представлены в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: S.P. Ivanova: supervision, investigation, review of publications, search and analysis of publications, writing—original draft, writing—review & editing; D.V. Davydov: review of publications, search and analysis of publications, writing—original draft, writing—review & editing. All authors approved the manuscript (version for publication) and have agreed to be responsible for all aspects of this article, ensuring the proper examination and resolution of issues related to the accuracy and integrity of any part of this article.

Ethics approval: The study was approved by the local ethics committee of the Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University (Protocol No. 299 dated 2025 Apr 21). All participants provided written informed consent prior to inclusion in the study. The study protocol was not registered.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The review was conducted by two external reviewers, who were experts in the subject of the article.

Об авторах

Софья Павловна Иванова

Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева

Автор, ответственный за переписку.
Email: sofaivanova613@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4131-6349
SPIN-код: 6752-3373

MD

Россия, Кемерово

Дмитрий Викторович Давыдов

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии

Email: d-davydov3@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8025-4830
SPIN-код: 1368-2453

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы