Исследование «качества жизни» в офтальмологической практике

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Гуманистической целью врачебной деятельности в любой области является не столько продление и поддержание жизни, сколько обеспечение пациенту (по возможности) более счастливой и продуктивной повседневной профессиональной и бытовой жизнедеятельности. В соответствии с принципами доказательной медицины основными критериями оценки эффективности лечения должны быть клинически значимые результаты и исходы лечения. В то же время исследование качества жизни (КЖ) отражает степень социальной адаптации пациентов как конечной цели лечебного реабилитационного процесса. Согласно общепринятому мнению положительные изменения в терапии или в медико-биологических параметрах свидетельствуют об улучшении КЖ больного. Несмотря на то что во многих случаях это утверждение справедливо, в ряде клинических ситуаций при оценке КЖ больного результаты оказываются неожиданными, что определяет необходимость подтверждения данного положения специальными исследованиями [1]. В настоящее время в клинической практике результаты субъективной оценки КЖ, сообщаемые пациентами, вызывают всё больший интерес, и активно используются для фиксирования влияния вмешательства или потери функции. При этом использование для оценки КЖ психометрических характеристик, таких как надежность, достоверность и отзывчивость, имеют большое значение для обеспечения валидности собранных данных [2]. Важно отметить наличие как в Российской Федерации, так и за рубежом активно функционирующих организаций, обеспечивающих разработку, апробацию и внедрение опросников КЖ в различных областях медицинской практики [3–5].

Современный этап развития офтальмологии характеризуется существенным расширением арсенала диагностических методов исследования функционального состояния зрительного анализатора. Внедрение в офтальмологическую практику инструментальных методов оценки состояния переднего и заднего отрезков глаза, глазного кровотока, морфофункциональных особенностей отдельных структур глаза позволило принципиально повысить клиническую эффективность диагностического процесса как с позиций первичного выявления патологических изменений, так и в рамках диспансерного наблюдения и (или) оценки результатов лечебных мероприятий. В то же время существенное повышение объективизации диагностики закономерно снизило значимость оценки субъективного статуса пациента. Между тем представляется достаточно очевидным, что ведущим для пациента зачастую представляется не столько наличие конкретных нарушений зрительной системы, сколько изменение зрительного восприятия, пространственной визуальной ориентировки и, в конечном счете, КЖ [6–8].

Цель настоящей работы — проведение литературного обзора по апробированным методам оценки КЖ в офтальмологической практике.

Анализ «общих» и «специальных» опросников оценки качества жизни пациента в офтальмологической практике

Проведённый анализ указывает на достаточно большой объём опросников, оценивающих КЖ пациента при различных заболеваниях органа зрения. Следует отметить, что опросники отображают либо общие аспекты профессиональной и бытовой жизнедеятельности пациента («общие» опросники), либо основаны на оценке жалоб, предъявляемых пациентом при конкретном заболевании (или однотипной группе заболеваний) органа зрения («специальные» опросники). Основной задачей настоящего обзора стало не столько описание вопросов и расшифровка результатов опросников, сколько оценка клинической эффективности их применения в офтальмологической практике.

Наиболее актуальным общим офтальмологическим опросником является NEI-VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire — «Анкета зрительных функций»), разработанный в середине 90-х годов прошлого века учеными Национального института глаза (National Eye Institute, США). При этом существуют различные варианты данного опросника, различающиеся общим количеством вопросов (25, 39 или 51). Практическое применение данного опросника осуществлялось у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией [9–13], витреоретинальной патологией [14–17], близорукостью [18], катарактой [19–21], глаукомой [22–24], кератоконусом [25], синдромом сухого глаза [26] и рядом других заболеваний органа зрения.

Важно подчеркнуть практические результаты применения опросника NEI-VFQ. К примеру, сравнительная оценка пациентов с эмметропией, миопией и стабильной стадиями кератоконуса не выявили значимых различий по показателю КЖ, особенно по социологическим подшкалам («социальное функционирование», «ролевые трудности»). В то же время у пациентов с прогрессирующим кератоконусом (в том числе после проведения процедуры кросслинкинга роговицы) КЖ существенно снижалось. Авторы заключают, что вследствие высокого уровня КЖ у пациентов с ранней стадией кератоконуса и выраженного снижения после прогрессирования без проведения кросслинкинга, необходимо пересмотреть текущие стратегии выполнения данной процедуры только после диагностики прогрессирования [27].

Проведённая в работе [28] сравнительная оценка и анализ показателей КЖ и состояния зрения в группах пациентов с разными типами механической травмы глаза определила целесообразность выяснения субъективной оценки пациентом своего состояния уже на этапе госпитализации для возможности в дальнейшем отследить динамику в показателях КЖ, своевременно реагируя на них, внося изменения в тактику лечения в посттравматическом периоде. Авторы заключают, что болевой синдром и психологический стресс у пациентов после травмы требуют повышенного внимания от специалистов для определения стратегии восстановления. Индивидуальный подход обеспечивает грамотное применение опросников, как инструментов оценки КЖ.

Следует также отметить, что опросник NEI-VFQ применяется и в целях научных исследований. В этой связи представляют несомненный практический интерес данные работы [29], выполненной с целью сравнительной оценки показателей КЖ и оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) у здоровых добровольцев. Ответы на каждый вопрос по опроснику был продифференцирован от низкого (без ограничений) до высокого (очень серьёзное ограничение). Результаты показали, что в то время как средний ответ был «без ограничений» на большинство (22 из 25) вопросов анкеты, ответы были немного выше на два вопроса, касающихся дискомфорта в глазах, и один вопрос, связанный с вождением в ночное время. Уровни ОПМП были значительно выше у лиц, которые не сообщали о дискомфорте в глазах или вокруг глаз, чем у тех, кто сообщил о лёгком дискомфорте. Наблюдалась также тенденция к более высоким уровням ОПМП у лиц, которые сообщили, что боль в глазах или вокруг них никогда не ограничивала их активность, а также у лиц, не сообщавших о проблемах с вождением в ночное время. Авторы заключают, что более высокий уровень ОПМП уменьшает у пациентов как эффекты «вуалирования», так и дискомфортные блики.

Наряду с опросником NEI-VFQ, в офтальмологической практике применяется «общий» опросник VF-14 (Visual Function) [30, 31]. Практическое применение данного опросника позволило разработать алгоритм выбора метода хирургического лечения пациентов с катарактой и астероидным гиалозом с учётом состояния задней гиалоидной мембраны [32].

Значительно больше разработано и апробировано в клинической практике «специальных» опросников, направленных на оценку КЖ при катаракте [33–37], глаукоме [38–41], после эксимер-лазерной хирургии [42–44]. Наряду с этим в литературе присутствуют разработки опросников для пациентов с витреоретинальной патологией [45], аллергическим конъюнктивитом [46, 47], компьютерным зрительным синдромом [48–50], косоглазием [51], амблиопией [52, 53], синдромом сухого глаза [54–57], диабетической ретинопатией [58], возрастной макулодистрофией [59], эндокринной офтальмопатией [60] и рядом других заболеваний органа зрения. Подробное описание каждого опросника не входило в целевые установки настоящей статьи и представлено в указанных выше литературных источниках.

Общая оценка исследования качества жизни пациента в офтальмологической практике

Оценивая в целом состояние проблемы исследования КЖ в офтальмологической практике следует выделить, на наш взгляд, следующие три принципиальных положения. Первое связано с наличием достаточно большого объёма данных, указывающих на наличие статистически значимых корреляционных связей между КЖ и объективными показателями зрительной системы. При этом важно подчеркнуть, что данное положение выявляется как на этапе первичного обследования пациента, так и в процессе проведения лечебно-восстановительных мероприятий. В этой связи следует особо отметить работу [19], целью которой стала оценка КЖ (по опроснику NEI-VFQ-25) взрослых пациентов с первичной врождённой глаукомой в анамнезе. Полученные авторами результаты свидетельствуют, что самый низкий балл принадлежал шкале «психическое здоровье», самый высокий балл — шкале «цветовое зрение». При этом установлено значительное влияние дефектов поля зрения на многие подшкалы, включая «общее состояние здоровья» и «общее зрение». Средний дефект поля зрения был статистически значимо связан с низкими показателями по шкалам «социальное функционирование» и «периферическое зрение», что в целом позволило авторам сформулировать заключение о наличии взаимосвязи дефектов поля зрения со многими баллами по подшкалам в применяемой анкете по оценке КЖ.

В этом направлении (с учетом общей эпидемиологической обстановки) интересно отметить работу [61], в которой было оценено влияние карантина во время пандемии COVID-19 на КЖ пациентов с аллергическим конъюнктивитом (по специальному опроснику пациента с аллергией на глаза, EAPIQ). Результаты работы показали, что симптомы глазной аллергии влияют на многие функциональные и эмоциональные аспекты повседневной деятельности пациента. Авторы установили, что степень тяжести влияния аллергического конъюнктивита на КЖ пациента было умеренным, что позволяет предположить низкую значимость влияния фактора карантина при пандемии COVID-19 на клинические и субъективные проявления аллергического процесса.

Наряду с этим в работе [62] определена взаимосвязь ряда показателей зрения (острота зрения, контрастная чувствительность, поле зрение) со шкалами «социальное функционирование», «психическое здоровье» и «ролевые трудности» (NEI-VFQ-25) пациентов с глаукомой. В исследовании [11] определена чёткая взаимосвязь между морфологическими особенностями отслойки сетчатки (неполная перифовеальная отслойка, неполная парафовеальная отслойка, неполная фовеальная отслойка, полная фовеальная отслойка, полная парафовеальная отслойка, полная перифовеальная отслойка) и КЖ (по опроснику NEI-VFQ-25). Применение специального опросника (GQL-15) у пациентов с глаукомой позволило (на основании корреляционных связей с показателями поля зрения и контрастной чувствительности) обосновать оптимальную тактику ежедневного приёма глазных лекарственных препаратов [63].

Второе положение отображает взаимосвязь исследования КЖ пациента с позиций клинико-экономического анализа в офтальмологии [64]. В настоящее время оценка взаимосвязи КЖ и медико-экономических показателей достаточно широко применяется в процессе лечения пациентов с заболеваниями, требующими постоянного применения лекарственных препаратов (глаукома, возрастная макулодистрофия, офтальмоонкология и ряд других) [65–67]. При этом, в частности, показано, что у пациентов с возрастной макулодистрофией, получавших лечение ингибиторами сосудистого эндотелиального фактора роста (анти-VEGF) наиболее низкий уровень КЖ (по специальному социально-экономическому опроснику HRQoL) отмечался перед началом лечения, наиболее высокий — через 6 мес. после начала лечения (при общей длительности наблюдения 12 мес.). При этом в наибольшей степени с КЖ были связаны как офтальмологические (максимально корригируемая острота зрения вдаль), так и социально-психологические (уровень дохода, депрессия, социальная поддержка) показатели [68].

В этом направлении следует особо отметить работу [22], в которой была выполнена комплексная оценка стоимости (анкета EQ5D) и КЖ (опросник NEI-VFQ-25) у пациентов городского и сельского населения с глаукомой. Полученные автором данные свидетельствуют, что несоблюдение режима лечения представляется серьезной проблемой, особенно в сельской местности, где более 50 % пациентов могут не вернуться для проверки. Хотя в подавляющем большинстве случаев медикаментозная терапия является лечением первой линии, затраты на её поддержание составляют до 25 % дохода пациента. Наличие глаукомы существенно снижает показатели обоих исследуемых опросников. По мнению авторов, полученные результаты имеют большое значение для специалистов по планированию здравоохранения, стремящихся определить экономически эффективные и приемлемые методы как выявления, так и лечения при глаукоме, как одной из ведущих причин слабовидения и слепоты.

Третье положение определяет взаимосвязь апробированных опросников, а также принципы разработки перспективных опросников. Анализ литературных данных указывает на достаточно хорошую сопоставимость результатов, полученных при оценке различных опросников КЖ у пациента с заболеваниями органа зрения, в том числе при адаптации апробированного опросника к конкретному государственному языку [69–71]. При разработке перспективных опросников следует учитывать, что данный процесс основывается на нескольких этапах, имеющих конечную цель в максимально точном и полном описании именно того состояния, которое станет предметом оценки, с последующим статистическим подтверждением достоверности, надёжности и чувствительности созданного инструмента, а также критериев содержательной и конструктивной валидности [72–74].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследований КЖ в офтальмологии обусловлена реализацией новых гуманистических подходов к медицинской практике. При этом проведённые исследования указывают на достаточно высокую эффективность включения оценки КЖ пациента в комплекс стандартных клинико-функциональных методов обследования органа зрения пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). И.Г. Овечкин — разработка концепции и дизайна исследования, финальная подготовка проекта статьи к публикации; Е.И. Ковригина — сбор данных, написание статьи; М.Е. Коновалов — разработка концепции и дизайна исследования, финальная подготовка проекта статьи к публикации; В. Кумар — разработка концепции и дизайна исследования, сбор данных.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Об авторах

Игорь Геннадьевич Овечкин

Академия постдипломного образования Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctoro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3996-1012
SPIN-код: 8074-1879

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91

Екатерина Игоревна Ковригина

Офтальмологический центр Карелии

Email: Dr.Kovrigina@eyes.mt

врач-офтальмолог

Россия, Петрозаводск

Михаил Егорович Коновалов

Академия постдипломного образования Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: zenina@konovalov-eye-center.ru
ORCID iD: 0000-0002-3954-6233
SPIN-код: 2302-3493

доктор медицинских наук

Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91

Винод Кумар

Российский университет дружбы народов

Email: Kumarvinod1955@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5489-4607
SPIN-код: 9287-6007

доктор медицинских наук

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы