Комплексное применение энергетической хирургии при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Глаукома продолжает занимать ведущие строки в ряду инвалидизирующих заболеваний. Согласно данным литературы сочетание глаукомы и катаракты наблюдается в 17–38,6 % случаев [1], а глаукомы с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) — в 20–50 % случаев первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [2–5]. ПЭС приводит к нарушению гидродинамических процессов и повышению внутриглазного давления и, следовательно, является предрасполагающим фактором в развитии глаукомы [6–8]. Синдром сопровождается наличием псевдоэксфолиативного материала в углу передней камеры и выраженной пигментацией трабекулы. У части пациентов с ПЭС активно развивается катаракта, что связано с развитием оксидативного стресса [9].

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — один из известных методов лечения глаукомы, позволяющий улучшить отток внутриглазной жидкости за счёт фототермолизиса пигментных гранул, что особенно актуально при выраженной пигментации трабекулы в случаях ПЭС. Методика актуальна при начальных стадиях глаукомы [10–12].

Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты на глазах с глаукомой также широко описан в литературе. Чаще всего авторы связывают его с изменением анатомо-топографических соотношений структур переднего отрезка глазного яблока [13–15]. Определённую роль в снижении внутриглазного давления при факохирургии играет трабекулоаспирация псевдоэксфолиативного материала и пигмента угла передней камеры — гидродинамический трабекулоклининг [16, 17]. При этом в выборе методик экстракции осложнённой катаракты на глазах с ассоциированной глаукомой и ПЭС предпочтение часто отдаётся фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации (ФЛАФЭК) [18–20]. Это связано с тем, что кератопатия, факопатия, зонулопатия и васкулопатия, часто сопровождающие ПЭС, требуют более щадящего подхода и снижения интраоперационной энергетической нагрузки.

Описанные методы энергетического лечения объединены общей идеей снижения внутриглазного давления путём улучшения оттока внутриглазной жидкости. Соответственно, их комбинация может способствовать достижению цели — стабилизации зрительных функций при снижении повышенного офтальмотонуса до индивидуального уровня внутриглазного давления на глазах с катарактой, ассоциированной с первичной начальной стадией ПОУГ и ПЭС.

Цель работы — разработать эффективную и безопасную технологию комплексного энергетического хирургического лечения начальной стадии ПОУГ и катаракты на фоне ПЭС на основе применения модифицированных лазерной, гидродинамической и ультразвуковой методик.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 187 пациентов с осложнённой катарактой (187 глаз), ПОУГ в начальной стадии и ПЭС, которым в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России были последовательно выполнены этапы СЛТ и факохирургии. Возраст пациентов составил 72,5±3,9 года (от 64 до 81 года). Из них мужчин — 89, женщин — 98.

Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 111 пациентов (111 глаз), которым была выполнена СЛТ, а через 1 мес. — ФЛАФЭК с гидродинамическим трабекулоклинингом и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). В контрольную группу включили 76 пациентов (76 глаз), которым через месяц после СЛТ была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ, не включавшая трабекулоклининг. Контрольная и основная группы были сопоставимы по возрасту и гендерному признаку. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 72,8±3,5 года, в основной — 72,4±3,9 года. В контрольной группе мужчин было 36 (47,4 %), женщин — 40 (52,6 %), в основной группе — 50 (45 %) и 61 (55 %) соответственно.

Пациенты обеих групп ранее не были подвержены лазерному или хирургическому лечению глаукомы. Во всех случаях отмечена слабость связочного аппарата, не превышающая I степени сублюксации хрусталика.

Критериями отбора пациентов на СЛТ, как первого этапа лечения, были: ПОУГ, начальная стадия, открытый угол передней камеры глаза, наличие экзогенной пигментации II–III степени на фоне ПЭС, не достижение на фоне гипотензивной терапии β-адреноблокаторами и/или ингибиторами карбоангидразы уровня индивидуального внутриглазного давления. На выполнение последующего этапа факохирургии отбирались пациенты с начальной стадией ПОУГ, открытым углом передней камеры глаза и наличием ПЭС, положительным гипотензивным эффектом от СЛТ в виде снижения внутриглазного давления до индивидуально переносимого (толерантного) давления без применения гипотензивных препаратов или с применением β-адреноблокаторов и/или ингибиторов карбоангидразы.

Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, статическая автоматизированная периметрия, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва (ДЗН), тонометрия, тонография, эндотелиальная микроскопия, ультразвуковая биометрия и биомикроскопия. Акустическую плотность хрусталика определяли методом ультразвуковой биомикроскопии на приборе Sonomed Vu Max (США) с датчиком 35 МГц. На основании данных о плотности хрусталика у пациентов, которым выполняли фемтолазер-ассистенцию, осуществляли подбор энергии фемтолазера для факофрагментации. Проведена фоторегистрация гониоскопической картины на этапах диагностики и лечения с последующей колориметрической оценкой пигментации угла передней камеры.

В начале исследования всем пациентам была назначена гипотензивная терапия. Далее, при соблюдении критериев отбора, пациентам выполняли СЛТ по стандартной технологии с использованием комбинированной лазерной системы SLT&YAG Tango, Ellex. До и через 4 нед. после лазерной операции проводили фоторегистрацию гониоскопической картины интактной зоны и зоны, подверженной СЛТ в пределах одного снимка, с помощью щелевой лампы с нижним осветителем, имеющей в комплекте цифровую фотовидеосистему (HS-7000–5x + HIS5000 U, 10.0 M, Huvitz, Южная Корея). С помощью графического редактора Paint и полученных фотоизображений интактной зоны угла передней камеры и зоны СЛТ проводилась колориметрическая оценка изменения состояния угла передней камеры после лазерной операции.

ФЭК выполняли через 1 мес. после СЛТ с помощью ультразвукового наконечника факосистемы Centurion Vision System (Alcon, США) и вспомогательного чоппера-манипулятора бимануально по методике Phaco chop (Nagahara).

При фемтолазер-ассистенции использовали фемтолазер LenSx (Alcon, США). Этапы фемтоассистенции и ФЭК выполняли в пределах одной операционной. По завершении этапов фемтоассистенции пациента перевозили к операционному столу, снабженному микроскопом для выполнения ФЭК. Капсулотомическое отверстие, сформированное лазером, освобождалось от иссечённого фрагмента передней капсулы пинцетом. Выполняли пневмодиссекцию и при необходимости гидродиссекцию. С помощью ультразвукового наконечника факосистемы Centurion Vision System (Alcon, США) и операционного чоппера-манипулятора бимануально удаляли фрагментированные секторы хрусталика.

Пациентам основной группы в рамках этапа ФЭК выполнялся гидродинамический трабекулоклининг. Использовались ирригационно-аспирационные наконечники факосистемы Centurion Vision System c двумя наружными отверстиями диаметром 0,3 мм, вакууме в системе 500 мм рт. ст. и аспирационном потоке 30 см³/мин. Под контролем интраоперационной гониолинзы по всему периметру угла передней камеры (360°) подавался сбалансированный солевой раствор и вымывался дебрис: псевдоэксфолиативный материал и гранулы пигмента (рис. 1).

 

Рис. 1. Трабекулоклининг под контролем гониолинзы: a — интраоперационная гониолинза; b — контроль трабекулоклининга

Fig. 1. Trabeculocleaning under the goniolens control: a – intraoperative goniolens; b – control of trabeculocleaning

 

Манипуляцию проводили после аспирации хрусталиковых масс и до имплантации ИОЛ. При этом большое внимание уделялось положению наконечников в пределах передней камеры: необходимо было проходить ирригационным и аспирационным наконечниками в непосредственной близости друг от друга и от трабекулы, не касаясь трабекулы и корня радужки во избежание травматизации ткани. Ирригационная подача создавала гидродинамический удар, высвобождая дебрис из угла передней камеры и трабекулярных щелей, а аспирационная часть системы тут же его собирала.

Одной из поставленных задач в данном исследовании было максимально возможное очищение трабекулярной сети от трабекулярного дебриса, включая пигментные гранулы и псевдоэксфолиативный материал, и визуально это проявлялось обеднением окраски исследуемых структур, требовалась разработка методов контроля удаления трабекулярного дебриса. С этой целью был разработан метод интраоперационного окрашивания псевдоэксфолиативного материала для его максимально полного удаления в ходе трабекулоклининга и метод колориметрического анализа окрашенных структур. Для этого пациентам интраоперационно внутрикамерно вводили краситель трипановый синий до и после факоэмульсификации, контролировали с помощью интраоперационной гониолинзы, а оценку окрашивания структур — при помощи колориметрического анализа фоторегистрационных данных. Показатели колориметрического анализа R, G, B оценивались по шкале от 0 до 255 (от тёмного к светлому), рассчитывались изменения степени окрашивания структур угла передней камеры, их значения сравнивались между собой с помощью графического редактора Paint.

Оценка воспалительной реакции после факохирургии выполнялась согласно классификации Фёдорова – Егоровой. Для удобства проведения статистического анализа была применена бальная оценка воспалительной реакции: 0 баллов — отсутствие реакции, 1 балл — воспалительная реакция I степени, 2 балла — воспалительная реакция II степени.

Эффективность процедур оценивалась по достижении гипотензивного эффекта и стабилизации зрительных функций. При анализе гипотензивного эффекта вмешательства учитывались показатели истинного внутриглазного давления, индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления (P_{0 tl}), индекса интолерантности (I_int=P₀ – P_{0 tl}) и коэффициента лёгкости оттока внутриглазной жидкости. Принимали во внимание также гипотензивную терапию: количество инстиллируемых препаратов до и после вмешательств, соотношение количества случаев комбинированной либо монотерапии. Для оценки функционального состояния зрительного нерва учитывали морфометрические показатели, полученные при выполнении оптической когерентной томографии и показатели статической автоматической периметрии.

При оценке безопасности этапов вмешательства оценивалась плотность эндотелиальных клеток.

Срок наблюдения пациентов — до двух лет после лечения.

Полученные в результате проведённых клинико-функциональных исследований параметрические данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями (М±σ) рассчитывался доверительный коэффициент Стьюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше, а также показателю достоверности различия (p) менее 0,05 (p < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные показатели истинного внутриглазного давления в основной и контрольной группах составляли соответственно 23,6±3,2 и 22,3±3,6 мм рт. ст., индивидуально переносимого давления 16,6±1,5 и 16,5±2,8 мм рт. ст.; среднее количество инстилляций составило 3,4±0,82 и 3,5±0,89 капель в сутки. При этом в основной группе 71,2 % пула пациентов находилось на комбинированной гипотензивной терапии, 28,8 % на монотерапии, а в контрольной группе соотношение составляло 73,7 и 26,3 % соответственно.

 

Таблица 1. Клинико-функциональные показатели до и после лечения пациентов в контрольной группе, 76 глаз, М±σ

Table 1. Clinical and functional indicators before and after treatment of the control group, 76 eyes, М±σ

Показатели	До СЛТ	Через 1 мес. после СЛТ	После ФЭК
			через 1 мес.	через 6 мес.	через 12 мес.	через 18 мес.	через 24 мес.
Острота зрения	0,28±0,08*	0,29±0,12	0,59±0,25*	0,57±0,22*	0,54±0,21*	0,53±0,2	0,52±0,22
Площадь диска зрительного нерва, SДЗН, мм2	1,85±0,22	1,87±0,24	1,86±0,22	1,86±0,23	1,85±0,24	1,84±0,25	1,84±0,24
Площадь экскавации диска зрительного нерва, Sэ, мм2	0,84±0,21*	0,73±0,19*	0,72±0,19*	0,75±0,18**	0,76±0,2*	0,77±0,17	0,79±0,17
Отношение Sэ/SДЗН	0,45±0,11*	0,39±0,12*	0,39±0,13*	0,4±0,11*	0,44±0,12*	0,42±0,11	0,44±0,12
Слой нервных волокон сетчатки, мкм	76,6±5,2	76,8±5,3	77,3±5,4	76,9±5,0	76,7±5,3	76,6±5,2	76,4±5,3
Среднее отклонение снижения светочувствительности, дБ	–5,1±0,4*	–4,6±0,5*	–4,1±0,5*	–4,6±0,5*	–4,7±0,5*	–5,0±0,5	–5,2±0,53*
Паттерн стандартного отклонения, дБ	4,4±0,45 *	3,3±0,43*	3,9±0,47*	4,1±0,49*	4,2±0,51*	4,4±0,52	4,5±0,5*
Тонометрическое внутриглазное давление, мм рт. cт.	23,2±3,1*	19,3±2,8*	19,5±2,2*	21,6±1,6*	22,1±1,9*	22,6±1,9	22,9±1,8*
Р0, мм рт. cт.	18,1±2,9*	14,3±2,2*	14,8±1,8*	16,4±2,1*	16,9±2,4*	17,1±2,3	17,7±2,4*
Коэффициент (С), мм3/(мм рт. ст. · мин)	0,13±0,02*	0,17±0,02*	0,17±0,03*	0,16±0,03*	0,16±0,03*	0,15±0,03	0,14±0,03*
F, мм3/мин	0,9±0,16	0,82±0,14	0,8±0,13	0,83±0,12	0,97±0,12	0,92±0,18	0,83±0,19
Коэффициент Беккера (Р0/С)	133±28,9*	88,7±29,2*	87,3±28,5*	101,8±32*	112,4±34,1*	114,2±31,3	123±33,5
Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2	2240±298*	2186±302	2164±263	2172±174	2160±179*	2146±177	2153±171

^*Различие между средними значениями до и после СЛТ статистически достоверно (p < 0,05)^.

Примечание. СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика, ФЭК — факоэмульсификация.

 

Клинико-функциональные показатели контрольной группы за весь период наблюдения представлены в табл. 1. В контрольной группе (76 пациентов, 76 глаз) гипотензивный эффект от СЛТ составил 21 %, а снижение истинного внутриглазного давления от исходных значений составило 35,9 % (p < 0,05). Значение коэффициента С увеличилось на 30,7 % (p < 0,05).

Клинико-функциональные показатели основной группы за весь период наблюдения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Средние значения клинико-функциональных показателей пациентов в основной группе до и после комбинированного лечения, 111 глаз, М±σ

Table 2. Average values of clinical and functional parameters of the main group before and after combined treatment, 111 eyes, М±σ

Показатели	До СЛТ, на гипотензивной терапии	Через 1 мес. после СЛТ	После ФЛАФЭК и ТК с имплантацией ИОЛ
			через 1 мес.	через 6 мес.	через 12 мес.	через 18 мес.	через 24 мес.
Острота зрения	0,3±0,1*	0,32±0,11	0,67±0,2*	0,7±0,11*	0,72±0,12*	0,73±0,11	0,7±0,11
Площадь зрительного нерва, SДЗН, мм2	1,88±0,24	1,86±0,26	1,84±0,23	1,85±0,22	1,86±0,24	1,85±0,24	1,86±0,24
Площадь экскавации зрительного нерва, Sэ, мм2	0,87±0,2*	0,75±0,18*	0,73±0,17*	0,74±0,16*	0,74±0,18*	0,73±0,17	0,73±0,17
Отношение Sэ/SДЗН	0,46±0,1*	0,4±0,11*	0,38±0,09*	0,39±0,12*	0,4±0,11*	0,39±0,12	0,39±0,11
Слой нервных волокон сетчатки, мкм	77,9±4,9	78,2±5,1	78,3±5,2	78,2±5,0	78,2±5,1	78,3±5,0	78,1±5,2
Среднее отклонение снижения светочувствительности, дБ	–5,3±0,4*	–4,7±0,4*	–4,8±0,42*	–4,7±0,41*	–4,9±0,43*	–4,8±0,42	–5,1±0,44
Паттерн стандартного отклонения, дБ	4,6±0,4*	3,5±0,5*	3,3±0,52	3,4±0,5	3,5±0,51	3,4±0,52	3,6±0,5
Тонометрическое внутриглазное давление, мм рт. cт.	23,5±1,9*	19,0±1,8*	18,2±1,8*	18,9±1,6*	19,8±1,9*	19,9±1,8	20,3±1,7
Р0, мм рт. cт.	18,3±1,5*	14,4±1,8*	13,3±2,3*	14,6±2,1*	14,9±2,17*	15,1±2,2	15,3±2,1
Коэффициент (С), мм3/(мм рт. ст. · мин)	0,12±0,03*	0,16±0,03*	0,2±0,04*	0,19±0,04*	0,19±0,04*	0,19±0,04	0,18±0,05
F, мм3/мин	0,97±0,24*	0,7±0,22*	0,8±0,22*	0,75±0,2*	0,77±0,2*	0,76±0,2	0,8±0,23
Коэффициент Беккера (Р0/С)	146±26,8*	88,2±24*	73,2±25*	76,4±22*	77,4±24*	78,2±22,5	82,4±24,1
Плотность эндотелиальных клеток, кл/мм2	2178±284	2160±288	2014±263	2012±174	2010±179	2011±178	2013±175

^*Различие между средними значениями до и после СЛТ статистически достоверно (p < 0,05).

Примечание: СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика, ФЛАФЭК — фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация, ТК — трабекулоклининг, ИОЛ — интраокулярная линза.

 

В основной группе (111 пациентов, 111 глаз) истинное внутриглазное давление снизилось на 21,3 % от предоперационных значений Р₀ и на 39 % от исходных значений офтальмотонуса (p < 0,05). При этом отмечалось достоверное улучшение показателя коэффициента лёгкости оттока внутриглазной жидкости на 33,3 % — с 0,12 до 0,16 мм³/(мм рт.ст. · мин) (p < 0,05).

 

Таблица 3. Интраоперационные показатели на этапе факоэмульсификации с акустической плотностью ниже 34 дБ в группах, М±σ

Table 3. Intraoperative indices at the FEC stage with acoustic density below 34 dB in groups, М±σ

Параметры	Основная группа (СЛТ+ФЛАФЭК+ТК)	Контрольная группа (СЛТ+ФЭК)	Коэффициент Стьюдента (t)	р
Время ультразвука, с	20,46±6,6	54±6,7	34,6	<0,001
Общая эквивалентная мощность, %	9,9±1,2	19,7±3,15	26,0	<0,001
Количество раствора, мл	33,5±4,1	78,5±10,9	34,4	<0,001

Примечание. СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика, ФЛАФЭК — фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация, ТК — трабекулоклининг.

 

Таблица 4. Интраоперационные показатели на этапе факоэмульсификации с акустической плотностью свыше 34 дБ в группах, М±σ

Table 4. Intraoperative indicators at the FEC stage with an acoustic density of over 34 dB in groups, М±σ

Параметры	Основная группа (СЛТ+ФЛАФЭК+ТК)	Контрольная группа (СЛТ+ФЭК)	Коэффициент Стьюдента (t)	р
Время ультразвука, с	66,2±8,1	92,7±3,4	31	<0,001
Общая эквивалентная мощность, %	20,6±3,2	23,7±2,4	10,2	<0,001
Количество раствора, мл	52,0±12,5	89,7±9,3	23,7	<0,001

 

Наименьшее время работы ультразвука при хирургии катаракты отмечалось у пациентов основной группы (табл. 3, 4), как при низкой (акустическая плотность ниже 34 дБ), так и при высокой плотности катаракт (свыше 34 дБ), что было связано с дополнительной фемтолазерной ассистенцией в основной группе (р < 0,001).

Показатель общей эквивалентной мощности ультразвука также был достоверно ниже в основной группе (р < 0,001). Количество сбалансированного солевого раствора, затраченного при проведении ФЭК в основной группе, было также достоверно меньше, чем в контрольной группе (р < 0,001).

При этом метод динамического трабекулоклининга не предполагает длительного дополнительного использования жидкости. Аспирация дебриса проводилась в то же время, что и стандартная аспирация-ирригация, различия во времени незначительны.

Энергетические показатели на этапах хирургии катаракты влияли на частоту послеоперационных воспалительных реакций.

Соотношение роговичных реакций у пациентов основной и контрольной групп составило 17 и 24 % соответственно.

В группе ФЛАФЭК процент осложнений ниже, чем в контрольной группе. Это особенно заметно в случаях катаракт высокой плотности (свыше 34 Дб): отмечено достоверно меньшее (р < 0,001) количество послеоперационных реакций в основной группе (0,23±0,09) при сравнении с контрольной (0,66±0,14 баллов).

Сравнение пигментации трабекулы до и после селективной лазерной трабекулопластики показало достоверное уменьшение пигментации по данным колориметрического анализа у пациентов контрольной и основной групп (табл. 5, 6).

 

Таблица 5. Средние значения показателей колориметрического анализа пигментации трабекулярной сети у пациентов контрольной группы, М±σ

Table 5. Average values of indicators of colorimetric analysis of pigmentation of the trabecular meshwork before and after SLT in patients of the control group, М±σ

Название группы	Показатели колориметрического анализа
	R (красный)	G (зеленый)	B (голубой)
До селективной лазерной трабекулопластики	179,7±61,7	138,6±73,9	100,2±53,9
После селективной лазерной трабекулопластика	206,9±69,6	166,1±66,1	119,5±55,6
Коэффициент Стьюдента (t)	2,4	2,38	2,2
p	<0,05	<0,05	<0,05

 

Таблица 6. Средние значения показателей колориметрического анализа пигментации трабекулярной сети у пациентов основной группы, М±σ

Table 6. Mean values of indicators of colorimetric analysis of pigmentation of the trabecular meshwork before and after SLT in patients of the main group, М±σ

Название группы	Показатели колориметрического анализа
	R (красный)	G (зеленый)	B (голубой)
До селективной лазерной трабекулопластики	178,9±88,2	140,7±83	102,8±60,9
После селективной лазерной трабекулопластики	208±82,9	162,4±76,6	121,2±59,8
Коэффициент Стьюдента (t)	2,5	2,0	2,3
p	<0,05	<0,05	<0,05

Следует отметить, что после трабекулоклининга отмечалось достоверное уменьшение пигментации трабекулы. Таким образом, после комплексного лечения (СЛТ и трабекулоклининг) у пациентов основной группы трабекулярная сеть была достоверно светлее в отличие от пациентов контрольной группы (p < 0,05) (табл. 7).

 

Таблица 7. Средние значения показателей колориметрического анализа пигментации трабекулярной сети после трабекулоклининга у пациентов основной группы, М±σ

Table 7. Mean values of indicators of colorimetric analysis of pigmentation of the trabecular meshwork after trabeculocleaning in patients of the main group, М±σ

Название группы	Показатели колориметрического анализа
	R (красный)	G (зеленый)	B (голубой)
До трабекулоклининга	199±7,9	152,8±7,1	115,8±7,7
После трабекулоклининга	222,9±7,8	181,9±8,6	140,2±8,1
Коэффициент Стьюдента (t)	2,1	2,6	2,18
p	<0,05	<0,05	<0,05

 

Поэтому через 2 года наиболее выраженный гипотензивный эффект и наилучшее значение показателя лёгкости оттока водянистой влаги были отмечены в основной группе (табл. 8).

 

Таблица 8. Тонографические показатели до и через 2 года после лечения, М±σ

Table 8. Tonographic parameters before and 2 years after treatment, М±σ

Группы	Внутриглазное давление (P0)			Коэффициент (С)
	до лечения	после лечения	Δ, %	до лечения	после лечения	Δ, %
Основная группа (СЛТ + ФЛАФЭК + ТК)	23,6±3,2	15,3±2,1	35,2	0,12±0,03	0,18±0,05	50
Контрольная группа (СЛТ + ФЭК)	22,3±3,6	17,6±2,4	21,8	0,13±0,02	0,14±0,03	7,7

Примечание. СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика, ФЛАФЭК — фемтолазер-ассистированная факоэмульсификация, ТК — трабекулоклининг.

 

Наилучшие результаты через 2 года наблюдений отмечены в основной группе: Р₀ снизилось на 35,2 % (t=23,0; р < 0,001) от исходного значения (с 23,6±3,2 до 15,3±2,1 мм рт. ст.), коэффициент лёгкости оттока водянистой влаги улучшился на 50 % (с 0,12±0,03 до 0,18±0,05 мм³/(мм рт. ст. · мин) (t=14,3; p < 0,001).

Через 2 года наблюдения в основной группе cреднее значение давления P₀ (15,3±2,1 мм рт. ст.) было ниже толерантного (16,6±1,5 мм рт. ст.), а среднее значение индекса интолерантности (I_int) было достоверно (t=6,8; p < 0,001) меньше (–1,2±0,8 мм рт. ст.), чем у пациентов контрольной группы (0,2±1,1 мм рт. ст.).

Поэтому отмена гипотензивных препаратов стала возможной в основной группе у 30 пациентов (30 глаз, 27 %), а в контрольной — только в 5,3 % случаев (4 глаза). Среднее количество инстилляций в основной группе через 2 года было достоверно ниже (1,96±1,1 капли в сутки), чем в контрольной группе (2,7±1,19 капли в сутки) (p < 0,05).

При анализе показателей статической автоматизированной периметрии (MD, PSD) и ОКТ ДЗН (S экскавации, толщина слоя нервных волокон сетчатки) через 2 года в основной группе достоверных изменений от исходных значений не выявлено (p > 0,05) — отмечалась достоверно выше (p < 0,05) стабилизация зрительных функций (в 97,3 % случаях) в отличие от контрольной группы (в 81,6 % случаях).

 

Рис. 2. Фрагмент гониоскопической картины у пациента К., 65 лет, в условиях интраоперационного окрашивания: а — до трабекулоклинига (стрелка указывает на окрашенный псевдоэксфолиативный материал на трабекуле); b — после трабекулоклининга (стрелка указывает на состояние трабекулы)

Fig. 2. Fragment of a gonioscopic image in patient K., 65 years old, under conditions of intraoperative staining: a – before trabeculocleaning (the arrow points at stained pseudoexfoliative material on the trabeculum); b – after trabeculocleaning (the arrow points at the state of the tradculum)

 

С целью оценки безопасности процедур на всех этапах лечения проводили мониторинг плотности эндотелиальных клеток. Было зафиксировано достоверное снижение в основной группе на 7,7 %, в контрольной группе на 8,6 % (р > 0,05).

Таким образом, исследование показало эффективность и безопасность разработанной технологии комплексного энергетического хирургического лечения начальной стадии ПОУГ и катаракты на фоне ПЭС на основе применения модифицированных лазерной, гидродинамической и ультразвуковой методик: применение СЛТ, ФЛАФЭК с имплантацией ИОЛ и гидродинамического трабекулоклининга, которая позволяет достигнуть гипотензивного эффекта в 35,2 % (t=23,0; р < 0,001) от исходных значений истинного внутриглазного давления, индивидуального уровня внутриглазного давления без применения гипотензивных лекарственных препаратов в 27 % случаях, стабилизации зрительных функций и морфометрических показателей диска зрительного нерва в течение 2 лет наблюдения в 97,3 % случаев в отличие от методики СЛТ с последующей ФЭК (21,2, 5,3 и 81,6 % соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты, включающий гидродинамический трабекулоклининг, применяемый в рамках комплексной технологии лечения пациентов с катарактой, ассоциированной с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы и псевдоэксфолиативным синдромом позволяет минимизировать травматичность вмешательства, снизить внутриглазное давление до индивидуального уровня, стабилизировать зрительные функции в 97,3 % случаев.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Б.Г. Джаши — сбор и обработка материала, статистическая обработка, подготовка иллюстраций, концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание текста статьи; С.В. Балалин — статистическая обработка, редактирование теста статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Бента Гайозовна Джаши

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Email: benta1@eandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5763-888X
SPIN-код: 9487-2798

врач-офтальмолог

Россия, 400138, Волгоград, ул. им. Землячки, 80

Сергей Викторович Балалин

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: s.v.balalin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5250-3692
SPIN-код: 5561-2173
Scopus Author ID: 6504016538
ResearcherId: AAL-3746-2021

Доктор медицинских наук, заведующий научным отделом Волгоградского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова" Минздрава России 

Россия, 400138, Волгоград, ул. им. Землячки, 80

Список литературы

Дополнительные файлы